Los síntomas laringofaríngeos (SLF) son comunes en anestesia. La incidencia de morbilidad laringofaríngea varía en la literatura.
ObjetivosDeterminar la incidencia de SLF al usar máscara laríngea y tubo endotraqueal en la primera y a las 24h posoperatorias y estimar la asociación de factores de riesgo.
MétodosEstudio de cohorte cerrada que incluyó 451 pacientes. Se indagó la presencia de odinofagia, disfonía y disfagia. Se utilizaron modelos marginales para estimar asociación con variables en estudio.
ResultadosLa incidencia de SLF durante la primera y 24h posoperatorias fue del 26 y del 13%, respectivamente. A las 24h, la incidencia disminuyó significativamente.
ConclusionesLa incidencia en un centro hospitalario colombiano de SLF en cirugía ambulatoria es importante. Existen diferencias en la reducción con el tubo endotraqueal y la máscara laríngea en el tiempo.
To determine cumulative incidence of sore throat complaints (STCs) which occur with the insertion of the laryngeal mask (LM) and endotracheal tube (ETT) during the first hour and 24 hours after elective surgery. In addition, to establish risk factors associated with its occurrence.
MethodsIn a cohort study, a total of 451 patients scheduled for elective non-cardiac surgery were included consecutively for 6 months (ASA I-II-III, >18 years old) who underwent LM or ETT airway management for general anesthesia. Through a questionnaire with indirect and direct questions the presence of sore throat, hoarseness, dysphagia and the composite endpoint STCs were assessed one and 24 hours after surgery. Marginal models were used to identify risk factors.
ResultsWe found an incidence of STCs of 26.8% and 13.5% at first and 24 postoperative hours respectively. At first hour, they were classified as sore throat (23.9%), hoarseness (6.7%) and dysphagia (6.4%). Each compound was not mutually exclusive. At 24 hours of follow up, incidence of STCs and its compounds decreases significantly but differently to ETT and LM. STCs were associated with female gender (OR=1.53 95%CI 1.00-2.37, p=0.05), ETT intubation (OR=4.20 95%CI 2.19-8.04, p<0.01) and bloodstain on airway device at extubation (OR=2.00 95%CI 1.18-3.36, p<0.01).
ConclusionsThe incidence of STCs remains important. There are differences in the pattern of reduction between ETT and LM over time and this study confirms risk factors for postoperative STCs like use of ETT, presence of blood during the airway device extraction and female gender.
Los síntomas laringofaríngeos (SLF) posoperatorios, como odinofagia, disfonía y disfagia, son comunes en la práctica anestésica. Aunque estos síntomas son considerados por muchos autores y profesionales como complicaciones menores, afectan la recuperación y se asocian con insatisfacción en el paciente1,2.
La incidencia de SLF se ha reportado entre un 5 y 70% y es más alta con el uso de tubo endotraqueal (TET) que con máscara laríngea (ML)1. Los datos relacionados con la incidencia de morbilidad laringofaríngea varían ampliamente en la literatura, y en su análisis e interpretación se deben considerar los métodos de encuesta y las definiciones utilizadas de estos síntomas3,4.
Varios autores reportan como factores de riesgo para la aparición posoperatoria de SLF: tipo de dispositivo de vía aérea (VA) utilizado, género femenino, personas jóvenes, tamaño y forma del TET, uso de lubricantes, presión en neumotaponador, relajación con succinilcolina, larga duración de la intubación endotraqueal, historia de fumar o enfermedad pulmonar preexistente, presencia de sangre en el dispositivo de VA utilizado, tener dentadura natural y algunos tipos de procedimientos quirúrgicos1,3,5,6. Dichos factores y su asociación con la ocurrencia de SLF no han sido estudiados en población colombiana.
El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de SLF asociados con la inserción de ML y de TET durante la primera y a las 24h posoperatorias en cirugía electiva. Adicionalmente, estimar el grado de asociación de factores de riesgo conocidos con la ocurrencia de SLF.
MétodosLuego de la aprobación por el comité de ética de la Universidad de Caldas y el Hospital Departamental Santa Sofía de Manizales (Colombia), se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes que ingresaban a este estudio observacional, prospectivo, de cohorte cerrada.
