Se mire por donde se mire, la forma de proveer los servicios sanitarios públicos es intensiva en recursos humanos.
Desde la óptica de la oferta, es decir, de las unidades que producen los servicios sanitarios públicos, el 64% del valor de producción de la rama de actividad "sanidad y servicios sociales de no mercado de las Administraciones públicas" (AA. PP.)(1) corresponde a remuneración de asalariados(2). Por el lado de la demanda, es decir, de las unidades que consumen los servicios sanitarios públicos, el gasto público(3), que incluye, además del valor de la producción de no mercado de las AA. PP., las transferencias sociales en especie de índole sanitaria adquiridas en el mercado(4) más los gastos de capital, se destina en un 42% a remuneración de asalariados(5).
(1) Un 78% son actividades sanitarias de no mercado.
(2) Para el conjunto de actividades tanto de mercado como de no mercado, esta proporción se sitúa en el 53%, y en un 38% cuando se trata de las actividades de mercado, según datos de las tablas input-output (TIO) de 2006.
(3) Gasto en consumo final de las Administraciones públicas.
(4) Conciertos sanitarios, recetas médicas y prótesis y aparatos terapéuticos.
(5) Según datos de las cuentas satélite de la sanidad pública (EGSP) de 2008.
Tras los casi 30 mil millones de euros que el Sistema Nacional de Salud (SNS) español invertirá durante 2010 en sueldos y salarios, se sitúa un complejo entramado de aproximadamente medio millón de profesionales(6). Son estos profesionales y, en especial, los profesionales sanitarios, que cuentan con un capital humano muy cualificado, la clave del éxito en el desempeño del sistema y de su mejora continua.
(6) Según datos del Registro Central de Personal al servicio de las Administraciones públicas de julio de 2009, en las instituciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (que sitúa en la rúbrica Administraciones de las comunidades autónomas) trabajaban 491.107 personas. A ellas habría que añadir las personas que trabajan en las instituciones públicas al servicio de la salud del Estado y las corporaciones locales, que también forman parte del Sistema Nacional de Salud.
Es esencial, por tanto, que el SNS disponga de un flujo de efectivos profesionales con la capacitación adecuada a las necesidades de cada momento y que éstos dispongan de unas condiciones de trabajo y desarrollo profesional satisfactorios, que posibiliten la alineación de sus objetivos con los del decisor público, con el fin de garantizar la prestación con eficacia de una atención de calidad. Conseguir esto implica a las administraciones sanitarias, a los profesionales sanitarios y a los ciudadanos. Todos ellos necesitan información.
Este trabajo tiene como objetivo analizar la información disponible sobre los recursos humanos en el SNS y sus fuentes. Para ello, se apoyará en la metodología utilizada por el Sistema Estadístico Nacional para la ordenación de las operaciones estadísticas de la Administración General del Estado. El Plan Estadístico Nacional clasifica dichas operaciones de acuerdo con diversos criterios, entre ellos, el de la "metodología de la recogida de datos". Siguiendo dichos criterios, se clasificarán los sistemas de información que se analizan en tres grandes grupos: los basados en registros administrativos, los basados en la recogida directa de datos estadísticos: encuestas por muestreo o censos, y el resto(7).
(7) El aprovechamiento de registros administrativos está poco desarrollado en España y menos aun la fusión de ficheros, que parece imprescindible como forma de ahorrar carga a los informantes y a los gestores y sacar todo el partido analítico a la información disponible (garantizando siempre el respeto a la legislación existente para asegurar la confidencialidad de la información individual). Las principales ventajas de estas fuentes de información frente a las encuestas por muestreo o censos son: su menor coste; la reducción de la carga para los informantes con la utilización de datos ya existentes; su cobertura completa de la población de referencia; la posibilidad de su utilización para obtener múltiples productos estadísticos; la mejora de la calidad de la información inducida por su utilización. Todo ello los convierte en un instrumento imprescindible para la evaluación de políticas públicas. Los inconvenientes están asociados fundamentalmente a: la calidad de la información que contienen en lo que se refiere a cobertura y representatividad de las variables de interés para el análisis, ya que los registros se conciben únicamente para la gestión administrativa inmediata y el cumplimiento de alguna norma; la fiabilidad, consistencia espacial y temporal de la población de referencia y en las variables recogidas que se ven afectadas por los frecuentes cambios en las normas en que se basan los registros (de ahí la importancia de la metainformación); la no adaptación, en general, de las nomenclaturas y clasificaciones de los registros a los estándares; la no conservación de los registros históricos, no requeridos ya para la gestión; la preferencia, por parte de los estadísticos, de las encuestas o censos; la resistencia a la transparencia que, no puede negarse, tiene sus riesgos para gestores y políticos. Marcos, C. (2007).
