Exposición de 3 casos tratados quirúrgicamente en nuestra clínica.
Casos clínicosCaso 1: paciente mujer de 78 años con diagnóstico de quiste complejo de ovario derecho, se realizó la cirugía y se evidencia tumoración de apéndice cecal. Caso 2: paciente varón de 38 años con dolor abdominal crónico. Presenta marcador tumoral antígeno carcinoembrionario elevado, laparoscopia exploratoria evidencia líquido mucinoso peritoneal y tumoración apendicular. Caso 3: paciente mujer de 42 años con dolor crónico en fosa iliaca derecha con marcadores tumorales normales. Laparoscopia exploratoria evidencia tumoración dependiente del apéndice cecal con localización retrocecal ascendente.
DiscusiónSe debe considerar a los mucoceles apendiculares dentro del diagnóstico diferencial de dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen. Es preferible realizar una hemicolectomia radical para lesiones grandes y/o perforadas por el riesgo de existir cistoadenocarcinoma. El abordaje laparoscópico es una buena alternativa de manejo.
We present three surgically treated cases in our hospital
Case ReportsCase 1: A 78 years old woman with a diagnosis of complex ovarian cyst. During surgery, an appendicular tumor was found. Case 2: A 38 years old male with chronic abdominal pain with high levels of carcinoembryonic antigen. During exploratory laparoscopy an appendicular tumor and mucinous peritoneal fluid were found. Case 3: A 42 years old woman with chronic pain in the right lower abdomen, negative tumor markers. During exploratory laparoscopy a retrocecal appendicular tumor was found.
DiscussionAppendiceal mucoceles should be considered in the differential diagnosis of right lower abdominal pain. If the lesions are big or perforated, a radical hemicolectomy should be performed due to the risk of a cystadenocarcinoma. Laparoscopic approach is a good alternative for management.
Los mucoceles apendiculares son tumores de aparición infrecuente. Representan aproximadamente el 0,3% de todas las apendicectomías1. Son más comunes en mujeres que en hombres con una incidencia de 1,9 y 1,0 por 1.000.000 habitantes respectivamente2.
El término mucocele hace referencia a cualquier lesión apendicular que se distingue por distensión del órgano conteniendo secreción mucoide en su interior1. Se describen cuatro tipos histológicos como causantes de dichos cambios: hiperplasia de mucosa, quiste simple o de retención, cistoadenoma mucinoso y el cistoadenocarcinoma mucinoso1,3. El cistoadenocarcinoma mucinoso se considera un tumor maligno del apéndice representando aproximadamente el 10% de todos los mucoceles apendiculares, con una sobrevida a los 5 años reportada en 50%1,3,4.
Se describen 3 casos tratados quirúrgicamente en la clínica Good Hope en Lima, Perú.
Caso clínicoPrimer casoPaciente mujer de 78 años que fue estudiada por el servicio de ginecología con diagnóstico de quiste complejo de ovario derecho por estudios de ecografía transvaginal y resonancia magnética (fig. 1), se realizó la cirugía y los hallazgos operatorios evidencian una tumoración dependiente del apéndice cecal, realizándose hemicolectomía radical derecha con ileotransverso anastomosis. La paciente evolucionó favorablemente siendo dada de alta al día 7 postoperatorio, el resultado de patología muestra neoplasia mucinosa de bajo grado del apéndice cecal, ganglios negativos (0/21).
La paciente se encuentra en controles sin evidencia de enfermedad en 18 meses de seguimiento.
Segundo casoPaciente varón de 38 años, presenta dolor abdominal a predominio derecho de 5 meses de evolución. Se realiza tomografía abdominal que evidencia reacción inflamatoria apendicular asociada a colección cecal pélvica y líquido libre en parietocólico derecho hasta la pelvis (fig. 2), se le realizó colonoscopia descrita como lesión cecal subepitelial de etiología a determinar (fig. 3), marcador tumoral CEA elevado.
Se le realizó laparoscopia exploratoria evidenciando líquido mucinoso libre en cavidad aproximada 400cc, tumoración apendicular de 4cm. Se decide realizar aspirado de líquido mucinoso, hemicolectomía radical derecha laparoscópica y anastomosis ileocolónica. Se envía muestra a patología que evidencia adenocarcinoma mucinoso de bajo grado de apéndice cecal pT4aN0M0, el líquido mucinoso enviado se encuentra libre de neoplasia maligna. El paciente evolucionó favorablemente siendo dado de alta al 5.° día postoperatorio.
