Buscar en
Revista Chilena de Cirugía
Toda la web
Inicio Revista Chilena de Cirugía Simulación, ¿una necesidad en el entrenamiento para la cirugía laparoscópica...
Información de la revista
Vol. 69. Núm. 6.
Páginas 508-512 (Noviembre - Diciembre 2017)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
1138
Vol. 69. Núm. 6.
Páginas 508-512 (Noviembre - Diciembre 2017)
Documentos
DOI: 10.1016/j.rchic.2017.06.004
Open Access
Simulación, ¿una necesidad en el entrenamiento para la cirugía laparoscópica colorrectal?
Simulation, a need in training for colorectal laparoscopic surgery?
Visitas
...
Nicolas Kerrigan
Autor para correspondencia
Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (2)
Tabla 1. Características y dificultades que presenta la cirugía laparoscópica
Tabla 2. Características de los diferentes tipos de modelos de simulación
Mostrar másMostrar menos
Resumen

La cirugía laparoscópica colorrectal (CLCR) se realiza desde hace más de dos décadas y a pesar de la amplia evidencia que apoya sus beneficios para los pacientes, su difusión y utilización han sido lentas. Su curva de aprendizaje prolongada es uno de los principales factores restrictivos para su más amplia utilización en la práctica clínica en nuestro país.

La realización de esta técnica mínimamente invasiva requiere de habilidades avanzadas y específicas que no necesariamente se adquieren con el aprendizaje de la cirugía tradicional o abierta.

El objetivo de este documento es resumir las diferentes estrategias de simulación actualmente disponibles para el entrenamiento en CLCR y la evidencia que avala su implementación en los programas de cirugía colorrectal.

Palabras clave:
Entrenamiento quirúrgico por simulación
Cirugía colorrectal
Laparoscopia
Abstract

Laparoscopic colorectal surgery (LCRS) is performed more than two decades ago and despite the wide evidence supporting its benefits for patients, its diffusion and utilization has been slow. Its prolonged learning curve is one of the main restrictive factors for its wider use in clinical practice in our country.

The realization of this minimally invasive technique requires advanced and specific skills that are not necessarily acquired with the learning of traditional or open surgery.

The objective of this paper is to summarize the different simulation strategies currently available for LCRS training and the evidence supporting its implementation in colorectal surgery programs.

Keywords:
Surgery simulation training
Colorectal surgery
Laparoscopy
Texto completo
Introducción

La cirugía laparoscópica colorrectal (CLCR) ha incrementado su utilización basándose en los múltiples beneficios bien establecidos por sobre la cirugía convencional o abierta, entre los que se incluyen menor dolor postoperatorio, recuperación de la función intestinal más precoz y menor estadía hospitalaria1.

A pesar de la evidencia actualmente disponible de los beneficios de la CLCR y de su seguridad oncológica2,3, la difusión de esta técnica ha sido lenta y renuente, siendo una extensa curva de aprendizaje una de sus mayores restricciones para su más amplia utilización4.

En nuestro país en particular, es una técnica que lleva casi dos décadas de utilización, con buenos resultados globales5 y que hoy en día es considerada el gold standard de abordaje en las resecciones de colon6. Sin embargo, su realización se restringe a pocos centros quirúrgicos, principalmente centros universitarios y docentes, clínicas privadas y algunos hospitales de la red nacional de atención pública de salud de nuestra capital5.

El alto nivel de complejidad técnica asociado con procedimientos como colectomías laparoscópicas fue una de sus principales causas de bajo nivel de utilización al compararse con otros procedimientos laparoscópicos en cirugía digestiva o general7,8. La curva de aprendizaje ha sido estimada entre 30 y 60 casos para colectomías laparoscópicas9,10, además de la necesidad de adquirir habilidades específicas diferentes a las utilizadas en la cirugía convencional11. En nuestro país, una encuesta que se realizó a diferentes grupos de cirugía colorrectal señaló que el número para completar una curva de aprendizaje adecuada se sitúa entre 50 y 100 casos por cirujano5.

La CLCR incluye procedimientos de alta exigencia técnica que requieren de habilidades quirúrgicas avanzadas específicas8. Dichas habilidades, habitualmente se aprenden como un acto autodidacta por parte de cirujanos experimentados12, a pesar de que existe evidencia que el entrenamiento inapropiado de estos procedimientos puede comprometer la seguridad de los pacientes13.

