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Vol. 75. Núm. 3.
Páginas 85-158 (Septiembre - Diciembre 2017)
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Vol. 75. Núm. 3.
Páginas 85-158 (Septiembre - Diciembre 2017)
ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.raa.2017.05.002
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Enseñanza de ecocardiografía transesofágica intraoperatoria: curso-taller con simulador y corazones frescos
Training transesophageal echocardiographic: Simulator-based combined simultaneously with wet lab
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María Carolina Cabrera Schulmeyera,
Autor para correspondencia
carol218@vtr.net

Autor para correspondencia.
, Daniel Marcelo Camposb, Mario Valottac, Ariel Bonardic, Gustavo Albuínd
a Departamento de Anestesiología, Universidad de Valparaíso. Hospital Clínico FACH, Santiago de Chile, Anestesiología, Universidad de Valparaíso, Santiago de Chile, Chile
b Universidad de Buenos Aires, Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
c Asociación Argentina de Anestesia y Reanimación, Buenos Aires, Argentina
d Anatomía Cardíaca, Buenos Aires, Argentina
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Resumen
Introducción

La ecocardiografía transesofágica (ETE) perioperatoria es una herramienta de monitorización y diagnóstico que ha demostrado alta utilidad tanto en cirugía cardíaca como no cardíaca. Esto ha generado gran interés de los anestesiólogos por entrenarse y formarse. Como un aporte real para esta formación, se diseñó un taller práctico utilizando simulador de ETE y simultáneamente cada imagen ecocardiográfica se correlacionó con cortes realizados por los alumnos de corazones frescos de porcino.

Objetivo

Evaluar el conocimiento inicial del alumno y luego de realizar el taller.

Material

A los 60 alumnos se les realizó al inicio del taller una evaluación basada en 15 videos de ecocardiografía con respuestas de alternativas. Luego se llevó a cabo la actividad práctica. Finalizada esta, se volvió a realizar un examen basado en 15 videos. Además se realizó una encuesta de satisfacción finalizado el taller.

Resultados

La edad promedio fue de 32±9 años. En la evaluación inicial solo el 40% alcanzó más de 12 preguntas correctas, mientras que en la evaluación final un 85% alcanzó más de 13 preguntas correctas, p<0,01.

En la satisfacción, un 85% estuvo muy de acuerdo con esta forma de aprender ETE, un 12% estuvo de acuerdo y solo el 3% no estuvo de acuerdo ni en desacuerdo.

Discusión

Se demostró que un taller práctico es eficiente para lograr un conocimiento básico y consistente de la ETE con una alta satisfacción de los alumnos.

Palabras clave:
Ecocardiografía transesofágica
Simulación
Educación
Abstract
Background

Transesophageal echocardiographic (TEE) is a perioperative monitoring and diagnostic tool that has proven utility in both cardiac and non-cardiac surgery. This has generated high interest by anesthesiologists to be trained and formed. As a real contribution to this training a workshop using a TEE simulator and a wet laboratory with porcine hearts was done. Each echocardiographic image was simultaneously correlated with cuts made by the student.

Objective

To evaluate the student's initial knowledge and after making the workshop.

Material

60 students underwent at the beginning of the workshop a multiple choice test based on 15 echo videos. Then they carried out the practical activity. After this they turned to make a video based on 15 multiple choice test. In addition, a satisfaction survey was conducted after the workshop.

Results

Mean age was 32±9 years. In the initial evaluation only 40% reached more than 12 correct questions, while in the final evaluation 85% reached more than 13 correct questions p <0.01.

Evaluating satisfaction 85% strongly agreed with this form of learning TEE, 12% agreed and only 3% disagreed or disagreed.

Discussion

it was shown that a workshop is useful to achieve an efficient and consistent basic knowledge of TEE with high student satisfaction.

Keywords:
Transesophageal echocardiography
Simulation
Education
Texto completo
Introducción

La utilidad de la ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria está avalada por una gran cantidad de publicaciones que demuestran su sensibilidad y especificidad, tanto en el diagnóstico como en la guía de tratamiento durante cirugía cardíaca como no cardíaca1,2.

En las últimas guías clínicas publicadas por la Sociedad Americana de Anestesiología3 se ha aceptado sus indicaciones para cirugía cardíaca de manera rutinaria, para instalación de elementos protésicos cardíacos y torácicos, y para cirugía no cardíaca en pacientes que así lo ameriten.