En lo que sigue, este documento se organiza de la siguiente manera.
En el segundo apartado, se abordan los sistemas de información sobre recursos humanos en el SNS basados en registros administrativos. La información que se obtiene mediante recogida directa de datos se analiza en el tercer apartado. Final mente, en el último se resumen las principales conclusiones que se derivan de la revisión de dichos sistemas de información.
Sistemas de Información sobre recursos humanos del Sistema Nacional de Salud basados en registros administrativos
Las estadísticas de base administrativa, se apoyan en archivos de datos en los que, con carácter sistemático, continuado y recuperable, se registra de forma obligatoria información sobre actuaciones o fenómenos relacionados con la salud (Blanco, 2007). Los registros administrativos contemplados en el Plan Estadístico Nacional (PEN) que contienen información relativa o relacionada con los recursos humanos del SNS son los siguientes:
1. Estudios universitarios de grado, máster y doctorado (matrícula y graduados) (MEDU).
2. Estadística de homologaciones de títulos extranjeros y del reconocimiento de títulos de la Unión Europea (UE) a efectos profesionales (MEDU).
3. Profesionales sanitarios colegiados (INE).
4. Sistema de Información de atención primaria del SNS (MSPS).
5. Boletín estadístico del personal al servicio de las AA.PP.
6. Cuentas satélite del gasto sanitario público (MSPS).
7. Presupuestos de las entidades locales (MEH).
8. Liquidación de presupuestos de las entidades locales (MEH).
9. Presupuestos de las comunidades autónomas (MEH).
10. Liquidación de presupuestos de las comunidades autónomas (MEH).
Adicionalmente, cabe mencionar los siguientes registros establecidos en la normativa vigente cuya explotación con fines estadísticos no está aún disponible:
11. Registro Nacional de Especialistas en Formación.
12. Registro Nacional de Especialistas en Ciencias de la Salud.
13. Registro Nacional de Especialistas con Diploma de Capacitación Específica.
14. Registro de Centros Acreditados para la Formación de Especialistas.
15. Registro de Diplomas de Acreditación y de Acreditación Avanzada.
16. Registro de personal en los servicios de salud integrados en el Sistema de Información Sanitaria del SNS.
Comenzando el análisis por los aspectos demográficos del colectivo de profesionales sanitarios, las estadísticas sobre estudios universitarios y sobre homologaciones de títulos informan sobre el flujo de graduados en ciencias de la salud que se produce cada año en España, más los títulos que se homologan (tanto para ejercer en España como de españoles para ejercer en la UE), presentándose los datos según distintas características: tipo de estudios, edad y sexo, comunidades autónomas, país de procedencia, etc. En las tablas 1 a 3 y en la figura 1 se presenta una muestra de la información disponible. Se observa que cada año se vienen graduando en España en ciencias de la salud unas 22.000 personas, con una tasa de feminización del 77% (tablas 1 y 2). De ellas, un 39% son licenciados: en farmacia (11%), medicina (19%), odontología (4%) y veterinaria (5%), y un 61% diplomados: en enfermería (39%), fisioterapia (14%), logopedia (3%), podología (2%) y terapia ocupacional (3%) (tabla 2). Las comunidades autónomas donde se gradúan más estudiantes en ciencias de la salud son Madrid, con un 19,4% del total: 5,8 puntos porcentuales por encima de su proporción poblacional; le siguen Andalucía (17,8%, la misma proporción que su peso poblacional), Cataluña (14,9%) y la Comunidad Valenciana (10,6%) (fig. 1). Adicionalmente, y según cifras del año 2006, se producen 4.843 homologaciones de títulos extranjeros y se otorgan el reconocimiento profesional de la UE y del espacio económico europeo a 1.046 profesionales, a la vez que se acreditan 1.979 títulos de españoles para establecerse en otros estados de la UE.