Actualmente, los cirujanos en formación requieren incorporar y aprender más técnicas quirúrgicas en un menor tiempo14. Sin embargo, hay estudios que han demostrado que existe una deficiencia en lograr un número adecuado de procedimientos laparoscópicos colorrectales exitosos por parte de quienes se entrenan15,16. Asociado a esto, la proporción de cirugías realizadas por cirujanos en formación se ha reducido durante la última década17, en la medida en que los programas de entrenamiento destinan menos tiempo en la sala de operaciones y más tiempo cubriendo turnos/guardias o ingresos de pacientes de urgencia18,19.

Esta brecha, entre el nivel de práctica exigida y la realidad20, es lo que ha llevado a promover el uso de programas de entrenamiento avanzado en CLCR, con el objetivo de aumentar las oportunidades de práctica de los cirujanos en formación.

Nuevos desafíos para el entrenamiento quirúrgico

Tradicionalmente, la enseñanza de destrezas quirúrgicas se ha basado en el modelo de mentor-alumno, reflejado en el principio clásico de «ve uno, haz uno, enseña uno»21, donde el alumno en entrenamiento aprende a realizar una cirugía bajo la supervisión de un cirujano experimentado.

La realización de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos requiere de habilidades quirúrgicas especiales que permitan vencer ciertas dificultades específicas de esta técnica (tabla 1), entre las cuales se encuentran la visión en 2 dimensiones con pérdida de la percepción de profundidad de campo, menor rango de movimiento de los instrumentos comparado con la cirugía abierta, pérdida de la sensación táctil y la disparidad entre la percepción visual y la retroalimentación propioceptiva o efecto fulcrum23,24. La cirugía laparoscópica es difícil de aprender solo por observación, imitación o práctica en solitario25, y su dominio exige entrenamiento y una enseñanza supervisada26.

Tabla 1.

Características y dificultades que presenta la cirugía laparoscópica

Características  Dificultades 
Visión en 2 dimensiones  Percepción de profundidad reducida 
Eje ojo-mano-objetivo perturbado  Disminuye ergonometría y destreza 
Instrumentos largos y rígidos  Temblor manual natural aumentado y disminución del rango de movimientos 
Puertos de entrada abdominales fijos  Efecto fulcrum 
Inestabilidad de la cámara  Aumento de la fatiga 
Capacidad táctil limitada  Menor destreza manual fina 

Fuente: Heemskerk et al.22.

Otro desafío con respecto a la cirugía laparoscópica es el mayor número de casos de complicaciones quirúrgicas al comienzo de la curva de aprendizaje27, lo cual plantea cuestionamientos éticos y enfatiza la necesidad de mecanismos que disminuyan las tasas de complicaciones o conversiones innecesarias durante las etapas precoces de práctica independiente. Actualmente no es aceptable que los cirujanos adquieran experiencia a costo de la seguridad de los pacientes, quienes no deben ser expuestos a un riesgo de daño al realizar entrenamientos de adquisición de habilidades de una nueva técnica28.

Ha sido demostrado que el pabellón quirúrgico puede ser un lugar no adecuado para la práctica inicial del entrenamiento quirúrgico laparoscópico, dado los altos niveles de estrés que pueden perjudicar la performance y el desempeño29. Por otra parte, el costo adicional de realizar prácticas en el pabellón se ha estimado en cerca de $48.000 dólares anuales por cada sujeto en entrenamiento30.

El entrenamiento de la cirugía laparoscópica ha requerido cambiar el modelo de enseñanza quirúrgica de más de un siglo de historia31, y a su vez ha permitido el desarrollo y la aplicación de nuevas técnicas de simulación, permitiendo una enseñanza tutorizada que corrija errores, optimice destrezas y desarrolle habilidades del sujeto entrenado, sin el riesgo de someter a los pacientes a errores quirúrgicos y su potencial daño, como en el modelo de enseñanza clásico32.

Estas consideraciones en relación con la seguridad de pacientes, costo y restricción horaria de pabellones han llevado a innovar y desafiar el paradigma de la enseñanza en cirugía clásica, debiendo para esto desarrollar nuevos métodos de entrenamiento quirúrgico33,34 y haciendo evidente que los tiempos de la curva de aprendizaje deben reducirse mediante la práctica fuera del pabellón quirúrgico35.

