Presentamos un caso de rotura del sistema colector por uropatía obstructiva con la formación de un urinoma de gran tamaño. El caso tiene especial interés por la iconografía, ya que no es habitual realizar la urotomografía computada en la etapa aguda.
La obstrucción del tracto urinario con hidronefrosis secundaria es uno de los fenómenos que pueden ocurrir en presencia de cálculos ureterales. Es posible que la hidronefrosis mantenida provoque una rotura de los fórnix del sistema pielocalicial (punto más débil), con la consiguiente extravasación de la orina1.
Si bien los cálculos ureterales son la causa más frecuente de rotura calicial (80%), existen otras etiologías, como la compresión extrínseca tumoral, las válvulas de la uretra posterior, la estenosis de la unión pieloureteral o la iatrogenia2. Una vez que se ha producido la rotura del cáliz, la orina extravasada irrita la grasa y el tejido perirrenal, causando una reacción fibrótica que acaba encapsulando la orina extravasada y formando una colección. Esto se conoce como urinoma.
Las manifestaciones clínicas son diversas (desde molestias leves en el flanco a dolor abdominal intenso o abdomen agudo) y los síntomas gastrointestinales, como náuseas o vómitos, pueden ser pronunciados y crear problemas en el diagnóstico. A veces, se asocia con fiebre o hematuria.
La complicación del urinoma es la formación de abscesos, sepsis o fibrosis retroperitoneal3. La disminución de la presión en el tracto urinario después de la rotura del fórnix provoca la reanudación de la filtración glomerular y, a veces, también conduce a una mejora temporaria de la clínica. Por el contrario, en nuestro paciente hubo un empeoramiento clínico luego de la rotura calicial, atribuible en parte a la irritación de los tejidos perirrenales y al gran volumen de orina extravasado4.
Dado que la clínica es inespecífica y puede confundirse con un abdomen agudo, el diagnóstico es difícil y requiere una elevada sospecha. Al respecto, la radiografía de abdomen puede mostrar litiasis y signos de íleo paralítico. La ecografía confirma la hidronefrosis y las colecciones líquidas en el espacio peri o pararrenal, mientras que la tomografía computada (TC) en fase de eliminación a los 5-20 minutos confirma el diagnóstico, al evidenciar la extravasación de contraste y la rotura de la pelvis o fórnix renal, secundaria a la obstrucción ureteral5.
El manejo del cólico renal complicado, secundario a la obstrucción de las vías urinarias, consiste en la colocación urgente de un catéter doble J en la pelvis renal y vejiga en espera de un posible tratamiento futuro de la litiasis urinaria. La conducta terapéutica del urinoma sin complicaciones es inicialmente conservador, aunque eventualmente puede ser necesario llevar a cabo un seguimiento mediante ecografía o TC abdominal; mientras que en los urinomas complicados o no reabsorbidos se realiza una punción y un drenaje percutáneo quirúgico o guiado por imagen6.
Nuestro paciente, un hombre de 50 años sin antecedentes de interés, acudió al servicio de Urgencias por un dolor en el flanco izquierdo. Hacía dos días se le había diagnosticado un cólico renal y en la radiografía de abdomen realizada mostraba una litiasis en el tercio superior del uréter izquierdo, sin otros hallazgos de interés (fig. 1). En las últimas horas, había sufrido un empeoramiento clínico significativo con incremento del dolor pese a la analgesia, por lo que se solicitó una ecografía abdominal para descartar complicaciones. Esta mostró al riñón izquierdo aumentado de tamaño con una litiasis de 7mm en el tercio proximal del uréter izquierdo, condicionando una dilatación moderada del tracto urinario proximal (fig. 2). También se observó una gran colección de líquido anecoico en el espacio perirrenal.
Ante estos hallazgos, se realizó una uro-TC (fig. 3) que confirmó en la fase de eliminación la existencia de una extravasación de contraste, secundaria a la rotura del fórnix del sistema colector, con una colección ocupando el espacio retroperitoneal (hallazgos relacionados con urinoma secundario a litiasis ureteral obstructiva). El diagnóstico fue una uropatía obstructiva litiásica con rotura de fórnix calicial y urinoma perirrenal secundario.
El paciente ingresó al servicio de Urología para control y fue tratado con nefrostomía percutánea. La mejoría clínica fue inmediata, con una evolución satisfactoria y sin complicaciones. La ecografía hecha 4 días después mostró una resolución casi completa de la colección perirrenal.
Saludos cordiales
Los autores
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