Figura 1. Distribución de los estudiantes graduados en ciencias de la salud por comunidad autónoma. Curso 2007-2008.
La información sobre el total de profesionales sanitarios se ha obtenido tradicionalmente de los registros de profesionales colegiados. Estos registros ofrecen información sobre el colectivo potencial que puede ejercer cada una de las profesiones que se contemplan: médicos, odontólogos y estomatólogos, farmacéuticos, veterinarios, podólogos, fisioterapeutas y diplomados en enfermería (véase anexo 1), salvo en el caso de los diplomados en enfermería con título en alguna especialidad que pueden estar infraestimados, ya que no es legalmente obligatorio estar colegiado en una determinada titulación de diplomados en enfermería para poder ejercerla. Por otra parte, también hay que tener en cuenta que el registro incluye un porcentaje de colegiados que están jubilados (salvo en el caso de los odontólogos). No obstante, la proporción es, en general, pequeña y no distorsiona los análisis que se hagan con los datos(8). Centrándonos en los médicos, en 2009, se registró una tasa de médicos por 100.000 habitantes de 476,27 la cual, en términos comparados con otros países de la UE, es alta. Contrasta esta holgada posición con la preocupación que se viene poniendo de manifiesto por parte de diversos estudios y análisis sobre el déficit de profesionales en el SNS (García-Prado y González, 2006; González y Barber, 2006; Barber y González, 2007 y 2009; Senado, 2010), que se centra en determinadas especialidades y zonas geográficas, predominantemente rurales. Por lo que a los profesionales de enfermería se refiere, la tasa por 100.000 habitantes que se registró en 2009 fue de 555,45, la más baja entre los países de la UE para los que se dispone de este dato.
(8) Colegiados no jubilados. Unidades: porcentaje.
Médicos: 92
Odontólogos y estomatólogos: 100
Farmacéuticos: 93
Veterinarios: 91
Podólogos: 99
Fisioterapeutas: 99
Diplomados en enfermería: 89
Diplomados en enfermería con título de matrona: 85
Otro motivo de preocupación entre gestores y responsables políticos es el grado de envejecimiento del colectivo de profesionales sanitarios y su alta tasa de feminización, creciente en las generaciones más jóvenes. Estos aspectos pueden ser analizados con el sistema de información que nos ocupa. Así, la tasa de feminización de los médicos es del 45%, la de los farmacéuticos del 70%, en veterinarios es del 41% y en podólogos y fisioterapeutas del 55 y el 68% respectivamente. Finalmente, la más alta se da en diplomados en enfermería, que es del 85%. En la cohorte de menos de 35 años, estas tasas son significativamente superiores(9). Por lo que al envejecimiento se refiere, en las figuras 2 y 3 se muestran las pirámides de edades de médicos y diplomados en enfermería en 2009, las cuales apuntan el envejecimiento de los médicos y la feminización en las cohortes jóvenes, así como la alta tasa de feminización de los diplomados de enfermería, junto con su perfil joven.
Figura 2. Pirámide de edades de los médicos colegiados en 2009.
Figura 3. Pirámide de edades de los diplomados en enfermería en 2009.
(9) Tasa de feminización en profesionales sanitarios menores de 35 años
Médicos: 67
Farmacéuticos: 78
Veterinarios: 63
Podólogos: 68
Fisioterapeutas: 70
Diplomados en enfermería: 86
Finalmente, esta operación estadística permite el análisis territorial. Éste se muestra en la figura 4 para las tasas por 100.000 habitantes, poniendo de manifiesto las disparidades territoriales especialmente en la densidad de diplomados en enfermería.
Figura 4. Médicos y farmacéuticos por 100.000 habitantes en 2009.