La práctica guiada y regulada en simuladores se correlaciona con una reducción de los tiempos quirúrgicos y una mayor eficiencia de movimientos para la colecistectomía laparoscópica. Es así como Seymour et al.36 demostraron un mejor desempeño en el pabellón de operaciones a través de una reducción cercana al 30% del tiempo quirúrgico y hasta 9 veces menos errores intraoperatorios (lesión inadvertida o quemadura de un órgano intraabdominal, disección en el plano incorrecto, desgarro de tejidos, falta de progresión en el procedimiento), al comparar sujetos entrenados previamente en simuladores con aquellos que no fueron entrenados. Estos resultados sugieren que la curva de aprendizaje para la CLCR también puede ser optimizada de esta misma manera37. Sin embargo, las resecciones colónicas o rectales realizadas por vía laparoscópica tienen un grado de dificultad superior a una colecistectomía, ya que suponen desafíos mayores como tener que realizar el procedimiento en distintos cuadrantes de la cavidad abdominal, realizar una disección en planos fusionados u obliterados y la movilización del intestino desde espacios confinados sin dañarlo.

La CLCR es un tipo de cirugía avanzada que requiere un entrenamiento específico para lograr las habilidades que requieren su adecuada realización. El entrenamiento en cajas de simulación con maniobras básicas no es suficiente para cumplir este objetivo. Esto es debido a la necesidad de trabajar en múltiples cuadrantes, movilizar y extraer piezas quirúrgicas voluminosas, realizar el control vascular de pedículos y linfadenectomías regionales de los mismos, identificar y preservar estructuras anatómicas específicas (por ejemplo, uréteres, vasos gonadales, plexos nerviosos retroperitoneales, etc.) y la necesidad de realizar anastomosis intestinales.

Métodos de simulación en cirugía laparoscópica colorrectal

Se han establecido nuevos métodos de simulación para el entrenamiento de cirugía avanzada como la CLCR (tabla 2). Entre estos se incluyen una combinación de simuladores de realidad virtual, cajas de entrenamiento de laparoscopia, tejido animal o humano ex vivo y materiales sintéticos38-41.

Tabla 2.

Características de los diferentes tipos de modelos de simulación

Tipo de simulador  Características principales 
Cajas laparoscópicas o endotrainers  Bajo costo, portátiles, usos ilimitados. Habilidades básicas y avanzadas
Retroalimentación sensorial adecuada
Requiere supervisión de entrenador 
Simuladores de realidad virtual  Registro y evaluación de variables métricas
Registro del desempeño y logro de objetivos
Alto costo inicial
Menor retroalimentación sensorial 
Modelos de simulación híbridos  Muy bajo costo
Baja representatividad de la realidad
Valor discutible como método de aprendizaje 
Modelos cadavéricos humanos y animales (ex vivo)  Óptima representatividad de la realidad
Cuestionamiento ético
Disponibilidad limitada
Alto costo
Requiere centro especializado, personal entrenado para su preparación y manejo 

Tradicionalmente, los modelos cadavéricos animales y humanos han sido utilizados para mejorar la comprensión de la anatomía quirúrgica, siendo de gran utilidad para practicar disecciones, manejo de tejidos y técnicas quirúrgicas complejas. Pero, por otra parte, requieren de un escenario de entrenamiento complejo y altamente desarrollado, de alto costo económico y muchas veces poco accesible, además de permitir solo un número limitado de usos42,43.

Las cajas de simulación laparoscópica o endotrainers consisten en una caja plástica con puertos de entrada para instrumental laparoscópico y una cámara de video que se conecta a un monitor. Permiten realizar ejercicios de entrenamiento básico y avanzado en laparoscopia a un relativo bajo costo económico, a pesar de que se requiere una renovación de materiales en forma periódica y de la supervisión y tutoría de un entrenador para obtener su máxima utilidad.