Se incluyeron pacientes de forma consecutiva durante 6meses (mayo a octubre de 2010), como parte de nuestra práctica clínica diaria. Los pacientes incluidos eran mayores de 18años, con clasificación ASAI, II o III y estaban programados para cirugía electiva bajo anestesia general con TET o ML.
Fueron excluidos pacientes ingresados por cirugía de urgencia, cirugía de cabeza o cuello, uso de sonda oro o nasogástrica previa o durante el procedimiento, requerimiento de intubación prolongada (> 24h) y compromiso de funciones mentales que limitaran la valoración de los resultados.
Todos los pacientes recibieron anestesia general de acuerdo a criterios del anestesiólogo tratante. Se utilizaron anestésicos inhalados (sevofluorano, isoflurano), inductores intravenosos (propofol, pentotal, etomidato y ketamina), opiáceos (remifentanilo, fentanilo), benzodiacepinas (midazolam) y relajantes neuromusculares (succinilcolina, rocuronio, vecuronio y cisatracurio).
El dispositivo de VA utilizado y su tamaño fue definido según el procedimiento quirúrgico, la condición del paciente y las características antropométricas. Las personas responsables del manejo de la VA fueron: el anestesiólogo encargado, el residente de anestesia, estudiantes de medicina que rotaran por anestesia o médicos generales del servicio de cirugía. Todas las personas en formación siempre estuvieron bajo la supervisión del especialista en anestesiología.
El método para valorar la presión del neumotaponador y el uso de anestésico local (lidocaína en gel) fue determinado por el anestesiólogo encargado antes del iniciar la inducción. Tras la inducción, el paciente se colocaba en posición supina, prono o decúbito lateral de acuerdo a la necesidad del procedimiento. La técnica de extubación (profundo o despierto) y la necesidad de aspiración al finalizar el procedimiento las determinaba el especialista en anestesia. Cuando se realizó aspiración de la VA se hizo con una sonda nelaton a presión negativa de 40cmH2O. El tiempo de duración se estableció desde el comienzo de la anestesia hasta la extracción del dispositivo de VA.
Todos los pacientes fueron seguidos durante 24h posoperatorias. En la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA) los pacientes fueron entrevistados por el anestesiólogo encargado de la unidad, el residente de anestesia o una enfermera capacitada por los investigadores del estudio. Todos los entrevistadores de la UCPA desconocían el manejo anestésico que habían recibido los pacientes. Las entrevistas se realizaron en 2 ocasiones. La primera, una hora después de haber ingresado a la UCPA; la segunda fue llevada a cabo únicamente por la enfermera capacitada a las 24h posoperatorias, directamente si el paciente estaba hospitalizado, o telefónicamente si era ambulatorio.
Se diseñó un cuestionario para valorar la presencia de SLF. Las preguntas fueron diseñadas teniendo en cuenta estudios previos reportados en la literatura1,3,7. También tomamos en consideración la opinión de anestesiólogos en la validez de las preguntas del instrumento que definían la presencia o ausencia de SLF. La odinofagia fue definida como dolor en la garganta asociado o no con la deglución; la disfonía, como el cambio en las características de la voz o presencia de dolor al hablar, y la disfagia, como la dificultad para deglutir3.
Las 2 primeras preguntas del cuestionario indagaban en forma indirecta la presencia de SLF: «¿Cómo se ha sentido luego de la operación?», y luego: «¿Ha tenido otra molestia en un lugar de su cuerpo diferente al de la operación?». La tercera pregunta fue enfocada en forma directa: «¿Ha tenido dolor en la garganta, molestias al deglutir, o problemas para hablar o deglutir?». Una respuesta afirmativa a cualquiera de los últimos 3 ítems clasificó al paciente con la presencia de SLF.
Análisis estadísticoLas variables continuas fueron presentadas como medias y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (25-75%) cuando presentaban asimetría.
El desenlace primario en estudio fue la incidencia acumulada de SLF. Se calculó como el número de pacientes con cualquiera de los 3 componentes (odinofagia, disfonía y disfagia) dividido por el número total de pacientes en riesgo. Esta se cuantificó a la primera y a las 24h posoperatorias. Cada componente del desenlace no excluyó los demás, y los resultados se presentan adicionalmente de forma individual. Para contrastar el cambio en la incidencia de SLF entre la primera y a las 24h se utilizó el test de McNemar.
