El instrumento Breast-Q® se ha ocupado de medir la calidad de vida de las pacientes sometidas a cirugía de reducción mamaria o mastopexia. Se desconocen los factores que determinan la mejoría en la calidad de vida de estas pacientes. El objetivo de este trabajo es identificar los factores determinantes de la mejoría de la calidad de vida en pacientes sometidas a reducción mamaria.
Materiales y métodosSe estudió una cohorte prospectiva de 41 pacientes sometidas a reducción mamaria o mastopexia sin implantes. Se estudiaron características sociodemográficas, mediciones antropométricas, variables relativas a la cirugía y se aplicó el instrumento Breast-Q®. Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva, modelos de ecuaciones de estimación generalizada y modelos de regresión lineal y logística.
ResultadosSe encontró mejoría en la calidad de vida de forma global (p<0,0001) y por dominios. Dentro de los factores determinantes, existió una relación positiva entre la magnitud de la resección y la mejoría en la calidad de vida de forma global (p=0,032) y en el dominio de síntomas físicos (p=0,012). Destaca además una mejoría del 50% con resecciones de tejido mamario sobre los 300g.
ConclusiónLa cirugía de reducción mamaría y mastopexia incrementan significativamente la calidad de vida medida mediante el instrumento Breast-Q® en pacientes con hipertrofia o ptosis mamaria. Los determinantes de esta mejora estarían directamente relacionados con la cantidad de tejido resecado, con una mejoría del 50% con resecciones sobre los 300g.
Breast-Q® instrument has been used for measuring the quality of life of patients undergoing breast reduction or breast lift surgery. The factors that determine the improvement in the quality of life of these patients are unknown. The aim of this work is to identify the determinant factors of improvement in the quality of life in patients undergoing breast reduction.
Materials and methodsA prospective cohort of 41 patients undergoing breast reduction or breast lift without implants was studied. Sociodemographic features, anthropometric measurements, variables related to surgery were studied and the Breast-Q® instrument was applied. For statistical analysis it was used descriptive statistics, generalized estimating equations models and linear and logistic regression models.
ResultsWe found improvement in the quality of life, globally (P<.0001) and per domains. Among the determining factors, there was a positive correlation between the extent of resection and improved quality of life globally (P=.032) and in the domain of physical symptoms (P=.012). Also highlights an improvement of 50% with resection of breast tissue above 300g.
ConclusionBreast reduction and breast lift surgery significantly increases the quality of life measured by the Breast-Q® instrument in patients with breast hypertrophy or ptosis. The determinant factors of this improvement would be directly related to the amount of tissue resected, with a 50% improvement with resections above 300g.
La hipertrofia y ptosis mamaria pueden afectar el bienestar biopsicosocial de una mujer1,2, con la alteración no solo de su autoimagen y autoestima, sino que pueden producir síntomas físicos importantes como cefalea crónica, dolor mamario, cervical, dorsal y de los hombros.
La cirugía de reducción mamaria y mastopexia son motivo de consulta frecuente en la práctica clínica de los cirujanos plásticos. En Estados Unidos, en el año 2013 se realizaron un total de 131.170 cirugías de reducción mamaria y/o mastopexia, lo que significó un incremento del 2% de estas cirugías con respecto al 20123.
En cirugía plástica la evaluación de resultados se ha realizado tradicionalmente a través del reporte de complicaciones a corto y mediano plazo, y de la evaluación fotográfica pre y postoperatoria (fig. 1). Sin embargo, la evaluación de la calidad de vida de los pacientes representa una de las variables clínicas más importantes para la evaluación de resultados. No obstante, tratar de objetivar la calidad de vida de las pacientes no es sencillo. Afortunadamente se cuenta con instrumentos de medición validados llamados Patient reported outcomes measurements (PROM), que permiten objetivar el estado de salud proveniente directamente del paciente4-6.
En los últimos años, el instrumento Breast-Q® fue desarrollado para medir específicamente la calidad de vida de las pacientes sometidas a una mamoplastia, ya sea de aumento, reducción o reconstrucción7. Nuestro grupo, con el fin de estandarizar la evaluación de resultados en pacientes sometidas a reducción mamaria, ha validado el instrumento Breast-Q® para su uso en Chile8.