Los simuladores de realidad virtual permiten a los sujetos en entrenamiento interactuar con un ambiente simulado por computador que reproduce partes específicas o un procedimiento quirúrgico completo. Los simuladores modernos utilizan software y hardware de alto costo y complejidad, logrando representar escenarios quirúrgicos con un nivel muy cercano a la realidad. Además del entrenamiento, también son una herramienta de evaluación de habilidades quirúrgicas. Entregan indicaciones y tutoriales previos al entrenamiento, así como retroalimentación postentrenamiento de variables como el tiempo del ejercicio, la eficiencia de movimientos, el respeto por los tejidos, la integridad de suturas, etc. Otras características que permiten son la monitorización del entrenamiento en forma remota, representar múltiples escenarios clínicos de diversa complejidad y la repetición de un mismo escenario una infinidad de veces sin aumentar el costo por uso de materiales.

Varios estudios han demostrado que el entrenamiento mediante simulación laparoscópica mejora las capacidades y permite desarrollar destrezas en los sujetos que realizan el entrenamiento durante e, incluso, posteriormente al periodo de entrenamiento44,45, y esto también es efectivo para procedimientos de CLCR46.

Conclusión

El entrenamiento en CLCR requiere habilidades psicomotoras específicas de quienes se entrenan. Es por esto que la simulación quirúrgica permite un entrenamiento seguro, efectivo y costo-eficiente para desarrollar aquellas habilidades y el conocimiento del cómo realizar un determinado procedimiento en base a un progreso por etapas de dificultad creciente. También se ha demostrado que las destrezas adquiridas en un programa de entrenamiento de simulación laparoscópica son transferidas a la práctica en el pabellón quirúrgico con pacientes reales. Es por estos motivos que la simulación laparoscópica debe ser una herramienta esencial y preceptiva en la formación de cirujanos generales como de subespecialidades quirúrgicas como la coloproctología.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
P.J. Guillou, P. Quirke, H. Thorpe, J. Walker, D.G. Jayne, A.M. Smith, et al.
Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): Multicentre, randomised controlled trial.
Lancet., 365 (2005), pp. 1718-1726
PMID: 15894098
[2]
O. Faiz, J. Warusavitarne, A. Bottle, P.P. Tekkis, A.W. Darzi, R.H. Kennedy.
Laparoscopically assisted vs. open elective colonic and rectal resection: A comparison of outcomes in English National Health Service Trusts between 1996 and 2006.
Dis Colon Rectum., 52 (2009), pp. 1695-1704
PMID: 19966600
[3]
P.J. Hewett, R.A. Allardyce, P.F. Bagshaw, C.M. Frampton, F.A. Frizelle, N.A. Rieger, et al.
Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: The ALCCaS trial.
Ann Surg., 248 (2008), pp. 728-738
PMID: 18948799
[4]
D. Miskovic, M. Ni, S.M. Wyles, P. Tekkis, G.B. Hanna.
Learning curve and case selection in laparoscopic colorectal surgery: Systematic review and international multicenter analysis of 4852 cases.
Dis Colon Rectum., 55 (2012), pp. 1300-1310
PMID: 23135590
[5]
F. López, C. Suazo, C. Heine, M. Abedrapo, R. Avendaño, F. Germain, et al.
Cirugía laparoscópica colorrectal en Chile.
Rev Chil Cir., 63 (2011), pp. 479-484
[6]
S.W. Lee.
Laparoscopic procedures for colon and rectal cancer surgery.
Clin Colon Rectal Surg., 22 (2009), pp. 218-224
[7]
O. Bardakcioglu, A. Khan, C. Aldridge, J. Chen.
Growth of laparoscopic colectomy in the United States: Analysis of regional and socioeconomic factors over time.
Ann Surg., 258 (2013), pp. 270-274
PMID: 23598378
[8]
J.A. Kemp, S.R. Finlayson.
Nationwide trends in laparoscopic colectomy from 2000 to 2004.