Para el análisis multivariante, se construyó un modelo marginal de estimación de ecuaciones generalizadas (GEE) para explorar la asociación entre covariables estudiadas y la incidencia de SLF en la primera y a las 24h posoperatorias teniendo en cuenta su naturaleza longitudinal repetida8. No se presentaron valores perdidos durante la evaluación de las 2 mediciones repetidas en el tiempo. Las variables a incluir en el modelo fueron seleccionadas sobre la base de un marco conceptual y clínico.
El modelamiento estadístico incluyó como covariables: edad, sexo, tabaquismo, estado físico ASA, tipo de procedimiento, posición durante cirugía, dispositivo utilizado para el manejo de la VA, número de intentos al insertar el dispositivo, uso de anestésicos locales en el dispositivo, personal encargado del manejo de la VA, medición de presión del dispositivo, aspiración faríngea al final del procedimiento, estado anestésico del paciente al momento de la extracción del dispositivo, presencia de sangre en el dispositivo de VA y duración del procedimiento quirúrgico. Se construyeron variables dummies (indicadoras) para las variables categóricas con más de 2 categorías. Los errores estándares se calcularon mediante el método de estimación robusta. Los resultados se presentan en términos de odds ratio (OR), intervalos de confianza (IC95%) y valores de p.
Todos los análisis se realizaron utilizando el software SAS versión 9.2 (SAS Institute, Cary, N)9. El modelamiento estadístico se realizó mediante PROC GENMOD y se utilizó una matriz de correlación no estructurada para las medidas repetidas. Se testearon términos de interacción entre las covariables. Para todos los análisis, la significación estadística se fijó en α<0,05.
ResultadosDurante 6 meses de estudio, 451 pacientes fueron reclutados. En su mayoría fueron mujeres sanas con clasificación ASAI y con un promedio de edad de 47años. El TET fue utilizado en el 57,2% (258 pacientes) y la mayoría de procedimientos fueron realizados por anestesiólogos. Las características generales de los pacientes incluidos se presentan en la tabla 1.
Características de los pacientes con síntomas laringofaríngeos (SLF) en la primera hora posoperatoria (n= 451)
| Variables | Total451 (100) | Sin SLF330 (73,2) | SLF121 (26,8) | p |
| Géneroa | ||||
| Masculino | 188 (41,6) | 144 (43,6) | 44 (36,3) | |
| Femenino | 263 (58,3) | 186 (56,3) | 77 (63,6) | 0,165 |
| Edad (años)b | 46,8 (16,1) | 47 (16,6) | 46,3 (14,9) | 0,671 |
| Tabaquismoa | 96 (21,3) | 76 (23) | 20 (16,5) | 0,084 |
| Clasificación ASAa | ||||
| ASA I | 242 (53,7) | 187 (56,7) | 55 (45,5) | |
| ASA II | 191 (42,4) | 128 (38,8) | 63 (52,1) | 0,035 |
| ASA III | 18 (4) | 15 (4,5) | 3 (2,5) | |
| Dispositivo de vía aérea utilizadoa | ||||
| Tubo endotraqueal | 258 (57,2) | 156 (47,3) | 102 (84,3) | |
| Máscara laríngea | 193 (42,8) | 174 (52,7) | 19 (15,7) | < 0,001 |
| Uso de anestésico local en el dispositivo de vía aéreaa | 304 (67,4) | 225 (68,2) | 79 (65,3) | 0,561 |
| Intentos de ubicación del dispositivo de vía aéreac | 1 (1-1) | 1 (1-1) | 1 (1-1) | 0,945 |
| Manejo de vía aérea a cargo dea | ||||
| Anestesiólogo | 186 (41,2) | 136 (41,2) | 50 (41,3) | 0,709 |
| Residente de anestesiología | 57 (12,6) | 39 (11,8) | 18 (14,9) | |
| Médico interno | 56 (12,4) | 44 (13,3) | 12 (9,9) | |
