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Vol. 69. Núm. 3.
Páginas 207-210 (Mayo - Junio 2017)
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Vol. 69. Núm. 3.
Páginas 207-210 (Mayo - Junio 2017)
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Videotoracoscopia por vía subxifoidea, primera experiencia en Argentina
Videothoracoscopic subxiphoid access. First experience in Argentina
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Alejandro Damonte, Cristian Corchuelo, Joaquín Garcia-Morato, Tomas Nuñez, Eduardo B. Arribalzaga
Autor para correspondencia
piedralta@hotmail.com

Autor para correspondencia.
División Cirugía Torácica, Hospital de Clínicas «José de San Martín», Universidad de Buenos Aires (UBA), Buenos Aires, Argentina
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Resumen
Introducción

En los últimos 30 años las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en patología torácica modificaron el paradigma. Cada día más procedimientos son efectuados por esta vía desde el advenimiento de la cirugía videotoracoscópica.

Objetivo

Demostrar el uso de la videotoracoscopia subxifoidea para biopsia pulmonar y bullectomía.

Material y métodos

Vía subxifoidea por videotoracoscopia en 6 casos.

Resultados

Se obtuvo diagnóstico histológico en 5 casos y resección de bullas subpleurales en uno sin complicaciones por el acceso subxifoideo.

Conclusiones

Es la primera experiencia en un hospital universitario de Argentina con este acceso quirúrgico sin complicaciones, con rendimiento diagnóstico histológico y resultado terapéutico.

Palabras clave:
Tórax
Biopsia pulmonar
Acceso subxifoideo
Abstract
Introduction

In the last 30 years minimally invasive surgical techniques for thoracic pathology was changed the paradigm. Every day more procedures are performed in this way since the advent of videothorascopic surgery.

Objective

Demonstrate the use of the subxiphoid videothorascopy for lung biopsy and pulmonary wedge resection for bulla.

Material and methods

Subxiphoid access by videothorascopy in 6 clinic cases.

Results

Histologic diagnosis in 5 cases and pulmonary wedge resection for bulla in another case without complications with subxiphoid access were obtained.

Conclusions

Is the first experience in an Argentinian university hospital with this surgery access without complications and with performance histological diagnosis and therapeutic result.

Keywords:
Thorax
Lung biopsy
Subxiphoid access
Texto completo
Introducción

La inteligencia es la habilidad de adaptarse al cambio.

Stephen Hawking (1942-presente)

En general, las técnicas quirúrgicas en los últimos años tienden a ser cada vez menos invasivas con el fin de obtener mejores resultados estéticos, menor dolor postoperatorio y menor tasa de morbimortalidad1.

En cirugía torácica, desde hace ya más de 20 años, la videotoracoscopia cumple con dichos preceptos. Nuevos abordajes como la videotoracoscopia uniportal1,2 en 2011 y la videotoracoscopia subxifoidea3-5 desde 2014 proponen cambiar el paradigma en técnicas mínimamente invasivas en cirugía torácica, aun en procedimientos mayores como la lobectomía pulmonar6.

El objetivo de este trabajo es presentar la factibilidad de este acceso quirúrgico como procedimiento para biopsias o resecciones atípicas pulmonares.

Material y métodos

Desde junio de 2015 a octubre de 2016 se seleccionaron 6 pacientes, previo consentimiento informado de los mismos, para realizar esta técnica quirúrgica.

Técnica

Bajo anestesia general con intubación selectiva y tubo de doble luz se colocó al paciente en decúbito dorsal en 45?? (fig. 1). Se efectuó una incisión vertical de 3cm por debajo del apéndice xifoides (figs. 2 y 3). Asistido por óptica de laparoscopia de 30?? se ingresó a la cavidad pleural realizando maniobras romas. Una vez dentro se colocó un separador descartable (fig. 4) que se utilizó como monopuerto de trabajo.

Figura 1.

Posición en 45° de la paciente.

(0,08MB).
Figura 2.

Incisión subxifoidea.

(0,07MB).
Figura 3.

Incisión vertical.

(0,07MB).
Figura 4.

Colocación de separador descartable.

(0,07MB).

