Describimos una complicación infrecuente durante la colocación de un catéter subaracnoideo en un paciente con un aneurisma de aorta descendente y el manejo de la misma.
Caso clínicoVarón de 61 años programado para tratamiento endovascular de un aneurisma de aorta torácica descendente. Se indicó la colocación de un catéter en el espacio subaracnoideo para protección medular. Se realizó punción lumbar a nivel del espacio interespinoso L3-4 y se localizó el espacio subaracnoideo. Al tratar de progresar el catéter a través de la aguja notamos una gran resistencia y evidenciamos contenido hemático, por lo que la cirugía tuvo que suspenderse. Al cabo de 7 días se realizó nueva punción, esta vez bajo visión fluoroscópica y, a pesar de realizarse una nueva punción hemática, la visualización de contraste en el espacio subaracnoideo permitió mantener el catéter y no posponer la cirugía.
ConclusiónLa colocación del catéter subaracnoideo el día previo a la cirugía permitirá no suspender la cirugía en caso de punción hemática y la realización de la técnica con visión fluoroscópica descartará localizaciones erróneas del catéter y podrá ayudar a comprender las razones de una dificultad en su progresión.
A description is presented of an uncommon complication during subarachnoid catheter insertion in a patient with descending thoracic aorta aneurysm, as well as its management and outcome.
Case reportA 61 year old male was scheduled for endovascular exclusion of a descending aortic thoracic aneurysm. Insertion of subarachnoid catheter was indicated for spinal cord protection. Lumbar puncture was performed at the level of L3-4 intraspinal space and subarachnoid space was located. An attempt was made to insert a catheter through the needle, but due to a high resistance and blood in the needle the surgery had to be cancelled. A second attempt was carried out seven days later. This time it was performed under fluoroscopic view and although the puncture was again bloody, by visualising the contrast in the spinal canal allowed maintaining the catheter and not postponing surgery.
ConclusionThe placement of a subarachnoid catheter the day before surgery should avoid suspending the intervention in case of a bloody puncture, and performing the technique under fluoroscopic vision will rule out erroneous locations and can help to clarify the reasons for a difficult progression of the catheter.
La reparación endovascular de los aneurismas de aorta torácica descendente (AATD) conlleva un riesgo de isquemia medular, con una incidencia de déficits neurológicos postoperatorios de entre un 2 y un 15%1,2. Entre las medidas postuladas para su prevención y tratamiento se contempla la colocación de un catéter en el espacio subaracnoideo (CES) a nivel de la columna lumbar. La monitorización de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) permitirá estimar la presión de perfusión medular (PPM) y, en caso de presencia o riesgo de isquemia medular, se podrá drenar LCR a través del catéter3. Las complicaciones durante la inserción del CES son infrecuentes pero la salida de contenido hemático a través de la aguja o del catéter obliga a posponer una cirugía que requerirá heparinización sistémica.
A continuación, describimos el caso de un paciente que presentó dificultades técnicas para la colocación de un CES y requirió la repetición de la técnica bajo visión fluoroscópica continua.
