Las neumonías necrosantes (NN) con empiema son una enfermedad grave y un desafío multidisciplinario. El objetivo de este estudio es realizar una caracterización epidemiológica y, en forma secundaria, analizar su tratamiento y evolución.
Presentación de casosSe realizó un estudio retrospectivo de una serie de casos consecutivos con NN con empiema que se presentaron en el Hospital Padre Hurtado. Siete (77,8%) eran de sexo masculino. La mediana de edad fue de 53 (rango 21-73) años. El 44% presentaban comorbilidades (diabetes, HTA o enfermedades neurológicas). El 44% presentaban abuso de drogas y 3 estaban en un estado de desnutrición severa.
Manejo y evoluciónLa mediana de tiempo de hospitalización fue de 41 (rango 16-129) días. En 4 pacientes el germen aislado fue un Enterococcus faecalis. Complicaciones torácicas ocurrieron en el 33,3% de los pacientes. Un paciente requirió una lobectomía, un paciente una fenestración y otro paciente falleció.
DiscusiónLas NN con empiemas son raras. Sin embargo, frente a la asociación de diabetes, desnutrición y abuso de drogas continuaremos viendo estos casos de difícil manejo con elevada morbimortalidad.
Necrotizing pneumonia complicated with empyema is a life-threatening condition that challenges multidisciplinary teams. The aim of this study is to perform an epidemiological characterization of these patients, and secondly, analyse their treatment and outcomes.
Case presentationA retrospective analysis of a series of consecutive patients experiencing necrotizing pneumonia with empyema who presented at Hospital Padre Hurtado. Seven (77.8%) were male. The median age was 53 (range 21-73) years. 44% presented with comorbidities (diabetes, high blood pressure, and neurological diseases). 44% presented drug abuse consumption and three (33.3%) were in a state of severe malnutrition.
Management and outcomeThe median time of hospitalization was 41 (range 16-129) days. Thoracotomies were performed in eight (83.2%) of the patients. In four patients, the isolated bacteria's were Enterococcus faecalis. Thoracic complications occurred in three (33.3%) patients. One patient required a lobectomy, one patient a fenestration and one (11.1%) patient died.
DiscussionNecrotizing pneumonias complicated with empyema are rare, however, if there is an association with drug abuse, diabetes and malnutrition, we will continue to see such challenging cases with high morbidity and mortality.
La neumonía necrosante (NN) corresponde a una complicación grave de una infección pulmonar, caracterizada por la presencia de necrosis progresiva del parénquima pulmonar. Cuando esta se presenta se traduce en una elevada morbilidad y tasas de mortalidad que van desde un 30 hasta un 75% según algunos autores1. Puede ocurrir en pacientes jóvenes sin comorbilidades por lo agresivo del agente infeccioso, o en pacientes con diversos factores de riesgo como alcoholismo, abuso de drogas, enfermedades neurológicas, procedimientos diagnósticos o terapéuticos traqueo-esofágicos y, finalmente, enfermedades de la cavidad oral2. Su etiología más frecuente es bacteriana, principalmente Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, y secundariamente por Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii y bacterias anaeróbicas3. Menos frecuentemente es causada por hongos, como por ejemplo Aspergillus, en pacientes inmunocomprometidos4. En cuanto a su histopatología, se caracteriza por la licuefacción y cavitación del tejido pulmonar. El estudio inicial es con imágenes, pudiendo distinguirse en la radiografía de tórax, infiltrados alveolares cavitantes multilobares de pequeño diámetro2. Finalmente, puede presentarse como una cavidad única de baja densidad que no adquiere refuerzo con contraste, en la TC de tórax5.
Pacientes y métodosAnálisis retrospectivo de pacientes adultos con diagnóstico de neumonía necrosante admitidos en el Hospital Padre Hurtado desde febrero del 2014 hasta agosto del 2014. El diagnóstico fue realizado mediante imágenes y/o histopatológicamente.
La revisión, análisis y presentación de los casos clínicos fueron aprobadas por el Comité de Ética Científico del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.