Recibe quimioterapia adyuvante y actualmente se encuentra sin evidencia de enfermedad a los 9 meses de seguimiento. En el control a los 3 meses el CEA volvió a los valores normales.
Tercer casoPaciente mujer de 42 años con un tiempo de enfermedad de un año de evolución, caracterizado por dolor en fosa iliaca derecha y masa palpable derecha. Se realiza tomografía computarizada evidenciando lesión quística de paredes delgadas localizada en pelvis y hemiabdomen derecho hacia el retroperitoneo en continuidad con el músculo psoas derecho (fig. 4).
Tuvo ecografía transvaginal donde describen la lesión quística sin poder descartar que sea de origen anexial, marcadores tumurales CEA y CA 125 dentro de límites normales. Se realiza laparoscopía exploradora, no se evidencia líquido libre en cavidad ni signos de carcinomatosis, después de la disección de la fascia de Told y movilización medialmente del colon ascendente se observa tumoración dependiente del apéndice cecal, con localización retrocecal ascendente, por lo que se decide realizar hemicolectomía radical derecha laparoscópica con abordaje medial de los vasos cólicos y anastomosis ileocolónica, el paciente evolucionó favorablemente, dado de alta al día 5.° postoperatorio; en el resultado de patología muestra adenocarcinoma mucinoso de bajo grado de malignidad pT4aN0M0.
La paciente se encuentra en observación y sin evidencia de enfermedad a los 3 meses de seguimiento.
DiscusiónLas neoplasias del apéndice cecal son infrecuentes y en la mayoría de los casos reportados son de presentación aguda simulando un cuadro de apendicitis aguda4–7, los hallazgos de mucoceles en los resultados de anatomía patológica de las apendicectomías oscila entre 0,9 a 1,4% en EE. UU.1.
En los casos descritos ninguno tuvo un cuadro agudo, presentaron dolor abdominal crónico y síntomas inespecíficos con estudios diagnósticos diversos.
El primer paciente fue estudiado en el servicio de Ginecología con ecografía transvaginal y resonancia magnética abdominopélvica y entró a sala de operaciones con diagnóstico de quiste complejo de ovario derecho; se han descrito dentro del diagnóstico diferencial para las lesiones quísticas complejas del ovario derecho a los mucoceles8,9; por ello se recomienda solicitar marcadores tumorales como CA125, CEA y CA19-910 y estar preparados para una cirugía mayor como lo es la hemicolectomía derecha.
El tratamiento del mucocele es quirúrgico y pueden ir desde apendicectomía con márgenes libres para las lesiones pequeñas sin rotura y que no tengan aspecto neoplásico, hasta hemicolectomía radical derecha en los casos que tengan riesgo de presentar cistoadenocarcinomas, para las lesiones grandes o perforadas3,11.
Los mucoceles están relacionados al pseudomixoma peritoneal y esto se debe a la posibilidad de extensión peritoneal por la rotura o perforación de estos1,3, en el caso 2 encontramos un mucocele perforado con líquido mucoso libre en cavidad, por lo cual se le realizó lavado peritoneal, no hallándose células neoplásicas malignas y aspirando la mayor cantidad de líquido libre, se le indicó quimioterapia complementaria debido a que la lesión neoplásica se clasificó como pT4b (tumor perforado) y se recomienda tratamiento adyuvante dentro de las guías de tratamiento para el manejo del cáncer de colon, por ser un factor de riesgo para recurrencia peritoneal11.
En cuanto al abordaje se recomienda cirugía abierta con la finalidad de resecar la pieza operatoria sin el riesgo de perforarla y contaminar la cavidad peritoneal con el contenido mucoso y aumentar el riesgo del pseudomixoma peritoneal o si se trata de neoplasia maligna podrían presentar implantes peritoneales11,12. Sin embargo, en los casos 2 y 3 con un manejo quirúrgico adecuado por vía laparoscópica pudieron ser resecados radicalmente sin perforación, debido a un abordaje medial con ligadura de los vasos cólicos derecho e ileocólico. Con posterior disección del peritoneo parietal; en ambos casos se realizó anastomosis extracorpórea y se utilizó los instrumentos de protección de pared abdominal (ALEXIS).
ConclusiónConsiderar a los mucoceles dentro del diagnóstico diferencial de los tumores quísticos complejos del ovario derecho, y solicitar los estudios de marcadores tumorales CA125, CEA, CA19-9. Es preferible realizar la hemicolectomía radical derecha para las lesiones grandes y/o perforadas por el riesgo de existir cistoadenocarcinoma.
El abordaje laparoscópico es una buena alternativa, siempre y cuando no haya perforación o rotura del tumor.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.