| Estudiante de medicina | 86 (19,1) | 65 (19,7) | 21 (17,4) | |
| Médico general | 66 (14,6) | 46 (13,9) | 20 (16,5) | |
| Evaluación de presión del dispositivo de vía aéreaa | ||||
| Con manómetro | 45 (10) | 34 (10,3) | 11 (9,1) | |
| Pérdida de aire con 20cmH2O | 202 (44,8) | 142 (43) | 60 (49,6) | 0,463 |
| Ninguno | 204 (45,2) | 154 (46,7) | 50 (41,3) | |
| Posición del paciente en la cirugíaa | ||||
| Decubito supino | 406 (90) | 305 (92,4) | 101 (83,5) | |
| Decúbito prono | 25 (5,5) | 12 (3,6) | 13 (10,7) | 0,008 |
| Lateral | 20 (4,4) | 13 (3,9) | 7 (5,8) | |
| Tipo de cirugíaa | ||||
| Cirugía general | 141 (31,3) | 107 (32,4) | 34 (28,1) | 0,023 |
| Cirugía digestiva | 78 (17,3) | 57(17,3) | 21 (17,4) | |
| Cirugía otorrinolaringológica | 59 (13,1) | 34 (10,3) | 25 (20,7) | |
| Cirugía ortopédica | 54 (12) | 45 (13,6) | 9 (7,4) | |
| Cirugía genitourinaria | 44 (9,8) | 36 (10,9) | 8 (6,6) | |
| Cirugía ginecológica | 39 (8,6) | 30 (9,1) | 9 (7,4) | |
| Neurocirugía | 20 (4,4) | 11 (3,3) | 9 (7,4) | |
| Cirugía de tórax | 16 (3,5) | 10 (3) | 6 (5) | |
| Paciente completamente despierto durante la extracción del dispositivo de vía aéreaa | 345 (76,5) | 248 (75,2) | 97 (80,2) | 0,266 |
| Aspiración faríngea al final del procedimientoa | 208 (46,1) | 128 (38,8) | 80 (66,1) | < 0,001 |
| Presencia de sangre en el dispositivo de vía aérea durante la extraccióna | 54 (12) | 26 (7,9) | 28 (23,1) | < 0,001 |
| Duración del procedimiento anestésico (min)c | 75 (50-120) | 70 (50-110) | 90 (62,5-120) | < 0,001 |
La incidencia global de SLF en la primera hora posoperatoria fue del 26,8% (121 pacientes). En detalle, la odinofagia se presentó en el 23,9%, la disfonía en el 6,7% y la disfagia en el 6,4%. A las 24h de seguimiento, la incidencia global cayó a 13,5% (61 pacientes) (p<0,001) y cada componente se clasifico así: odinofagia (23,9 a 12,6%; p<0,001), disfonía (6,7 a 2,7%; p=0,002) y disfagia (6,4 a 2,4%; p=0,003). La tabla 2 y la figura 1 presentan la incidencia global estratificada por el dispositivo de VA utilizado a la primera y a las 24h posoperatorias.
Análisis de los componentes del desenlace de síntomas laringofaríngeos (SLF) y estratificado por dispositivo de vía aérea utilizado a la primera y a las 24h de seguimiento posoperatorio
| Máscara laríngea (n=193) | Tubo endotraqueal (n=258) | |||||
| Primera hora | 24h | pa | Primera hora | 24h | p | |
| SLF | 19 (9,8) | 19 (9,8) | 1,000 | 102 (39,5) | 42 (16,3) | < 0,001 |
| Odinofagia | 18 (9,3) | 19 (9,8) | 1,000 | 90 (34,9) | 38 (14,7) | < 0,001 |
| Disfonía | 4 (2,1) | 2 (1) | 0,625 | 26 (10,1) | 10 (3,9) | 0,003 |
| Disfagia | 3 (1,6) | 4 (2,1) | 1,000 | 26 (10,1) | 7 (2,7) | < 0,001 |
En la primera hora, la incidencia de SLF fue del 39,5 y del 15,7% para TET y ML, respectivamente (p<0,001).
El análisis multivariado mostró 3covariables asociadas de forma independiente con la presencia de SLF a la primera y a las 24h de seguimiento teniendo en cuenta su naturaleza longitudinal y repetida en el tiempo. Estas fueron: género femenino (OR=1,53; IC95%: 1,00-2,37; p=0,050 GEE), uso de TET (OR=4,20; IC95%: 2,19-8,04; p<0,001 GEE) y la presencia de sangre en el dispositivo de VA durante su retiro (OR=2,00; IC95%: 1,18-3,36; p=0,009 GEE) (tabla 3). No se documentó interacción entre las 3 covariables.