Un punto muy importante a considerar es la formación de los anestesiólogos operadores, ya que se ha generado un considerable aumento en el interés de su aprendizaje. Tradicionalmente, esta formación es autodidacta, donde el alumno revisa libros, literatura y videos de ecocardiografía. Un número menor de alumnos puede complementar esta enseñanza realizando una estancia en el quirófano, donde un anestesiólogo entrenado va guiando al alumno.

Cada vez se hace más difícil satisfacer esta creciente demanda, ya que en los quirófanos existe un número máximo de personas que pueden estar presentes y para el anestesiólogo a cargo del paciente complejo, no siempre es fácil de disponer del tiempo necesario para realizar esta enseñanza.

Basado en la búsqueda de soluciones a este problema se diseñó un curso taller de ETE en un centro de simulación especializado. Este taller comprendió una parte teórica, donde diferentes anestesiólogos disertaron sobre temas básicos, y una parte práctica.

Se brindó gran énfasis a la parte práctica, donde se utilizó un esquema de 15 cortes anatómicos del corazón fresco de un cerdo. De manera simultánea y utilizando un simulador de ETE (HeartWorks TEE/TTE Dual Simulator, Inventive Medical Ltd, Londres, Reino Unido), se fueron correlacionando los cortes anatómicos con las imágenes ecocardiográficas.

El objetivo principal de este estudio fue demostrar el avance en el conocimiento del alumno antes y después del curso taller de ETE, evaluado con una prueba escrita previo al curso taller y posterior a este. También se evaluó la satisfacción por parte de los alumnos de esta forma de enseñanza.

Material y métodos

Se obtuvo el consentimiento de 60 alumnos sin conocimiento previo en ecocardiografía, para estudiar su aprendizaje antes y después del curso-taller. Este examen fue diseñado por un anestesiólogo ecocardiografista certificado y con conocimiento avanzado de ETE, quien diseñó un examen de 15 preguntas de múltiple elección, basadas en videos de los diferentes cortes anatómicos normales (fig. 1). No se evaluaron estructuras patológicas ni tampoco cálculos hemodinámicos.

Figura 1.

Examen al que fueron sometidos los alumnos antes de realizar el taller.

(0,86MB).

Este examen fue realizado con un orden diferente al final del entrenamiento, siguiendo la misma modalidad con los 15 videos. Además, a cada alumno se le solicitó completar una encuesta de satisfacción una vez finalizado el curso-taller (fig. 2).

Figura 2.

Examen al que se sometió a todos los alumnos una vez finalizado el taller.

Los alumnos fueron divididos en grupos de 6 por cada mesa de trabajo, donde contaban con guantes, un cuchillo y pinzas para disección. Cada 2 alumnos se contó con un corazón fresco de cerdo y fueron guiados en su disección por un cirujano cardiovascular anatomista cardíaco experto, realizándose uno a uno estos 15 cortes anatómicos normales (fig. 3).

Figura 3.

Esquema gráfico donde se observan los cortes anatómicos a obtener.

(0,66MB).

Al inicio se realizó una demostración con las características de la sonda transesofágica para adultos; se demostró la forma de introducirla y el funcionamiento del sistema multiplanar. A continuación, y siguiendo un esquema de cortes que cada alumno tenía impreso, se mostraron en el simulador de ecocardiografía los cortes en el mismo orden e identificando cada estructura anatómica normal (figs. 4 y 5).

Figura 4.

Se observan las 2 pantallas donde se proyectaba de manera simultánea las imágenes ecocardiográficas transesofágicas desde el simulador y en la otra pantalla las imágenes anatómicas por los alumnos guiados por el cardiocirujano experto en anatomía cardíaca.

(0,53MB).
Figura 5.

Preparado obtenido desde un corte de corazón porcino con el esquema gráfico.

(0,11MB).

Cada uno de estos cortes obtenidos en el simulador fue realizado por cada alumno en su preparación anatómica supervisado por anatomistas expertos.

Para el análisis estadístico se utilizó sistema STATA 10.0, para los datos demográficos se utilizaron el promedio y la desviación estándar, y se consideró como estadísticamente significativa una p con un valor menor que 0,05.

Resultados

De un total de 65 alumnos, 60 participaron en el estudio, ya que 5 no alcanzaron a rendir el test inicial por razones de su horario laboral.

La edad promedio fue de 32±9 años, 39 hombres, con un promedio de años ejerciendo como anestesiólogo de 6±0,8 años.

En la evaluación inicial solo el 40% alcanzó más de 12 preguntas correctas, mientras que en la evaluación final un 85% alcanzó más de 13 preguntas correctas (p<0,01).

En cuanto a la satisfacción de los alumnos, un 85% estuvo muy de acuerdo con la forma de aprender ETE, un 12% estuvo de acuerdo y solo el 3% no estuvo de acuerdo ni en desacuerdo.