Se utilizó instrumental laparoscópico y de monopuerto (SILS®, Autosuture Roticulate) y se tomaron reparos anatómicos. A través de este acceso se pudo realizar la biopsia o resección de bullas del lóbulo pulmonar superior con suturas mecánicas articuladas de 60mm. Posteriormente se extrajeron los especímenes (fig. 5) y se dejó un drenaje pleural utilizando siempre el mismo acceso.

Figura 5.

Toma para biopsia de parénquima pulmonar.

(0,06MB).

Se utilizó escala visual y numérica para evaluar el dolor postoperatorio (Wong-Baker Face7), que se manejó mediante analgesia en goteo continuo con ketorolac las primeras 24h y posteriormente ibuprofeno 400mg cada 8h hasta el día del alta.

Resultados

Primer paciente: mujer de 62 años de edad, con antecedentes de VIH, tuberculosis y toracotomía derecha para biopsia pulmonar hace 5 años. Consultó derivada por el servicio de neumonología por intersticiopatía en estudio con la necesidad de realizar biopsia pulmonar en ambos lóbulos del pulmón izquierdo.

Se efectuó videotoracoscopia por vía subxifoidea; sin complicaciones en el postoperatorio. Fue dada de alta a las 48h.

Anatomía patológica: intersticiopatía inespecífica.

Segundo paciente: mujer de 60 años de edad, sin antecedentes de importancia, que consultó por disnea clase funcional 2. En la TAC de tórax presentaba infiltrado intersticial a predominio del lóbulo inferior derecho. Se decidió en conjunto con el servicio de neumonología realizar biopsia pulmonar. Se efectuó videotoracoscopia por vía subxifoidea y biopsia de los 3 lóbulos pulmonares derechos; sin complicaciones en el postoperatorio. Fue dada de alta a las 48h.

Anatomía patológica: fibrosis pulmonar.

Tercer paciente: mujer de 33 años de edad, con antecedentes de mastectomía bilateral por cáncer de mama que realizó quimioterapia y radioterapia posterior a la cirugía. Concurrió al año con una imagen tomográfica de 1,5cm de bordes regulares ubicada en el segmento apical del lóbulo superior derecho.

Se efectuó videotoracoscopia por vía subxifoidea y resección atípica de dicha lesión; sin complicaciones en el postoperatorio. Fue dada de alta a las 72h.

Anatomía patológica: metástasis de adenocarcinoma (mama).

Cuarto paciente: varón de 74 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, hernioplastia inguinal bilateral y extabaquista (30 p/a). Consultó al servicio de neumonología por presentar disnea grado 2-3 de un año de evolución. En la tomografía de tórax presentó extensas opacidades reticulares subpleurales bilaterales. Espirometría: FVC 66%, FEV1 74%. Se realizó videotoracoscopia subxifoidea y biopsia pulmonar en los lóbulos superior e inferior derechos. No presentó complicaciones en el postoperatorio. Fue dado de alta a las 48h.

Anatomía patológica: proceso inflamatorio crónico inespecífico.

Quinto paciente: varón de 23 años de edad, sin antecedentes de importancia, hábito longilíneo. Consultó por disnea y dolor en puntada de costado derecho de 12h de evolución. La Rx de tórax informó neumotórax derecho grado 2. Se colocó drenaje pleural derecho. A las 72h persistió con aerorragia; se realizó tomografía computarizada que evidenció falla de expansión asociada a bullas subpleurales en ápice pulmonar. Se realizó bullectomía derecha por vía subxifoidea con 3 suturas mecánicas verdes articuladas de 60mm. Fue dado de alta a las 48h. Rx torax: pulmón expandido.

Anatomía patológica: bullas subpleurales en lóbulo superior derecho.

Sexto paciente: mujer de 48 años de edad con antecedentes de quemodectoma cervical derecho resecado en 2011 y cirugía de rescate en 2015. Fue derivada por el servicio de oncología por presentar en la tomografía computarizada múltiples imágenes sospechosas de secundarismo pulmonar derecho.

Se decidió realizar abordaje subxifoideo; se ingresó a cavidad pleural derecha y se efectuó resección atípica de lesión subpleural de 1,5cm en el lóbulo inferior derecho. Fue dada de alta a las 48h, sin intercurrencias.