Asociación ajustada de covariables con la presencia de síntomas laringofaríngeos (SLF) (n=451)
| Variables | OR ajustado | IC 95% | p |
| Género femenino | 1,53 | 1,00-2,73 | 0,050 |
| Edad (años) | 0,99 | 0,97-1,00 | 0,138 |
| Tabaquismo | 0,82 | 0,49-1,36 | 0,425 |
| Clasificación ASAa | |||
| ASA II | 1,15 | 0,72-1,84 | 0,397 |
| ASA III | 0,58 | 0,17-2,01 | 0,595 |
| Uso de tubo endotraqueal | 4,20 | 2,19-8,04 | < 0,001 |
| Uso de anestésico local en el dispositivo de vía aérea | 1,28 | 0,82-2,01 | 0,262 |
| Intentos de ubicación del dispositivo de vía aérea | 0,81 | 0,50-1,30 | 0,391 |
| Manejo de vía aérea a cargo deb | |||
| Anestesiólogo | 0,60 | 0,35-1,04 | 0,072 |
| Residente de anestesiología | 0,75 | 0,35-1,62 | 0,476 |
| Médico interno | 0,58 | 0,29-1,18 | 0,139 |
| Estudiante de medicina | 0,54 | 0,28-1,04 | 0,067 |
| Evaluación de presión del dispositivo de vía aéreac | |||
| Con manómetro | 1,02 | 0,48-2,12 | 0,957 |
| Pérdida de aire con 20 cmH2O | 1,01 | 0,65-1,57 | 0,942 |
| Posición del paciente en la cirugíad | |||
| Decúbito supino | 1,29 | 0,35-4,78 | 0,697 |
| Decúbito prono | 1,63 | 0,36-7,39 | 0,524 |
| Tipo de cirugíae | |||
| Cirugía general | 1,63 | 0,72-3,68 | 0,239 |
| Cirugía digestiva | 0,90 | 0,39-2,05 | 0,808 |
| Cirugía otorrinolaringológica | 1,61 | 0,67-3,88 | 0,281 |
| Cirugía genitourinaria | 1,64 | 0,60-4,46 | 0,332 |
| Cirugía ginecológica | 1,20 | 0,44-3,26 | 0,710 |
| Neurocirugía | 1,36 | 0,43-4,26 | 0,595 |
| Cirugía de tórax | 2,99 | 0,68-13,01 | 0,143 |
| Paciente completamente despierto durante la extracción del dispositivo de vía aérea | 1,27 | 0,77-2,09 | 0,334 |
| Aspiración faríngea al final del procedimiento | 0,81 | 0,50-1,32 | 0,408 |
| Presencia de sangre en el dispositivo de vía aérea durante la extracción | 2,00 | 1,18-3,36 | 0,009 |
| Duración del procedimiento anestesico (min) | 1,00 | 0,99-1,00 | 0,528 |
Categorías de referencia:
Los SLF son un problema posoperatorio frecuente. Este desenlace, considerado por muchos autores y profesionales como una molestia menor, representa un área potencial de mejoramiento de nuestra práctica clínica. Sin embargo, aún no disponemos de estrategias que permitan prevenir completamente su ocurrencia, posiblemente por escasa comprensión del fenómeno fisiopatológico10.
La incidencia de dolor de garganta posoperatorio ha sido reportada en un rango amplio: desde el 14,4% hasta el 70% con el uso de TET4,11-14 y desde el 5,8% hasta el 34% con ML6,12,15-16. Desafortunadamente, las incidencias reportadas dependen del método utilizado para la evaluación y la clasificación del desenlace. Se han demostrado mayores incidencias cuando las preguntas relacionadas con los síntomas son directas3. En este estudio se utilizaron preguntas dicotómicas directas e indirectas extraídas de publicaciones científicas y validadas por expertos. Adicionalmente, las personas que evaluaron el desenlace estuvieron cegadas a las intervenciones anestésicas. Con esta aproximación para la evaluación del desenlace, nuestra incidencia de SLF y sus componentes concuerda con la publicada1,3,5,6.