Casos clínicosEn un corto periodo de tiempo, en el Hospital Padre Hurtado se presentaron varios casos de pacientes con NN complicados con empiemas. Por esto se realizó un análisis retrospectivo de estos casos y se presentan en este trabajo. Todos los pacientes incluidos en este estudio ingresaron en el Hospital Padre Hurtado desde el servicio de urgencias durante febrero hasta fines de agosto del año 2014. Las características demográficas y factores de riesgo de los pacientes manejados con diagnóstico de NN en el Hospital Padre Hurtado se describen en la tabla 1.
Resumen de los casos clínicos
| Género | Edad | Antecedentes | F. riesgo | Cirugía(s) | Ag. aislado | Complicación | Hosp. (días) | V/F | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 48 | No | Desnutrición Drogas-OH | 1. Decorticación 2. Nueva decorticación | S. coagulasa negativo MR | Fístula broncopleural | 129 | V |
| 2 | M | 39 | No | Desnutrición Drogas-OH | 1. Decorticacióna | E. faecalis | Sepsis-FOM | 36 | F |
| 3 | M | 53 | Epilepsia | Abuso de BDZ | 1. Decorticación | E. faecalis | No | 16 | V |
| 4 | M | 69 | HTA-DM2 | No | 1. Decorticación | E. faecalis TBC | Hepatitis por fármacos anti-TBC | 47 | V |
| 5 | M | 70 | DOC | Desnutrición | 1. Pleurostomíab | Pseudomonas Klebsiella | No | 37 | V |
| 6 | M | 73 | No | No | 1. Decorticación 2. Nueva decorticación + lobectomía | S. Aureus MR Pseudomonas | No | 42 | V |
| 7 | M | 21 | No | Drogas-alcohol | 1. Decorticación 2. Nueva decorticación + v. pericárdica | S. pneumoniae | No | 26 | V |
| 8 | F | 41 | No | Obesidad | 1. Decorticación | S. anginosus | No | 18 | V |
| 9 | F | 65 | DM | Obesidad | 1. Decorticación | E. faecalis | No | 21 | V |
De un total de 9 pacientes, un 77,78% son de género masculino. La mediana de edad corresponde a 53 años, con un rango de 21 a 73 años. De la muestra analizada, un 44,44% presentan abuso de sustancias, seguido de un 33,33% de los individuos que presentan desnutrición calórica proteica. En relación con comorbilidades, estas están presentes en un 44,44% de los pacientes y comprenden: diabetes mellitus tipo 2, HTA y enfermedades neurológicas (epilepsia y encefalopatía hipóxica isquémica secundaria a un PCR).
Del mismo modo, en la tabla 1 se describe el manejo, días hospitalarios, gérmenes aislados, procedimientos realizados y complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico.
En relación con la microbiología, el germen más frecuentemente aislado fue Enterococcus faecalis en un 44,44% de los casos, representando el resto de los gérmenes un 11,1% de los casos, cada uno por sí solo: Staphylococcus coagulasa negativo meticilino-resistente, P. Aeruginosa, K. Pneumoniae, S. pneumoniae, Streptococcus anginosus. En un caso un paciente también presentó un cultivo positivo para TBC.
Los pacientes completaron un promedio de 41 días hospitalizados con un rango de 16 a 129 días.
Ocho pacientes se trataron con una toracotomía clásica y solo a uno se le realizó la instalación de una pleurostomía debido a las malas condiciones generales en contexto del cuadro base (encefalopatía hipóxica isquémica secuelada), controlándose el cuadro séptico asociado al tratamiento antibiótico de amplio espectro, quedando con una cavidad basal sin repercusión funcional.
Un total de 4 pacientes, correspondientes al 44,44% del total, no presentaron una evolución clínico-radiológica favorable. En solo 3 de ellos se realizaron reintervenciones, ya que en uno de los casos se decidió limitación de esfuerzo terapéutico en contexto de cuadro séptico refractario a tratamiento antibiótico, sumado a una desnutrición calórica proteica severa (IMC <15), falleciendo a las 24h de tomada la decisión de limitación de esfuerzo terapéutico.