Desde la perspectiva de la planificación de recursos humanos en el SNS, la información sobre profesionales colegiados, con todo su interés tiene la limitación de que no permite conocer cuántos de dichos profesionales están activos y trabajando en el SNS, así como un mayor detalle por especialidades, con el fin de delimitar aquellas que se perfilan como deficitarias. según el informe de la ponencia de estudio del Senado: "Anestesiología y reanimación, cirugía ortopédica y traumatología, cirugía pediátrica, cirugía plástica estética y reparadora, medicina familiar y comunitaria, pediatría y sus áreas específicas, radiodiagnóstico y urología, sin que tal enumeración resulte exhaustiva". De hecho, señalan las profesoras Barber y González, en su estudio ya citado sobre las necesidades de médicos, que para su elaboración las comunidades autónomas tuvieron que aportar la información necesaria expresamente para el estudio.
En tanto se dispone del Registro de Profesionales Sanitarios establecido en la Ley 55/2003, de 16 diciembre, es preciso recurrir también a otros sistemas de información. Así, el recientemente puesto en marcha Sistema de Indicadores de Atención Primaria (SIAP), de base administrativa, dispone de datos sobre profesionales, sanitarios y no sanitarios, que trabajan en atención primaria. Otros sistemas disponibles, como los relativos al sector hospitalario y la Encuesta de Población Activa, se describirán en los siguientes apartados pues no tienen base administrativa.
En los servicios de salud de las comunidades y ciudades autónomas trabajaban, en 2009, 28.405 médicos de medicina familiar, de los cuales un 47% eran mujeres. Esto supone una ratio de 1.408 tarjetas asignadas por médico. No se dispone de estándares internacionales para la comparación ya que, como indican Barber y González, ni siquiera los países con mayor tradición de planificación médica se atreven a dar estándares de necesidad de especialistas por población, desglosadas por especialidades. En nuestro país, el grupo de expertos que ha diseñado el SIAP ha establecido como tramo superior de población asignada el intervalo de más de 2000 tarjetas asignadas por médico. Así, aunque en EE. UU. éste sea el estándar, en España los expertos han situado en 2000 personas por médico de atención primaria el límite del intervalo superior para el análisis de la distribución. Por lo que se refiere a los pediatras (sin datos de Andalucía, Cataluña, Comunidad Valenciana y Navarra), este sistema tiene registrados 6.237, lo que supone una ratio de 1.064 tarjetas por pediatra, con una tasa de feminización del 64%. Los diplomados en enfermería (sin Navarra) suponen 28.660, es decir, 1.624 tarjetas por diplomado en enfermería, con una tasa de feminización del 77%. Finalmente, el personal no sanitario que trabaja en atención primaria suma 22.195 personas, de las que un 68% son mujeres y la ratio de tarjetas sanitarias por auxiliar administrativo se sitúa en 2.937.
Antes de echar mano de sistemas de información basados en la toma directa de datos que permiten profundizar en los aspectos de la demografía de los profesionales sanitarios, cerraremos este epígrafe haciendo referencia a los sistemas de información contable que permiten medir dentro del gasto sanitario la parte correspondiente a remuneración de asalariados (véase anexo 1). La cuantificación de esta masa salarial permite analizar su evolución y, como ya hemos apuntado, el peso que en la provisión de este servicio público tienen los recursos humanos. No obstante, esta información es demasiado agregada para las necesidades de la planificación y gestión. Se echa en falta en nuestro sistema de información datos sobre retribuciones medias por persona según distintas características: edad, sexo, tipo de profesional, territorio, etc. Uno de los pocos análisis de ámbito nacional que se han realizado fue el "Informe del grupo de trabajo para el análisis del gasto sanitario público", cuya cobertura en los conceptos retributivos fue parcial en aras de la comparabilidad. Estas limitaciones de información sitúan a los gestores de recursos humanos de los servicios de salud territoriales en una posición de desventaja en las negociaciones salariales.
Sistemas de información basados en la recogida directa de datos
Los sistemas de información basados en la toma directa de datos se apoyan en la realización de censos y encuestas, de ellos, los que, estando en el PEN, contienen información relativa o relacionada con los recursos humanos del SNS son los siguientes:
1. Encuesta de Estructura Salarial.
2. Encuesta Anual de Coste Laboral.
3. Encuesta de Población Activa (EPA).
Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada.