Reportes preliminares de nuestro grupo han objetivado una mejoría significativa en la apreciación de su apariencia física, su autoestima, síntomas físicos y sexualidad9,10. Sin embargo, resulta relevante objetivar los factores determinantes de la mejoría de la calidad de vida de estas pacientes.
Materiales y métodosDiseñoSe diseñó un estudio de cohorte prospectiva, conformada por todos los pacientes operados de cualquier técnica de cirugía de reducción mamaria o mastopexia sin implantes por el equipo de Cirugía Plástica y Reparadora del departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en el período comprendido entre el 1 de octubre del 2014 y el 30 de septiembre del 2015, que hayan aceptado participar en el estudio y hayan firmado el consentimiento informado.
Los criterios de inclusión para la cirugía fueron todos los pacientes categoría ASA 1 y 2 y con exámenes preoperatorios normales. Se excluyeron todos los pacientes con IMC superior a 27kg/m2 en caso de cirugía de reducción mamaria sin antecedentes de pérdida de peso masiva y mayor a 29,9kg/m2 en caso de cirugía de reducción mamaria o mastopexia posbariátrica. Además se excluyeron todos los pacientes fumadores que no hubieran suspendido el tabaco al menos un mes previo a la cirugía.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad de Chile y fue realizado bajo los principios éticos propuestos en la declaración de Helsinki11.
VariablesLa variable principal de resultado es el puntaje del instrumento Breast-Q® módulos reducción en el pre y postoperatorio. Las versiones pre y postoperatorio son ligeramente diferentes. El preoperatorio consta de 39 ítems distribuidos en 4 dominios. El postoperatorio consta de 92 ítems distribuidos en 10 dominios (tabla 1). Los dominios «extra» del módulo postoperatorio se encuentran relacionados con molestias postoperatorias, resultados de la cirugía y opinión sobre el equipo médico. Los ítems consisten en afirmaciones tipo Likert en las cuales el paciente evalúa su grado de acuerdo con la afirmación en una escala ordinal.
Instrumento Breast-Q® módulos preoperatorio y postoperatorio
| Breast-Q® preoperatorio | Breast-Q® postoperatorio | ||
|---|---|---|---|
| Dominio | Ítems | Dominio | Ítems |
| Satisfacción con la apariencia de las mamas | 11 | Satisfacción con la apariencia de las mamas | 13 |
| Autoimagen y autoestima | 9 | Autoimagen y autoestima | 9 |
| Vida sexual | 5 | Vida sexual | 5 |
| Síntomas físicos | 14 | Síntomas físicos | 14 |
| Decisión de operarse | 8 | ||
| Información recibida | 13 | ||
| Resultados de la cirugía | 5 | ||
| Opinión del cirujano | 12 | ||
| Opinión del equipo médico | 7 | ||
| Opinión del equipo no médico | 6 | ||
Todos los puntajes se ajustaron para una escala que va del 0 al 100 para facilitar su interpretación. Para evaluar la mejoría se consideró la diferencia entre el puntaje preoperatorio y el postoperatorio en forma total y por dominios. Además, se estudiaron características sociodemográficas, antecedentes clínicos y variables relativas a la cirugía.
EstadísticaSe utilizó estadística descriptiva para resumir y explicar las variables. La descripción de las variables continuas se realizó mediante promedio, desviación estándar, rango, y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%). La descripción de las variables nominales se realizó mediante frecuencias y porcentajes.
El análisis de la diferencia entre el puntaje pre y postoperatorio del Breast-Q® módulo reducción se realizó a través de t-test para muestras pareadas. Para determinar la asociación entre los factores estudiados y los puntajes pre y postoperatorios se utilizaron modelos de regresión lineal y logística, y la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, dependiendo de la naturaleza de la variable. Además, se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas para comparar los puntajes pre y postoperatorios total y por dominios con los posibles factores determinantes.
Se rechazó la hipótesis nula con un nivel alfa de 1 en 20 (p<0,05).