De los pacientes reintervenidos, 3 (33,33%) requirieron una nueva decorticación asociada o no a otro procedimiento (también descrito en la tabla 1). Solo un paciente requirió una cirugía resectiva, que fue una lobectomía inferior derecha, y finalmente un paciente requirió una fenestración, ya que presentaba una fístula broncopleural de alto débito, sumado a cuadro séptico refractario a tratamiento antibiótico.
En la figura 1 se muestra la imagenología preoperatoria, macroscopia intraoperatoria y, finalmente, la histopatología de uno de los casos atendidos en nuestro centro hospitalario incluido en esta revisión.
A) Corte axial de una TC con contraste i.v., donde se observa una condensación lobar inferior derecha con pequeños focos necrosantes, asociada a un derrame pleural con signos de loculación y engrosamiento de la pleura. Pequeña condensación basal inferior izquierda, asociada a derrame pleural escaso de ese lado. B) Imagen quirúrgica, con hepatización del lóbulo inferior asociado a un área de gangrena. C) Microfotografía con extensa necrosis que sustituye el tejido pulmonar.
La NN es un cuadro grave y se presenta con una elevada morbimortalidad última, de hasta 56% según Gillet6. Si bien en nuestra serie la morbilidad fue elevada, destacablemente la mortalidad fue baja. Todos los pacientes de nuestra serie presentaban factores de riesgo y/o comorbilidades. Más de la mitad de los pacientes presentaban desnutrición calórica proteica severa y abuso de drogas, sugiriendo una población de riesgo especial.
Si bien el pilar del tratamiento siguen siendo los antibióticos, todos los pacientes presentados requirieron al menos una intervención. Las opciones terapéuticas utilizadas fueron variadas, como la instalación de un drenaje pleural, una decorticación pleuropulmonar y finalmente las resecciones pulmonares que no se diferencian de lo publicado por Tsai3,7 y otros autores8-10. El uso de radiología intervencional para el manejo de neumonías necrosantes no ha demostrado ser beneficioso y estaría contraindicado por el riesgo de fístulas11, contraponiéndose a lo publicado para el manejo de abscesos pulmonares.
Hay que señalar que las resecciones pulmonares no son de primera línea, ya que muchas veces los pacientes tienen una reserva funcional disminuida y pueden requerir soporte ventilatorio prolongado, o perpetuarse la necesidad de este si ya estaban en falla ventilatoria antes del tratamiento. Las resecciones pulmonares fueron bajas en esta serie. Un paciente que no tuvo resección pulmonar requirió una fenestración para el manejo de su fístula broncopleural. Sí hay común acuerdo que en las resecciones deben tomarse todas las precauciones posibles, como la protección del muñón bronquial con colgajos musculares9. Y recordar que la cirugía no está exenta de complicaciones ya que, sumadas a las complicaciones generales de toda cirugía, frecuentemente los pacientes presentaran necesidad de ventilación mecánica prolongada, fistulas broncopleurales y cavidades residuales, a veces requiriendo reintervenciones7,9,11.
El manejo multidisciplinar es esencial para lograr el éxito en el manejo de estos pacientes. Frecuentemente requieren la realización de más de una fibrobroncoscopia para el manejo de secreciones, objetivación de fístulas y nuevos cultivos en caso de fracaso del tratamiento. Finalmente, un activo y precoz manejo kinesioterápico es esencial para la rehabilitación pulmonar y motora de esto pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesNo hay experimentación, solo descripción. El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética Científico del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.
Confidencialidad de los datosHubo confidencialidad en la obtención de datos.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoNo hay nombres, iniciales ni ficha clínica de los pacientes.
FinanciaciónEste trabajo no cuenta con financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Trabajo presentado en la 23rd European Conference on General Thoracic Surgery, celebrada del 31 mayo al 3 de junio del 2015 en Lisboa, Portugal.