La necrosis grasa epicárdica es una entidad infrecuente, que se presenta con dolor torácico pleurítico súbito y autolimitado en pacientes anteriormente sanos1. La tomografía computada (TC) permite una evaluación anatómica precisa del espacio cardiofrénico y la caracterización de las lesiones que lo comprometen, como la necrosis grasa epicárdica, que evidencia los hallazgos típicos de la entidad, consistentes en una lesión ovoide con atenuación grasa y compromiso del tejido adiposo epicárdico adyacente2,3. La fisiopatología se ha relacionado con daño en el tejido graso epicárdico, secundario a torsión vascular, trauma o sangrado microvascular4.
Comunicamos dos casos de necrosis grasa epicárdica diagnosticados por TC. El primero consistió en una mujer de 35 años de edad, anteriormente sana, que consultó al servicio de urgencias por un dolor precordial intenso y súbito. A su ingreso el examen físico resultó normal, con electrocardiograma sin evidencia de alteraciones. Dada la persistencia e intensidad del dolor, se realizó una TC de tórax contrastada, en la que se observó una lesión ovoidea encapsulada, con atenuación grasa y presencia de anillo de tejido blando, con aumento en la atenuación de la grasa adyacente, localizada en la región epicárdica anterior izquierda (fig. 1).
Mujer de 35 años presenta en (a) la TC de tórax contrastada en corte axial con ventana de tejidos blandos una lesión ovoidea encapsulada, con atenuación grasa y presencia de anillo de tejido blando con aumento en la atenuación de la grasa adyacente, localizada en la región epicárdica anterior del lado izquierdo (flecha). (b) La TC de tórax contrastada en el área epicárdica izquierda muestra la lesión encapsulada de baja atenuación (flecha). (c) La reconstrucción coronal de la TC confirma la falta de continuidad con el tejido graso infradiafragmático o mediastinal (flecha).
El segundo caso fue un varón de 67 años de edad, sin antecedentes patológicos, que consultó a urgencias por un cuadro de dolor torácico opresivo e intenso, de una hora de evolución, que se irradiaba al hemitórax izquierdo y se asociaba a náuseas y disnea. El electrocardiograma y troponinas fueron normales. Se realizó una angiografía por TC de tórax que evidenció una lesión redondeada con atenuación central grasa y de mayor densidad periférica, localizada en la grasa epicárdica anterior hacia el ángulo cardiofrénico izquierdo (fig. 2). Esto se relacionaba con una torsión del cojinete graso epicárdico con infarto. No se encontró tromboembolismo pulmonar ni alteraciones del parénquima.
Hombre de 67 años presenta en (a) la angiografía por TC de tórax con reconstrucción coronal y ventana de tejidos blandos una lesión redondeada con atenuación central grasa, de mayor densidad periférica en la localización de la grasa epicárdica anterior hacia el ángulo cardiofrénico izquierdo (flecha). (b) La reconstrucción sagital de la TC confirma la falta de continuidad con el tejido graso infradiafragmático y evidencia diafragma íntegro (cabeza de flecha).
En ambos pacientes se realizó el diagnóstico de necrosis grasa epicárdica con base en la historia clínica y los hallazgos imagenológicos típicos en la TC, descartándose otras posibilidades diagnósticas del cuadro clínico. Los dos recibieron manejo con analgésicos orales, sin requerir ninguna intervención quirúrgica ni otros estudios invasivos, con adecuada evolución y resolución de la sintomatología.
La necrosis grasa epicárdica, condición benigna y poco frecuente, fue descrita por primera vez por Jackson et al. en 19571,5,6. Hasta el momento solo existen 35 casos reportados en la literatura mundial4. La fisiopatología es desconocida y se asocia a torsión e isquemia aguda de la grasa epicárdica, anormalidades estructurales preexistentes del tejido adiposo (como lipomas, hamartomas o lipomatosis) e incremento de la presión intratorácica relacionada con la maniobra de Valsalva1,5.
La presentación clínica es el dolor torácico pleurítico, súbito e intenso, que puede estar asociado a mareos, síncope, disnea, taquicardia y diaforesis. El examen físico, el eco y el electrocardiograma, así como las pruebas de laboratorio, suelen ser normales4,5.
En cuanto al diagnóstico por imagen, la radiografía de tórax puede ser normal o evidenciar un aumento en la opacidad del espacio paracardíaco, usualmente del lado izquierdo, con o sin derrame pleural concomitante5,7. Por ello, la TC es considerada la técnica de elección ante la sospecha de necrosis grasa epicárdica. Esta permite una excelente visualización del espacio cardiofrénico y la caracterización de sus lesiones2. El hallazgo típico es la presencia de una lesión encapsulada de atenuación grasa que se localiza en el tejido adiposo paracardíaco del mediastino anterior, adyacente al pericardio y se rodea de cambios inflamatorios, como filamentos densos, engrosamiento pleural o pericárdico y ocasionalmente derrame pleural2,5,7. En los casos de alta sospecha clínica y hallazgos sutiles o no concluyentes en la TC, la resonancia magnética (RM) puede confirmar el contenido graso de la lesión1.
Entre los diagnósticos diferenciales deben incluirse las masas de contenido graso ubicadas en el pericardio (como lipomas, liposarcomas, mesoteliomas pericárdicos, teratomas y timolipomas) y las infecciones (como mediastinitis y absceso mediastinal), a pesar de que son entidades acompañadas de otros hallazgos imagenológicos que orientan el diagnóstico. De igual manera, las hernias diafragmáticas con contenido de grasa abdominal ocupando el espacio cardiofrénico pueden descartarse a través de las reconstrucciones multiplanares de la TC, ya que evidencian el defecto en el diafragma y la continuidad de la lesión con la grasa infradiafragmática5.
Desde el 2005, año de la primera descripción de un caso de necrosis grasa epicárdica con manejo conservador exitoso, la TC ha jugado un papel fundamental en el diagnóstico y control3. Esta entidad no requiere intervención quirúrgica y en la mayoría de los casos es suficiente el tratamiento con analgésicos1,2. El seguimiento imagenológico evidencia la resolución de los hallazgos de manera espontánea.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Conflicto de interesesLos autores del trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses.