ResultadosEn el período estudiado, un total de 58 pacientes fueron sometidas a cirugía de reducción mamaria o mastopexia sin implantes. La cohorte fue conformada por 41 pacientes, es decir, el 70,69% de todos los pacientes que se operaron entre el 1 de octubre del 2014 y el 30 de septiembre del 2015 participaron en el estudio. Todas las pacientes reclutadas completaron el instrumento Breast-Q® módulo de reducción en el preoperatorio y 35 de ellas en el pre y postoperatorio, con un seguimiento del 85,37%. El promedio de edad fue de 36,85±11,85 años. El índice de masa corporal (IMC) fue de 25,65±2,83kg/m2. La estatura promedio fue de 154±25,3cm. Dos pacientes tenían una cirugía bariátrica previa (gastrectomía vertical en manga en ambas). Con respecto a las mediciones antropométricas, la distancia clavícula-pezón media preoperatoria fue de 27,44±3,56cm (rango de 21 a 35cm), y postoperatoria de 20,09±1,74cm (rango de 17 a 23). La distancia pezón-surco media preoperatoria fue de 12,58±5,33cm (rango de 6 a 22) y postoperatoria 7±1,22cm (rango de 5 a 9cm). Lo anterior se resume en la tabla 2. El promedio de duración de la cirugía fue de 203,79±58,32min.
Descripción general de la cohorte y características antropométricas
| Variable | Promedio | Desviación estándar | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 36,85 | 11,85 | 14 | 63 |
| Peso | 64,13 | 7,86 | 48 | 78 |
| Talla | 1,57 | 5,78 | 1,47 | 1,70 |
| IMC | 25,63 | 2,84 | 19,4 | 31,23 |
| Distancia clavícula-pezón preoperatoria derecha | 27,44 | 3,56 | 21 | 35 |
| Distancia clavícula-pezón preoperatoria izquierda | 27,42 | 3,21 | 21 | 32 |
| Distancia pezón-surco preoperatoria derecha | 12,58 | 5,33 | 6 | 22 |
| Distancia pezón-surco preoperatoria izquierda | 12,58 | 4,80 | 7 | 22 |
| Distancia clavícula-pezón postoperatoria derecha | 20,09 | 1,74 | 17 | 23 |
| Distancia clavícula-pezón postoperatoria izquierda | 20,13 | 1,70 | 17 | 23 |
| Distancia pezón-surco postoperatoria derecha | 7 | 1,22 | 5 | 9 |
| Distancia pezón-surco postoperatoria izquierda | 7 | 1,22 | 5 | 9 |
Respecto a las comorbilidades, 9 (21,95%) pacientes eran fumadoras, 2 (4,88%) tenían diagnóstico de depresión mayor en tratamiento, 3 (7,32%) tenían diagnóstico de trastorno de ansiedad, 4 (9,76%) eran hipertensas, 3 (7,32%) tenían hipotiroidismo, y ninguna paciente tenía diagnóstico de diabetes mellitus (tabla 3).
Los principales diagnósticos preoperatorios fueron ptosis mamaria en 9 pacientes, pseudoptosis mamaria en una paciente, hipertrofia mamaria en 4 pacientes, y ambos diagnósticos en 27 pacientes. La mayoría de las pacientes con presencia de ptosis (el 69,7%), presentaron una ptosis grado III de la clasificación de Regnault (tabla 4).
Los patrones de resección más comunes fueron T acortada (43,9%), Wise (41,46%), circumvertical (12,2%) y periareolar (2,44%). El pedículo más frecuentemente usado fue el superior (59,2%), seguido por el pedículo superomedial (37,1%). Lo anterior se resume en la tabla 5.
El volumen promedio de resección fue de 436,74±316,17g a derecha (rango de 0 a 1.600g) y de 420,91±279,31g a izquierda (rango de 0 a 1.250g).
El instrumento Breast-Q® módulo reducción se aplicó dentro de las 24h previas a la cirugía y en el seguimiento postoperatorio entre el tercer y décimo meses postoperatorios. La mediana de seguimiento fue de 10±3,7 meses. La puntuación general del Breast-Q® en el preoperatorio fue de 41,90 (IC 95%: 36,69-47,12) y en el postoperatorio de 84,97 (IC 95%: 80,92-89,01). Esta diferencia fue estadísticamente significativa con una p<0,00001. Por dominio hubo mejoría en todos los dominios: «satisfacción con la apariencia de las mamas» (de 28,97 a 86,90; p<0,00001), «autoimagen y autoestima» (de 42,95 a 86,41; p<0,00001), «vida sexual» (de 43,90 a 75,41; p<0,00001) y «síntomas físicos» (de 48,13 a 86,10; p<0,00001). La figura 2 muestra los cambios en la calidad de vida en nuestra cohorte de modo general y por dominios.