Discusión

En este estudio se demostró que la combinación de un taller práctico con corazones frescos de cerdo más el uso de un simulador de ETE, mejoraron de manera significativa el conocimiento de los alumnos en esta materia. Esto se evidenció en el aumento de respuestas correctas en la evaluación antes y después de realizar el curso-taller.

El aprendizaje de la ecografía transesofágica y transtorácica requiere de la comprensión cognitiva de la anatomía cardíaca normal y patológica la imaginación de la posición tridimensional de la sonda el plano de exploración del corazón y los grandes vasos, y la habilidad psicomotriz para la inserción y la manipulación del transductor.

Numerosos estudios han demostrado que la enseñanza con simuladores permiten la adquisición de habilidades motrices y cognitivas, y la capacidad de tomar decisiones clínicas4-6.

La ecografía transesofágica en general se realiza en pacientes complejos y algunas en condiciones cuya hemodinámica es inestable.

Este escenario ofrece pocas oportunidades para el aprendizaje de la anatomía en un ambiente libre de estrés.

El simulador de ecocardiografía ofrece la posibilidad de mostrar el plano ecocardiográfico y su correlación con la anatomía cardíaca sin el apremio del estado de la hemodinamia del paciente.

Así, la simulación con ecocardiografía permite un modelo de enseñanza estructurado e ir de lo simple a lo complejo de forma gradual a medida que el alumno avanza en su conocimiento.

Permite recrear situaciones clínicas graves en forma repetitiva hasta alcanzar el conocimiento adecuado sin comprometer la calidad de atención del paciente.

El uso de la simulación de alta fidelidad permite integrar mejor el conocimiento y las habilidades técnicas.

Se pueden establecer métricas de conocimiento efectuando evaluaciones y encuestas.

En este sistema de enseñanza de ecocardiografía se intentó combinar 2 conceptos, el primero el de estudiar al corazón como un órgano tridimensional, para esto se utilizó las preparaciones en fresco de corazón de cerdo para que así cada alumno pudiera comprender la estructura tridimensional del corazón. Y al mismo tiempo se fueron correlacionando estos cortes tridimensionales con los cortes bidimensionales entregados por la ecocardiografía. El simulador permitió comprender como se van obteniendo estos distintos planos y como se va rotando, angulando e intersectando el corazón para obtener los diferentes planos.

Además, se demostró una alta satisfacción por parte de los alumnos con este tipo de forma de enseñanza.

En la actualidad, la simulación se ha convertido en un importante complemento de la educación médica. En particular, en anestesiología existen numerosas áreas donde se cuenta con esta valiosa herramienta formativa.

En la enseñanza de ecocardiografía para anestesiólogos la simulación ha demostrado ser una herramienta que está en su etapa inicial y en pleno desarrollo7,8. Se debe considerar, eso sí, que el alumno también debe familiarizarse con conceptos físicos del ultrasonido y también debe conocer con el funcionamiento y la botonología de los equipos con los que trabaja. En el campo de la ETE el uso de simuladores puede ser de alta utilidad. Pero aún se discute cuál es su real lugar en la enseñanza. Esto fundamentalmente dado por el alto costo que conlleva contar con un simulador, dada la complejidad del sistema computacional que éste requiere. Olgilvie et al.9 realizaron una interesante investigación donde compararon a un grupo de alumnos sin experiencia previa con ETE utilizando el simulador como método de enseñanza versus otro grupo también sin experiencia en ETE, asistiendo al quirófano durante una cirugía cardíaca de revascularización miocárdica. El sesgo más importante de este estudio es los alumnos del simulador sí pudieron manipular la sonda, mientras que los que asistieron al quirófano no pudieron manipularla, para así proteger al paciente.

Las principales falencias de este estudio están en que dado al alto número de alumnos fue imposible contar con el tiempo suficiente para que cada alumno pudiera manipular la sonda y así obtener los 15 cortes anatómicos propuestos. Tampoco se realizaron estudios con Doppler color, pulsado o continuo. Y no se enseñaron cálculos hemodinámicos, que son conocidamente útiles en la práctica anestesiológica diaria.

En conclusión, se demostró que esta forma combinada entre un taller práctico con simulador y preparados frescos de corazón de cerdo más un marco teórico favoreció la enseñanza de ecocardiografía básica.

En futuros talleres se enseñarán mediciones y cálculos más avanzados que complementen los conocimientos básicos ya adquiridos.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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Simuation-based teaching versus point-of-care teaching for identification of basis TOE views.
Anaesthesia, 56 (2014), pp. 67-78
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