Continuando con los aspectos demográficos, la Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada informa que a, 31 de diciembre de 2008, trabajaban en los hospitales y sus centros de especialidades 507.181 profesionales vinculados mediante contrato, ya sea como personal funcionario, laboral o estatutario a jornada completa o parcial, excluyendo el personal en formación postgrado. De ellos, un 72% son mujeres. Adicionalmente, el sector contaba con 23.324 como colaboradores habituales, de los cuales, el 25% eran mujeres. Estos efectivos corresponden tanto a centros públicos como privados. En los centros del SNS trabajaban 436.837 profesionales. De ellos, la mayoría, 321.495, son profesionales sanitarios. Los médicos en hospitales y centros de especialidades del SNS, suponen 73.446, cuya distribución por especialidades se presenta en la figura 5, que pone de manifiesto que el colectivo más numeroso son los especialistas en medicina interna y especialidades médicas, seguido de los médicos de servicios centrales y de los especialistas en cirugía general y especialidades quirúrgicas.
Figura 5. Distribución por especialidades de los médicos en hospitales.
La EPA es una investigación dirigida al análisis de la población y su relación con la actividad. Proporciona información útil para analiza la evolución de la actividad, la ocupación y el paro en el sector sanitario. La nueva clasificación nacional de actividades CNAE 2009 y las muestras tomadas en esta rama de actividad en la EPA permiten realizar análisis de este sector con una mayor desagregación(10) desde el año 2008. Las muestras permiten realizar un análisis de la evolución de los ocupados en el sector sanitario diferenciando entre actividades hospitalarias, médicas y odontológicas y otras, y ésta es la máxima desagregación disponible en la EPA. En el caso de los parados, el estudio sigue siendo posible aunque las muestras son mucho menores e incluso en algún trimestre resultan insuficientes(11). En la tabla 4 se presenta la evolución de la ocupación en la rama de actividad de sanidad. De acuerdo con estos datos, en enero de 2010, trabajaban en el sector sanitario 888.000 ocupados (puestos, no ETC), de los cuales 552.000 trabajan en centros cuya actividad principal es hospitalaria, 228.000 en centros cuya actividad principal es la atención médica y odontológica, y 108.000 en centros dedicados a otras actividades sanitarias. La evolución de estas variables se recoge en las figuras 6 a 8, donde se perfila una caída en la ocupación, seguramente por efecto de la crisis.
Figura 6. Número de ocupados en actividades hospitalarias (miles).
Figura 7. Número de ocupados en actividades médicas y odontológicas (miles).
Figura 8. Número de ocupados en otras actividades sanitarias (miles).
(10) Esto lo permite el fichero de microdatos solicitado al Instituto Nacional de Estadística con la desagregación a tres dígitos CNAE 2009.
(11) Muestras de ocupados en las ramas de actividad sanidad y servicios sociales. EPA 2008 y 2010.
Conclusiones
Los sistemas de información sobre recursos humanos del SNS, como hemos visto, permiten disponer de una información básica que apunta y constata los problemas que vienen preocupando a los gestores de la administración sanitaria. A la luz de estudios recientes y de las recomendaciones del "Informe de la ponencia de estudio de las necesidades de recursos humanos en el Sistema Nacional de Salud," las mejoras de la información vendrían de la mano, entre otros elementos, del establecimiento del Registro de Personal Sanitario y de un sistema de información sobre las retribuciones por profesional que constituya un instrumento para compartir la información que se necesita con la finalidad de apoyar la gestión y la toma de decisiones en los diferentes ámbitos del SNS(12).
Agradecimientos
Agradecemos a Javier Hernández Pascual los comentarios que ha realizado a este trabajo.
(12) Por el momento, la información disponible procedente de un sistema de información rutinario es la de la Encuesta anual de Estructura Salarial y la Encuesta de Estructura Salarial que lo desglosa por componentes del coste:Encuesta anual de estructura salarial (CNAE-2009). Año 2008.Resultados Nacionales: Ganancia media anual por trabajador.Unidades: euros Q: Actividades sanitarias y de servicios sociales.
Ambos sexos 24.837,68
Mujeres 23.088,89
Varones 30.503,04
Fuente: Instituto Nacional de Estadística. INEbase.
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