La coledocolitiasis en el lactante es una entidad infrecuente1. En los últimos años, se ha observado un aumento de su prevalencia, debido al uso de la ecografía y a la mayor supervivencia de pacientes con enfermedades graves1. Cuando cursa en forma de ictericia obstructiva, existen varios tratamientos, como cirugía, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y abordaje percutáneo2; todos métodos ampliamente desarrollados en la población adulta. En Pediatría, sin embargo, el tratamiento de la litiasis biliar complicada varía con la edad3. Al igual que en los adultos, en los niños mayores y adolescentes se considera de elección la CPRE seguida de colecistectomía, pero esta exploración en neonatos y lactantes es técnicamente difícil, por lo que se sugiere como tratamiento alternativo el abordaje transcístico por punción vesicular. Esta técnica, además de permitir la expulsión de la litiasis, ayuda a valorar la vía biliar y descartar anomalías subyacentes. Presentamos dos casos de lactantes que cursaron con ictericia obstructiva y dilatación de la vía biliar secundaria a coledocolitiasis y que fueron tratados con esta técnica. En nuestra experiencia, resultó eficaz y bien tolerada.
La primera paciente, de dos meses de edad y un peso de 4125g, si bien no tenía factores de riesgo predisponentes, presentó un cuadro de colestasis con hallazgos compatibles con obstrucción de la vía biliar: ictericia a partir de la cuarta semana de vida, con deposiciones hipocólicas desde la segunda semana y posteriormente acólicas, coluria y prurito ocasional. No desarrolló fiebre ni otros signos de infección. En el laboratorio clínico se observó una bilirrubina máxima de 8mg/dl y un aumento de la gamma glutamil transpeptidasa (GGT) de hasta 1060 UI/L (normal: 5-55 UI/L), mientras que la ecografía y la resonancia magnética (RM) realizadas confirmaron barro biliar y coledocolitiasis obstructiva distal con dilatación retrógrada de la vía biliar (figs. 1–2).
Paciente 1: (a) la punción vesicular y la colangiografía revelan dilatación biliar secundaria a litiasis distal. Se observa (b) la cateterización distal a la obstrucción y (c) la implantación del drenaje biliar interno-externo. (d, e y f) Los controles seriados de la vía biliar evidencian un colédoco de calibre normal (1,4mm).
La segunda paciente, de un mes y medio de edad y 4790g de peso, presentó un cuadro de colestasis con heces hipocólicas de diez días de evolución y, en las 24 horas, ictericia. No tuvo fiebre. Como diagnósticos previos, figuraban un drenaje venoso pulmonar anómalo total infradiafragmático intervenido, un trombo en la aurícula derecha, una lesión isquémica bilateral en la arteria cerebral media, una cavernomatosis portal y la colelitiasis. El análisis de laboratorio reveló bilirrubina total de 5,5mg/dL (directa 4,9 md/dL) y GGT de 1065 UI/L. Se realizó una ecografía en la que se confirmó la coledocolitiasis obstructiva distal.
Ambas pacientes fueron remitidas para tratamiento percutáneo de la obstrucción, tras el fracaso del tratamiento médico habitual con vitaminas liposolubles, ácido ursodeoxicólico, profilaxis antibiótica, dieta absoluta y hidratación parenteral (fig. 3). Debido a que presentaban cálculos en el colédoco distal y la dilatación de la vía biliar intrahepática era mínima, se realizó en ambos casos un abordaje transcístico mediante punción de la vesícula biliar.
Paciente 2: (a) colédoco dilatado (3,7mm) con contenido distal (4mm). Se observa (b) el abordaje vesicular, (c) la colangiografía con defecto de repleción distal, dilatación proximal y ausencia de paso del contraste al duodeno, y (d) la cateterización distal a la obstrucción. (e y f) El control a la semana identifica una mejoría de la dilatación y la desaparición de la litiasis.
Para el abordaje de la vesícula se empleó una aguja Chiba 22 G (Cook Medical®, Bloomington, Indiana, Estados Unidos), una microguía de nitinol de 0,018” (Covidien, Dublín, Irlanda) y un sistema introductor tricoaxial (AccuStick™ Boston Scientific™, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos). La colangiografía percutánea reveló un cálculo distal enclavado y la dilatación retrógrada de la vía biliar. Se cateterizó la vía biliar distal al cálculo mediante el uso de un catéter preformado con curva multipropósito y una guía hidrofílica, y se implantó un drenaje biliar interno-externo (7 F). Durante el procedimiento se hicieron lavados con suero fisiológico, que se continuaron realizando en los días sucesivos en planta.
En ambos casos, se evidenció un éxito clínico a partir de las primeras 48h desde la implantación del drenaje, con deposiciones coloreadas y mejoría de la ictericia. Además, las pacientes permanecieron asintomáticas y afebriles durante el resto del ingreso y los laboratorios fueron mejorando progresivamente (al alta, la paciente 1 tenía bilirrubina 0,8mg/dL, GGT 242 UI/L; y la paciente 2, bilirrubina 2,5mg/dL -directa 1,05mg/dL-). El primer caso, a su vez, logró expulsar el cálculo con las heces.
En su evolución han permanecido asintomáticas y anictéricas, y los controles ecográficos seriados han mostrado la resolución de la dilatación de la vía biliar durante un período de seguimiento superior a un año, así como la completa normalización de los niveles de bilirrubina y GGT.
Si bien el diagnóstico de la litiasis biliar en Pediatría ha aumentado en los últimos años debido a un mayor uso de la ecografía, continúa siendo una patología rara, con una prevalencia del 1%4,5. El síndrome de bilis espesa se define como la obstrucción del conducto hepatocolédoco por barro biliar en pacientes sin alteraciones anatómicas o de la composición de la bilis. Los principales factores de riesgo para desarrollar colelitiasis en este grupo etario se relacionan con enfermedades hematológicas (anemia falciforme, esferocitosis, leucemia, linfoma), cirugía cardíaca, prematuridad, uso de cefalosporinas y nutrición parenteral total, entre otros4,6.
A pesar de que se han propuesto distintos algoritmos terapéuticos universales para el manejo de estos pacientes, si el tratamiento médico no resuelve el cuadro, se elige el abordaje invasivo dependiendo de la edad2,7. En el caso de los lactantes, se han comunicado unos pocos pacientes con distintos enfoques terapéuticos, endoscópicos o quirúrgicos3,8–10.
El manejo resulta controvertido y depende fundamentalmente de los recursos asistenciales y la experiencia propia de cada centro. En nuestra institución, que es de referencia nacional en Hepatología infantil y hay probada experiencia en Radiología intervencionista pediátrica, se resolvió mediante abordaje transvesicular, sin complicaciones en ninguno de los dos casos derivados. Por ello, lo consideramos una alternativa a conocer y considerar en el manejo de la litiasis en lactantes pequeños.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Conflicto de interesesLos autores del trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses.