Descripción del casoVarón de 61 años con antecedentes de diabetes insulinodependiente y dislipidemia que ingresó de manera programada para exclusión endovascular de AATD que se extendía distalmente hasta el nivel de la novena vértebra dorsal con unos diámetros transversos de 56×55mm. En quirófano, tras monitorización básica, se administraron 2mg de midazolam por vía intravenosa (iv) y con el paciente en decúbito lateral izquierdo se realizó una punción lumbar a nivel del espacio interespinoso L3-4 con aguja Tuohy de calibre 17G (Arrow International, Inc., PA 19605, EE. UU.) sin dificultad. Al objetivarse salida del LCR se dirigió el bisel hacia el sacro y se trató de insertar el catéter a su través, objetivándose una gran resistencia, sin poder hacerlo progresar. Se modificó la orientación del bisel con el mismo resultado. Se retiró la aguja y se repitió la misma técnica en un espacio superior con idéntico resultado, objetivándose además salida de contenido hemático por la aguja. Se suspendió el procedimiento y se programó al paciente 7 días después; 24h antes de la cirugía se citó al paciente en el área de radiología y se realizó la misma técnica pero con un equipo de punción diferente (Set Anestesia Combinada PORTEX. Smiths Medical ASD, Inc. Keene, EE. UU.). Se localizó el espacio L2-3 y se progresó la aguja guiada con fluoroscopia con el bisel en dirección caudal (fig. 1). Tras constatarse salida del LCR, se insertó el catéter e inicialmente se comprobó importante resistencia que, tras modificar la orientación del bisel en dirección craneal, pudo vencerse y el catéter progresó sin dificultades. El LCR aspirado a través de catéter presentaba coloración hemática, por lo que se administró una dosis de contraste radiológico a su través y se confirmó la localización subaracnoidea por distribución rostral (fig. 2). Se mantuvo cerrado el catéter y al cabo de una hora se aspiró nuevamente LCR a su través, siendo en esta ocasión de coloración clara. El paciente se trasladó a su planta con el catéter debidamente fijado y señalado, y se le permitió la libre deambulación. A la mañana siguiente fue trasladado a quirófano, donde se comprobó de nuevo la salida de LCR a su través; se conectó a un sistema de drenaje y de monitorización de presión. Se registró un PLCR basal de 13mmHg y se procedió a la cirugía con anestesia general. Se insertó una endoprótesis Relay NBS plus y se liberó a unos 3cm de la salida de la arteria subclavia izquierda, quedando el extremo distal de la misma proximal a la salida del tronco celíaco. Tras la expansión de la prótesis se objetivó un incremento de la PLCR hasta 26mmHg, por lo que se administró fenilefrina, consiguiéndose una PAM de 100mmHg y una correcta PPM. El paciente fue extubado en quirófano, sin objetivarse déficits NRL. Las primeras 24h en la unidad de recuperación postanestésica transcurrieron sin incidencias, con normalización de los valores de PLCR hasta sus niveles basales. Se mantuvo cerrado el catéter 24h más y se retiró a las 48h, respetando las 12h desde la última dosis de heparina de bajo peso profiláctica. El paciente fue dado de alta asintomático.
El caso clínico descrito pone de relieve una complicación poco frecuente que obligó a posponer una cirugía programada con una repercusión negativa tanto en el paciente como en la gestión del programa quirúrgico.
El CES suele colocarse de manera preoperatoria, aunque también se ha insertado con éxito en el periodo postoperatorio tras la aparición de clínica neurológica4,5. La ventaja de colocarlo en el postoperatorio se basa fundamentalmente en que se insertará tan solo en los casos con clínica neurológica postoperatoria pero su indicación en ese contexto supone realizar la técnica de manera urgente, con una posible reversión insuficiente de la heparina y sin opciones alternativas ante una punción dificultosa.
La colocación preoperatoria del CES en los pacientes de riesgo constituye la técnica más habitual, realizándose de manera programada con todas las garantías hemostáticas. No obstante, la posibilidad de punción hemática constituye una contraindicación para la heparinización sistémica ulterior durante las siguientes 6-12 h6. Por ello, si la punción fue realizada el mismo día de la intervención, esta deberá posponerse si se planea emplear dosis elevadas de heparina iv (> 5.000 UI). Ante el riesgo de punción hemática, en muchos centros de manera protocolaria se inserta el CES el día previo a la intervención, ya que aunque la punción sea hemática podrá cumplirse el intervalo necesario para la intervención. En nuestro centro, tras el análisis de este caso, se decidió ingresar a todos los pacientes con indicación de CES 24h antes de la cirugía.
La imposibilidad de progresar el catéter a través de la aguja de Tuohy se presentó en 2 espacios intervertebrales diferentes. Una posibilidad descrita por nuestro grupo se basa en la deformación del bisel secundaria a contacto óseo repetido7, pero en nuestro caso las punciones en ambos niveles se realizaron sin dificultad localizando el espacio subaracnoideo en el primer intento, sin necesidad de recolocar la aguja. La aguja de Tuohy empleada en las primeras punciones (Arrow International, Inc.) presenta un bisel poco angulado, lo que condiciona que la dirección de salida del catéter en relación con la aguja sea aproximadamente de unos 45°. Este aspecto podría condicionar un contacto del extremo del catéter con la pared anterior del canal medular, impidiendo su progresión. Considerando esta posibilidad decidimos, en la siguiente intervención, utilizar un equipo de punción diferente (Set Portex® para anestesia combinada) con la aguja de Tuohy de calibre 18 G, con un bisel distinto, responsable de que la angulación de salida del catéter en relación con la aguja sea mayor que con la aguja empleada anteriormente (Arrow International, Inc., PA 19605, EE. UU.).