Surg Endosc., 22 (2008), pp. 1181-1187
PMID: 18246394
[9]
P.P. Tekkis, A.J. Senagore, C.P. Delaney, V.W. Fazio.
Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: Comparison of right-sided and left-sided resections.
PMID: 15973105
[10]
D.H. Choi, W.K. Jeong, S.W. Lim, T.S. Chung, J.I. Park, S.B. Lim, et al.
Learning curves for laparoscopic sigmoidectomy used to manage curable sigmoid colon cancer: Single-institute, three-surgeon experience.
Surg Endosc., 23 (2009), pp. 622-628
PMID: 18270771
[11]
J. Kim, E. Edwards, W. Bowne, A. Castro, V. Moon, P. Gadangi, et al.
Medial-to-lateral laparoscopic colon resection: A view beyond the learning curve.
Surg Endosc., 21 (2007), pp. 1503-1507
PMID: 17641928
[12]
D. Miskovic, S.M. Wyles, M. Ni, A.W. Darzi, G.B. Hanna.
Systematic review on mentoring and simulation in laparoscopic colorectal surgery.
Ann Surg., 252 (2010), pp. 943-951
PMID: 21107103
[13]
W. Meyers, G. Branum, M. Farouk, J. Grant, M. Helms, E. Murray, The Southern Surgeons Club, et al.
A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. The Southern Surgeons Club.
N Engl J Med., 324 (1991), pp. 1073-1078
PMID: 1826143
[14]
S. Stein, J. Stulberg, B. Champagne.
Learning laparoscopic colectomy during colorectal residency: What does it take and how are we doing?.
Surg Endosc., 26 (2012), pp. 488-492
PMID: 21938581
[15]
B.L. Bass.
Matching training to practice: The next step.
PMID: 16552192
[16]
C.M. Pugh, D.A. Darosa, R.H. Bell.
Residents’ self-reported learning needs for intraoperative knowledge: Are we missing the bar?.
Am J Surg., 199 (2010), pp. 562-565
PMID: 20359575
[17]
N.S. Blencowe, B.A. Parsons, A.D. Hollowood.
Effects of changing work patterns on general surgical training over the last decade.
Postgrad Med J., 87 (2011), pp. 795-799
PMID: 21984742
[18]
I. Varley, J. Keir, P. Fagg.
Changes in caseload and the potential impact on surgical training: A retrospective review of one hospital's experience.
PMID: 16420692
[19]
Taylor IA, Alexander F. Preface to the ISCP report. ISCP Evaluation Task Group, 2006 [consultado 1 Dic 2016]. Disponible en: http://www.mee.nhs.uk/pdf/FinalReportISCP - MichaelEraut.pdf
[20]
R.H. Bell, T.W. Biester, A. Tabuenca, R.S. Rhodes, J.B. Cofer, L.D. Britt, et al.
Operative experience of residents in US general surgery programs: A gap between expectation and experience.
Ann Surg., 249 (2009), pp. 719-724
PMID: 19387334
[21]
B. Kerr, J.P. O’Leary.
The training of the surgeon: Dr. Halsted's greatest legacy.
Am Surg., 65 (1999), pp. 1101-1102
PMID: 10551765
[22]
J. Heemskerk, R. Zandbergen, J.G. Maessen, J.W. Greve, N.D. Bouvy.
Advantages of advanced laparoscopic systems.
Surg Endosc., 20 (2006), pp. 730-733
PMID: 16528462
[23]
D.J. Scott, W.N. Young, S.T. Tesfay, W.H. Frawley, R.V. Rege, D.B. Jones.
Laparoscopic skills training.
Am J Surg., 182 (2001), pp. 137-142
PMID: 11574084
[24]
C.D. Smith, T.M. Farrell, S.S. McNatt, R.E. Metreveli.
Assessing laparoscopic manipulative skills.
Am J Surg., 181 (2001), pp. 547-550
PMID: 11513783
[25]
S. Dutta, D. Gaba, T.M. Krummel.
To simulate or not to simulate: What is the question?.
PMID: 16495691
[26]
V. Celentano, D. Finch, L. Forster, J.M. Robinson, J.P. Griffith.
Safety of supervised trainee-performed laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease.
Int J Colorectal Dis., 30 (2015), pp. 639-644
PMID: 25669758
[27]
Schlachta CM1, J. Mamazza, P.A. Seshadri, M. Cadeddu, R. Gregoire, E.C. Poulin.
Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections.
Dis Colon Rectum., 44 (2001), pp. 217-222
[28]
K. Akhtar, K. Sugand, A. Wijendra, N.J. Standfield, J.P. Cobb, C.M. Gupte.