Encontramos que la incidencia de SLF con el uso de TET es mayor que con ML a la primera y a las 24h posoperatorias. Este hallazgo es consistente con publicaciones previas3,5. De forma interesante, tras 24h de seguimiento la incidencia de SLF disminuye más del 50% para el TET pero no disminuye en los pacientes en quienes se utilizó ML. Este patrón de reducción también había sido documentado previamente por Rieger et al.3.
Algunos autores reportan la severidad de cada componente de los SLF5. Dicha severidad puede afectar la frecuencia de presentación, y vale preguntarse: ¿Qué es peor para el paciente: tener SLF leves pero frecuentes o SLF más severos pero infrecuentes? Esta pregunta debería ser tenida en cuenta para futuras investigaciones.
Los SLF han sido asociados a trauma, inflamación y manipulación laringofaríngea. El área de contacto directo con estas estructuras anatómicas es mayor para la ML que para el TET. Por esas diferencias estructurales, el origen fisiopatológico de los SLF puede ser diferente para ML y TET. Teniendo en cuenta la posición de inflado de la ML en la hipofaringe y la presión permanente sobre el área mucosa, podría causar un daño más severo resultando en SLF de larga duración17. Esta sería una explicación tentativa a la escasa reducción de SLF 24h después con el uso de la ML. Adicionalmente, el paso de gases inspiratorios y su contacto directo con las cuerdas vocales puede contribuir a prolongar los SLF con ML3.
Presentamos un análisis avanzado para evaluaciones categóricas repetidas en tiempo (longitudinales). Nuestro modelamiento tiene en cuenta la naturaleza repetida de las evaluaciones del desenlace en tiempo y su correlación entre cada paciente8. Encontramos 3 variables asociadas de forma significativa a la presencia de SLF posoperatorios: uso de TET, género femenino y sangre en el dispositivo de VA durante la extubación. Otros autores habían reportado ya dichos factores de riesgo pero ninguno utilizando análisis de medidas repetidas1,3,5. No encontramos otras covariables asociadas.
Las diferencias encontradas en la incidencia de SLF en nuestro estudio pueden explicarse por los siguientes hechos: nuestras técnicas anestésicas no fueron estandarizadas para todos los pacientes, y adicionalmente, nuestro estudio se desarrolló en un hospital universitario donde muchos profesionales se encuentran en entrenamiento con rangos amplios de experticia. Un potencial sesgo de selección pudo haber sido introducido, ya que los profesionales en estudio estaban al tanto de la realización del mismo y pueden haber realizado un trabajo más cuidadoso da la VA.
La intubación endotraqueal es una técnica estándar en la práctica anestésica con múltiples ventajas en pacientes seleccionados5. Si bien la elección del dispositivo en el manejo de la VA se basa en características clínicas y propias del paciente, la experticia y la práctica en su manejo permiten ubicar dichos dispositivos con menor manipulación limitando el trauma físico. Adicionalmente, existen diversas intervenciones para evitar o eliminar este evento adverso en estudio con resultados prometedores. Entre ellas: el uso de spray con hidrocloruro de benzidamina sobre el balón del TET o mucosa oral18,19, el uso de tabletas orales de Amyl-m-cresol20 o la inhalación de propionato de fluticasona21. Por otra parte, solo una comprensión fisiopatológica extensa de los SLF incrementa nuestras capacidades de eliminarlos. Cabe resaltar que «dolor de garganta» es un nombre genérico que denota un número de condiciones probablemente con diferentes orígenes fisiopatológicos y posiblemente diferentes estrategias de manejo.
En conclusión, la incidencia en un centro hospitalario de Colombia de SLF en cirugía ambulatoria es importante y está en concordancia con estudios publicados mundialmente. Existen diferencias en los patrones de reducción de tal incidencia entre TET y ML en el tiempo, y nuestro estudio confirma factores de riesgo para su ocurrencia como el uso de TET, el género femenino y la presencia de sangre en el dispositivo de VA durante su retiro.
FinanciaciónEsta investigación hizo parte del “Proyecto de joven investigador” de Colciencias.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimiento al personal de cirugía del Hospital Santa Sofia de Manizales y a la enfermera Dora Nancy por su colaboración con el trabajo.