En la imagen radioscópica tras la administración de contraste se pudo intuir una posible estenosis de canal medular, lo que podría contribuir a explicar la dificultad de progresión del CES.
Inicialmente consideramos dirigir la salida del catéter hacia el sacro para evitar que la progresión del catéter en dirección craneal pudiera dañar estructuras nerviosas por contacto directo; no obstante, las dificultades descritas obligaron a dirigir finalmente el catéter en dirección rostral.
Uno de los riesgos de la colocación del CES el día previo a la cirugía es la posibilidad de desplazamiento del catéter. Por ello este debe inmovilizarse de una manera certera valorando incluso la tunelización del mismo para evitar desplazamientos8. En nuestro caso, la fijación se realizó con apósitos sobre la piel y no se contempló la tunelización debido al malestar que ya acusaba el paciente por la posición forzada de manera prolongada en la sala de radiología. Pensamos que la inmovilización total del enfermo antes de la cirugía para evitar el desplazamiento puede ser contraproducente debido al riesgo trombogénico y, basándonos en la experiencia con la «walking» epidural, decidimos dar al paciente libertad de movimiento, manteniendo las precauciones lógicas en cuanto al catéter. Las movilizaciones pasivas del paciente para los cambios de camilla deben ser cuidadosas, tratando de que se desplace el propio paciente y, en caso de ser necesario, utilizar algún sistema, como colocar una sábana adicional en posición transversa, que permita movilizar la espalda del paciente en bloque.
Antes de la inducción anestésica debe comprobarse la salida de LCR a través del CES y debemos conectarlo a un sistema de drenaje y a un sistema de medición de presión para conocer la PLCR basal.
La aspiración de sangre a través del catéter obliga a descartar una colocación endovascular del mismo. Sin embargo, es frecuente que la salida de LCR no sea de aspecto claro y nos pueda generar confusión, como en el caso expuesto. La posibilidad de administrar contraste a través del catéter y objetivar su distribución rostral en el canal medular mediante fluoroscopia descarta la colocación endovascular, ya que en ese caso el contraste se perdería en el torrente sanguíneo. No obstante, debemos asegurar que la coloración del LCR se normaliza tras un tiempo con el catéter cerrado y una nueva aspiración. En nuestro caso, al cabo de una hora de mantener el drenaje cerrado la aspiración de LCR dejó de ser hemática.
Tras la expansión de la endoprótesis se objetivó un aumento de la PLCR de casi el doble de su valor. Este incremento brusco podría comprometer la PPM y, en caso de no disponer de monitorización neurofisiológica, obliga a aumentar la PAM para mantener una perfusión medular adecuada. El aumento de la PLCR es frecuente tras el pinzamiento aórtico en cirugía abierta y podría explicarse por cambios en el tono vasomotor local secundarios a la estimulación simpática o a la acidosis tisular consecuencia de la disminución brusca de flujo sanguíneo medular9. En cualquier caso se debe proceder a una educción precoz y a una rápida exploración neurológica dirigida.
La colocación del CES y el drenaje de LCR durante el periodo perioperatorio no están exentos de riesgos, algunos de ellos de extrema gravedad, como el hematoma intracraneal10. Por ello debemos mantener una actitud conservadora ante los cambios de PPM en el periodo postoperatorio mientras no objetivemos clínica neurológica.
ConclusionesConsideramos que la colocación de CES es necesaria en cirugías con riesgo de isquemia medular. Su colocación el día previo a la cirugía permitirá no suspender necesariamente la intervención en caso de punción hemática y la realización de la técnica bajo visión fluoroscópica descartará localizaciones erróneas y podrá contribuir a aclarar los motivos de una progresión dificultosa del catéter.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.