Training safer surgeons: How do patients view the role of simulation in orthopaedic training?.
Patient Saf Surg., 9 (2015), pp. 11
[29]
J. Park, H. MacRae, L.J. Musselman, P. Rossos, S.J. Hamstra, S. Wolman, et al.
Randomized controlled trial of virtual reality simulator training: Transfer to live patients.
Am J Surg., 194 (2007), pp. 205-211
PMID: 17618805
[30]
M. Bridges, D.L. Diamond.
The financial impact of teaching surgical residents in the operating room.
Am J Surg., 177 (1999), pp. 28-32
PMID: 10037304
[31]
W.S. Halsted.
The training of the surgeon.
Bull Johns Hopkins Hosp., 15 (1904), pp. 267-276
[32]
M.J. Moore, C.L. Bennett.
The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The Southern Surgeons Club.
Am J Surg., 170 (1995), pp. 55-59
PMID: 7793496
[33]
K.S. Gurusamy, R. Aggarwal, L. Palanivelu, B.R. Davidson.
Virtual reality training for surgical trainees in laparoscopic surgery.
Cochrane Database Syst Rev., 21 (2009), pp. CD006575
PMID: 19160288
[34]
D.J. Scott, P.C. Bergen, R.V. Rege, R. Laycock, S.T. Tesfay, R.J. Valentine, et al.
Laparoscopic training on bench models: Better and more cost effective than operating room experience?.
J Am Coll Surg., 191 (2000), pp. 272-283
PMID: 10989902
[35]
H. Samia, S. Khan, J. Lawrence, C.P. Delaney.
Simulation and its role in training.
Clin Colon Rectal Surg., 26 (2013), pp. 47-55
PMID: 24436648
[36]
N. Seymour, A. Gallagher, S. Roman, M. O’Brien, V. Bansal, D. Andersen, et al.
Virtual reality training improves operating room performance: Results of a randomized double-blinded study.
[37]
R. Aggarwal, J. Ward, I. Balasundaram, P. Sains, T. Athanasiou, A. Darzi.
Proving the effectiveness of virtual reality simulation for training in laparoscopic surgery.
Ann Surg., 246 (2007), pp. 771-779
PMID: 17968168
[38]
B. Bashankaev, S. Baido, S.D. Wexner.
Review of available methods of simulation training to facilitate surgical education.
Surg Endosc., 25 (2011), pp. 28-35
PMID: 20552373
[39]
K.E. Roberts, R.L. Bell, A.J. Duffy.
Evolution of surgical skills training.
World J Gastroenterol., 12 (2006), pp. 3219-3224
PMID:16718842
[40]
M. Waseda, N. Inaki, L. Mailaender, G.F. Buess.
An innovative trainer for surgical procedures using animal organs.
Minim Invasive Ther Allied Technol., 14 (2005), pp. 262-266
PMID: 16754173
[41]
B.J. Ramshaw, D. Young, I. Garcha, F. Shuler, R. Wilson, J.G. White, et al.
The role of multimedia interactive programs in training for laparoscopic procedures.
Surg Endosc., 15 (2001), pp. 21-27
PMID: 11178755
[42]
H.M. Ross, C.L. Simmang, J.W. Fleshman, P.W. Marcello.
Adoption of laparoscopic colectomy: Results and implications of ASCRS hands-on course participation.
Surg Innov., 15 (2008), pp. 179-183
PMID: 18757376
[43]
R. Katz, A. Hoznek, P. Antiphon, R. van Velthoven, V. Delmas, C.C. Abbou.
Cadaveric versus porcine models in urological laparoscopic training.
Urol Int., 71 (2003), pp. 310-315
PMID: 14512654
[44]
T.P. Grantcharov, V.B. Kristiansen, J. Bendix, L. Bardram, J. Rosenberg, P. Funch-Jensen.
Randomized clinical trial of virtual reality simulation for laparoscopic skills training.
Br J Surg., 91 (2004), pp. 146-150
PMID: 14760660
[45]
A.G. Gallagher, E.M. Ritter, H. Champion, G. Higgins, M.P. Fried, G. Moses, et al.
Virtual reality simulation for the operating room: Proficiency-based training as a paradigm shift in surgical skills training.
PMID: 15650649
[46]
A. Hyltander, E. Liljegren, P.H. Rhodin, H. Lönroth.
The transfer of basic skills learned in a laparoscopic simulator to the operating room.
Surg Endosc., 16 (2002), pp. 1324-1328
PMID: 11988802
Copyright © 2017. Sociedad de Cirujanos de Chile
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.