Con respecto a las variables demográficas, se encontró en el modelo univariado asociación positiva entre la diferencia del puntaje total y el IMC (p=0,007), la cual se mantiene en el modelo multivariado (p=0,005). Al analizar las variables demográficas por dominio se encontró asociación estadísticamente significativa entre el IMC y la diferencia de puntaje de «satisfacción» en los modelos univariado (p=0,02) y multivariado (p=0,015), «vida sexual» en los modelos univariado (p=0,03) y multivariado (p=0,026), y «síntomas físicos» en los modelos univariado (p=0,02) y multivariado (p=0,001).
No se encontró asociación entre la diferencia de puntajes totales y las comorbilidades en el análisis uni y multivariado.
Con respecto a las medidas antropométricas y características de la cirugía, no se encontró asociación entre la diferencia del puntaje y la distancia preoperatoria clavícula-pezón, la distancia preoperatoria pezón-surco, la distancia postoperatoria clavícula-pezón y la distancia postoperatoria pezón-surco en los modelos uni y multivariado. En el análisis no paramétrico tampoco se encontró asociación significativa entre la diferencia de puntaje y el grado de ptosis, el tipo de resección cutánea y el pedículo utilizado. Se encontró asociación lineal entre la diferencia de puntaje total y el volumen resecado, la cual fue estadísticamente significativa (p=0,006) (fig. 3). Esta asociación se mantuvo en el análisis por dominios para «satisfacción» (p<0,00001) y «síntomas físicos» (p=0,003). Además, se encontró asociación estadísticamente significativa entre el IMC y el volumen resecado (p<0,00001) (fig. 4).
En el análisis por ecuaciones de estimación generalizadas se encontró asociación positiva entre la mejoría de los puntajes pre y postoperatorios totales a mayor volumen resecado, en el modelo sin ajustar (p=0,026) y en el ajustado por edad e IMC (p=0,032). También se encontró mejoría estadísticamente significativa a mayor volumen resecado en los puntajes preoperatorio y postoperatorios en los dominios «satisfacción» (p=0,032 sin ajustar y p=0,006 ajustado), y «síntomas físicos» (p=0,002 sin ajustar y p=0,012 ajustado).
Cabe destacar una mejoría significativa sobre el 50% del puntaje total con resecciones de tejido mamario sobre los 300g. La figura 5 muestra la curva ROC para una mejoría del 50%. También se observa una mejoría sobre el 50% en los dominios «satisfacción» y «síntomas físicos» sobre los 300g de resección de tejido mamario.
Discusión
La calidad de vida es una de las variables clínicas más relevantes en la práctica médica. Sin embargo, por su carácter intrínseco subjetivo, ha sido difícil medirla en el pasado. El desarrollo de instrumentos validados como los PROM nos puede ayudar a objetivar la calidad de vida y así obtener una visión de resultados desde la perspectiva del paciente.
Múltiples reportes han objetivado un deterioro en la calidad de vida y autoestima de las pacientes con diagnóstico de hipertrofia y ptosis mamaria, siendo la causa de dolor crónico y aislamiento social1,2. Estas alteraciones mejoran de forma significativa luego de la corrección quirúrgica12-15. No obstante, estos estudios han sido realizados utilizando escalas de medición de calidad de vida general. Los PROM destinados a medir la calidad de vida general de las personas pueden ser insuficientes al tratar de medir la calidad de vida de una enfermedad o procedimiento específico.
En los últimos años, el creciente desarrollo de PROM en cirugía plástica nos ha ayudado a conocer nuestros resultados, no solo desde nuestra opinión como expertos, sino desde la satisfacción de nuestros pacientes. Nuestro grupo ha traducido al español y validado para el uso en Chile el cuestionario Breast-Q®, originalmente creado por Pusic et al. en el 20097. Desde su validación en nuestro país hemos indagado en la diferencia en calidad de vida de nuestras pacientes que son sometidas a cirugía de reducción mamaria9,10.