Anatomía patológica: metástasis de quemodectoma.

Discusión

No hay disenso acerca de que la cirugía es invasiva y esa es su fortaleza: acceder directamente al problema (la anatomía alterada) y solucionarlo. Esa naturaleza invasiva también es una limitación: es conceptualmente deseable un acceso menos invasivo al sitio anatómico problema como son las incisiones pequeñas, la videotoracoscopia por 3 o más puertos de entrada a la cavidad torácica, pero que además faciliten una efectiva y segura vía de trabajo.

El acceso uniportal constituye una auténtica innovación en el inventario de las técnicas quirúrgicas al vincular un acceso rápido y simple al tórax con reducida morbilidad para todos los procedimientos intratorácicos. La morbilidad, representada especialmente por el dolor postoperatorio, es menor en este acceso uniportal que al usar 3 puertos o una minitoracotomía8, mucho más importante con una vía subxifoidea al no introducir instrumentos en el espacio intercostal.

El acceso subxifoideo a la cavidad torácica resultó sencillo y reproducible sin prolongar tiempos quirúrgicos ni evidenciar complicaciones en el postoperatorio inmediato. Se comprobó en todos los casos la existencia de un dolor número 2, es decir, «duele poco», en las primeras 12h del postoperatorio. En nuestra serie, el primer paciente con una videotoracoscopia contralateral previa (hacía 5 años) refirió menor dolor postoperatorio con este acceso.

Los resultados estéticos fueron positivos y de conformidad para los pacientes.

La técnica descripta ofrece ventajas en comparación con la videotoracoscopia tradicional en procedimientos quirúrgicos intratorácicos menores para procesos patológicos benignos (biopsia, resecciones atípicas) porque se facilita el acceso y origina menor morbilidad, menor dolor y uso de analgésicos, una menor duración del avenamiento pleural y de la estancia hospitalaria, así como menores costos9. También es recomendable de realizar en metastasectomías pulmonares bilaterales al no tener que cambiar de posición al paciente. Otra ventaja es que se puede convertir a una esternotomía mediana o a una cirugía mano asistida si fuera necesario4. Además permite una exposición de ambos pulmones desde una simple incisión.

La principal desventaja de esta técnica radica en la utilización de un solo puerto a la hora de realizar maniobras de triangulación, aunque no obstante se deja de lado ese problema con la utilización de pinzas y endograpadoras articuladas; además, la óptica a usar será de 5mm de diámetro independientemente de tener 0° o 30° según la destreza del cirujano: ópticas mayores que ese diámetro no pueden técnicamente colocarse ya que el sistema SILS® solo tiene un puerto de 12mm a usar por la endograpadora. Asimismo, desde una perspectiva anatómica, se ve dificultada por esta vía la resección pulmonar posterior como también realizar una lobectomía del lóbulo pulmonar superior izquierdo al transmitirse los movimientos cardíacos a los instrumentos manipulados.

Igualmente consideramos que no es la mejor opción como pasaje videotoracoscópico en pacientes con índice de masa corporal mayor que 40, cirugías abdominales múltiples o existencia de adherencias pleuropulmonares previas que impidan entrar en la cavidad pleural y que dificulten/imposibiliten el colapso pulmonar buscado. La ejecución habilidosa de esta técnica dependerá además de la curva de aprendizaje del operador.

Un mayor número de pacientes permitirán, por ende, definir el real alcance y la utilidad de este reciente y poco practicado abordaje quirúrgico, al no existir seguimientos postoperatorios a largo plazo tanto a nivel mundial como regional en Latinoamérica. Por lo tanto, se deben desarrollar estrategias e instrumentos que faciliten procedimientos por esta vía uniportal subxifoidea, que sea tan efectiva y segura como las distintas técnicas convencionales. Este recurso quirúrgico torácico aparece, a priori, como una técnica menos invasiva que la videotoracoscopia convencional o uniportal intercostal y es un desafío en la evolución de la técnica quirúrgica al redefinir el status quo de la cirugía torácica mini invasiva.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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