Nuestra cohorte fue reclutada durante un año, con un 70% de participación de nuestras pacientes y un seguimiento superior al 85%, lo que confiere una mayor validez interna a nuestros resultados. Como principal hallazgo, encontramos que la reducción mamaria mejora significativamente la calidad de vida de forma global al aplicar un instrumento de medición específico y validado para este grupo de pacientes, y que esta mejoría se puede observar en todos los dominios de la escala que incluye la satisfacción con la apariencia de las mamas, autoimagen y autoestima, vida sexual y síntomas físicos. Todas las pacientes tuvieron puntajes mayores en el postoperatorio que en el preoperatorio, significando una mejoría en la calidad de vida para todas ellas posteriormente a la cirugía de reducción mamaria.
Dentro de los factores determinantes que influyen en la calidad de vida, llama la atención la asociación entre la mejoría del puntaje y el IMC, sin embargo, el IMC se encontró significativamente asociado a resecciones más grandes, por lo que puede ser un factor de confusión, motivo por el que ajustamos nuestros resultados por esta variable. La edad no tuvo asociación significativa con la mejoría en la calidad de vida, así como la presencia de comorbilidades frecuentes no alteró la mejoría de los resultados, por lo que estas pacientes, previo control de su comorbilidad, pueden mejorar de igual manera su calidad de vida que pacientes sanas.
El tamaño de la resección fue clave para la mejoría de nuestras pacientes, con mayores diferencias de puntajes entre el pre y postoperatorio y mejores puntajes postoperatorios a mayor tamaño de la resección. Esto fue especialmente importante para el dominio de «síntomas físicos», existiendo una mayor mejoría en este dominio en pacientes que requirieron mayores volúmenes de resección. Esto es consistente con los hallazgos de Berberoğlu et al., quienes reportaron en el 2015 una mejoría significativa en la lordosis cervical, cifosis torácica, lordosis lumbar y en el ángulo lumbosacro, junto a una correlación entre la cantidad de glándula mamaria resecada y la disminución del dolor cervical, dorsal y lumbar16.
Queremos destacar una mejoría del 50% con volúmenes de resección relativamente «pequeños», siendo 300g de resección a cada lado (considerado hasta ahora reducción mamaria por motivos estéticos) suficientes para mejorar significativamente la calidad de vida y los síntomas físicos. Proponemos, a partir de nuestros hallazgos, que deba considerarse como cirugía de reducción mamaria reconstructiva sobre los 300g de resección como punto de corte, pues aliviaría significativamente la sintomatología asociada a la hipertrofia mamaria. Si bien resecciones de 300g no impresionan como un peso importante, pensamos que el exceso de peso en el tórax anterior continuo, debido a la fatiga, pueda ser una posible causa para el dolor crónico. Asimismo, Saariniemi et al., en el 2011, proponen que la calidad de vida en estas pacientes se ve deteriorada debido a factores psicosociales y no al tamaño y a la forma de las mamas, observando que la presencia de estos factores, como trastorno de ansiedad o baja autoestima, alteraba de forma significativa la mejoría en la calidad de vida17.
ConclusionesGracias al uso de instrumentos de medición de calidad de vida como los PROM, podemos comparar resultados y técnicas quirúrgicas, además de determinar aquellos factores relevantes para las pacientes en la mejoría de su calidad de vida. Nuestros hallazgos sugieren que la cirugía de reducción mamaria mejora la calidad de vida de forma global y en los dominios de satisfacción con la apariencia de las mamas, autoimagen y autoestima, vida sexual y síntomas físicos. Además, la magnitud de la resección se asocia significativamente a la mejoría de la calidad de vida de forma global, y en particular con los síntomas físicos. Resecciones de tejido mamario mayores de 300g se asocian a una mejoría del 50%. A partir de nuestros hallazgos, pensamos que debe replantearse el punto de corte para considerar una cirugía de reducción mamaria como estética o reconstructiva.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés.