Introducción
La gestión de procesos (GP) es un instrumento para definir nuestras actividades, realizar el análisis de las dimensiones de calidad más relevantes y establecer las mejoras necesarias 1. Asimismo, debe incluir métodos para sistematizar dichas actividades y monitorizar (medir y analizar periódicamente) los indicadores principales que van a informarnos sobre la situación permanente de dichos procesos.
Los modelos de calidad más avanzados (europeo de excelencia EFQM, M. Baldrige de EE.UU. y Deming de Japón), así como el modelo ISO 9001: 2000, conceden especial interés a la GP, debido a la enorme trascendencia que tiene para el correcto funcionamiento de las organizaciones 2.
La asistencia sanitaria no es una excepción y cada día existe una mayor preocupación por parte de los propios clínicos, así como de los gestores y de las autoridades sanitarias por el desarrollo de la metodología de GP. Ejemplos de ello son las iniciativas de implantación de vías clínicas, así como la progresiva extensión de la GP incluyendo las etapas de Atención Primaria (AP) y Especializada (AE) 3,4.
Clásicamente la organización de las empresas se ha inspirado en el modelo taylorista, mediante el cual estructuras verticales esencialmente independientes se encargaban de controlar su parte en el proceso. Estos sistemas comenzaron a implantarse a principios del siglo xx y cumplieron, sin duda, su objetivo principal: el aumento de la productividad. Las empresas empleaban este esquema y lograban unos resultados no soñados hasta ese momento. Muchas de las organizaciones actuales aún funcionan con dicho modelo; sin embargo, se ha evidenciado que muchos de los problemas se generan precisamente en los períodos del proceso que se sitúan entre las actividades de los Departamentos o Servicios. Por ejemplo, en los procesos clínicos es común observar las demoras o repeticiones de pruebas o las interferencias de tratamientos cuando el paciente va circulando por distintos Servicios o Áreas. Casos típicos son los pacientes vistos por múltiples especialistas por padecer politraumatismos o pluripatologías 5.
Pero las organizaciones han ido aprendiendo con el paso del tiempo. Actualmente es reconocida la necesidad de considerar los procesos como un conjunto de actividades que siguen un curso horizontal. Esto significa que los profesionales que realizan las actividades dentro del proceso han de "salir" de su área estructural y coordinarse con otros especialistas para definir e implantar las medidas necesarias para evitar todas esas ineficiencias y errores que, en muchas ocasiones, van a repercutir en la propia salud y bienestar, así como en la calidad que el paciente y su familia van a percibir 6. A éstos, no les interesa cómo está estructurado cada servicio, lo que desean es que todos los profesionales se pongan de acuerdo y puedan realizar su trabajo con una clara orientación hacia las necesidades y expectativas del paciente.
Por tanto, ante las organizaciones verticales, surgen como alternativa actual las horizontales. Pero el cambio radical de la estructura clásica no es sencillo y requiere adaptaciones. Si consideramos la estructura de los centros sanitarios, podríamos decir que, en el presente, nuestras organizaciones siguen un modelo matricial. Esto significa que, por una parte, existen dichas estructuras verticales (diferentes servicios clínicos, dirección médica y dirección de enfermería, etc.), pero por otra, los procesos se desarrollan de una manera horizontal. Cada vez más los servicios se ponen de acuerdo para diseñar protocolos y vías clínicas multidisciplinarios, los médicos de AE y AP unifican criterios, los médicos y el personal de enfermería establecen pautas de cuidados conjuntamente, se han promovido iniciativas hacia la creación de unidades de gestión clínica e institutos (integración de procesos y de servicios, respectivamente), etc. Estos hechos demuestran una evidente inclinación al desarrollo de los procesos horizontales. Sin embargo, aún queda un largo camino hasta modificar sustancialmente nuestras estructuras organizativas.
En este sentido, la GP es la estructura más avanzada y plantea la necesidad de que todos los procesos de una entidad se gestionen de una manera horizontal, dotando a la organización de estructuras fundamentalmente facilitadoras y coordinadoras, con un menor componente de mando que las estructuras verticales. Este es el esquema que propugnan los modelos de excelencia citados, y representan un avance muy importante que requiere una madurez de la organización y un conocimiento en la GP 7.
En la mayor parte de los centros sanitarios no se ha asumido plenamente la GP, pero sí se está desarrollando la GP, algunos de ellos integrando AP y AE (ejemplos en Andalucía o Cataluña).
Exceptuando algunos protocolos clínicos que se desarrollaron con anterioridad, en el Hospital 12 de Octubre se ha comenzado a trabajar con carácter sistemático en algunos procesos desde el año 1997.
Metodología para la gestión de procesos
Las fases que se han de cumplir para una correcta GP son las siguientes: selección, definición, análisis, evaluación, mejora, sistematización y monitorización continua de los procesos 8.
A continuación se desarrollan estas fases.
Selección de los procesos
Dado que en las organizaciones existen una gran cantidad de procesos, es necesario priorizar los más importantes, ya que, inicialmente, no se puede abordar simultáneamente la gestión de todos ellos. Algunos de los criterios que se pueden emplear son 9:
1. Frecuencia elevada.
2. Variabilidad conocida.
3. Impacto importante en resultados.
4. Impacto importante en costes.
5. Posibilidades de mejora.
Definición del proceso
Para definirlo se suele emplear la "ficha del proceso". En ella responderemos a los puntos esenciales de un proceso: límites, entradas y salidas, referencias y normativas que le aplican (protocolos, legislación, etc.), recursos precisos para su realización, procedimientos que expliquen cómo realizar algunas de las partes del proceso, indicadores y estándares necesarios para medir su calidad. En la figura 1 se representa un modelo común de ficha de un proceso.
Figura 1.Modelo común de ficha de un proceso. ATL: ayudante técnico de laboratorio.
Se suele incluir un diagrama de flujo. En la figura 2 se ofrece un ejemplo de diagrama de flujo.
Figura 2.Diagrama de flujo.
Análisis
Una vez seleccionado el proceso, definido éste y formado el grupo, es preciso conocer su funcionamiento, es decir, cómo se comporta el proceso en cada una de las dimensiones de calidad que se deben analizar. Los datos de interés son 10,11:
Calidad técnica
1. Calidad científico-técnica (dimensión de proceso). Ver si los pasos del proceso se llevan a cabo según el conocimiento actual de la ciencia. Para ello se medirá el grado de cumplimiento de protocolos establecidos o se fijarán criterios y estándares 12.
2. Efectividad clínica (dimensión de resultado). Beneficio de salud logrado tras el desarrollo del proceso. Es el resultado clínico que se obtiene después de las intervenciones sanitarias (tratamientos médicos, quirúrgicos, etc.). Algunas medidas de la efectividad son: mortalidad, infección, reingreso, reintervención, concordancia diagnóstica, mejoría de sintomatología y del estado funcional, etc 13.
Satisfacción del paciente y calidad percibida
Suele medirse mediante cuestionarios aplicables para valorar por parte del paciente la calidad de la atención prestada. Asimismo, se han de valorar las reclamaciones.
Tiempos o plazos
Es importante conocer los tiempos en las diversas fases: estancia pre y postoperatoria, estancia global, demora en pruebas e interconsultas, duración de tratamientos, tiempo quirúrgico, etc.
Consumo de recursos
Pruebas complementarias, número de estancias, horas de quirófano, fármacos, pruebas diagnósticas, etc.
Otras dimensiones que se deben considerar
1. Calidad de vida. Es una dimensión de enorme interés, que se mide con escalas, aplicándose, generalmente, antes y después del tratamiento. Es una medida de resultado y puede influir en nuestra decisión para modificar las pautas de actuación.
Para el control de todas estas dimensiones cuando se valora un grupo de enfermos, es de gran interés utilizar indicadores 14,15.
Evaluación
Las fases de la evaluación y mejora de la calidad se basan en el esquema conocido como ciclo PDCA, ciclo de evaluación o ciclo de calidad (fig. 3) 16.
Figura 3.Esquema conocido del ciclo PDCA: base para la mejora continua.
A partir de la información disponible sobre el proceso, el grupo planifica su trabajo en una serie de fases:
1. Detección de problemas.
2. Priorización de problemas.
3. Análisis de las causas que producen el/los problemas.
4. Implantación de medidas correctoras.
5. Sistematización del rediseño del proceso.
6. Monitorización.
Metodología para la sistematización de procesos
Las herramientas para la sistematización de los procesos asistenciales más utilizadas en el hospital son los protocolos clínicos, las vías clínicas y los procedimientos normalizados. En la figura 4 se representa la relación que pueden tener estas tres herramientas 17.
Figura 4.Vías clínicas. PNT: procedimientos normalizados de trabajo.
Sistemática para la realización de protocolos
En marzo de 2005 se aprobó una norma general para la homologación de protocolos clínicos. En ella se establecen los requisitos mínimos para la aprobación de estas herramientas por parte de la Dirección. Con referencia a los protocolos convencionales se exige que se describa el plan asistencial en nuestro hospital y que se definan los indicadores que servirán para la evaluación del cumplimiento e impacto del protocolo. El diseño de los protocolos es multidisciplinar. En la figura 5 se resume el proceso de homologación 18.
Figura 5.Proceso de homologación de Protocolos.
Sistemática para el diseño de vías clínicas
Para la elaboración de vías clínicas (VC) se dispone de un manual práctico de apoyo. El hospital comenzó a trabajar en las VC en el año 1998. Desde ese año ha sido una de las líneas de calidad prioritarias 19. En la tabla 1 se relacionan las VC realizadas en el hospital hasta el momento. En la figura 6 se expone el impacto de 3 VC sobre la estancia hospitalaria y sobre la variabilidad de la misma 20.
Figura 6.Impacto de 3 vías clínicas sobre la estancia hospitalaria y sobre la variabilidad de la misma.
Sistemática para el diseño de procesos seguros
Una línea que hemos introducido a finales de 2005 ha sido el diseño/rediseño de procesos desde la perspectiva de la seguridad clínica. Para ello estamos utilizando la metodología AMFE (análisis modal de fallos y efectos). Consiste en detectar los fallos potenciales, las causas de éstos y los efectos sobre el paciente, realizando un análisis del riesgo mediante un índice de priorización. Con ello establecemos el grado de prioridad de los fallos, implantando medidas de mejora y midiendo la eficacia de dichas medidas. En la figura 7 y en la tabla 2 se expone un ejemplo de este método 21.
Figura 7.Fallos posibles en las diferentes etapas del proceso: traslado desde Reanimación a planta.
Metodología ISO 9001:2000
Dentro de la implantación de sistemas de gestión de la calidad, la Norma ISO 9001:2000 ofrece un marco muy adecuado para la correcta GP. En nuestro hospital estamos siguiendo la sistemática que marca dicha norma, estando involucrados en la actualidad un número considerable de servicios, tanto del área de gestión, como de servicios centrales y algunos del área clínica. En todos ellos se trabaja de manera coordinada entre los profesionales involucrados. En la tabla 3 y en la figura 8 se exponen respectivamente los pasos seguidos para el desarrollo de los procesos dentro del marco general de la norma ISO 9001:2000 (planning) y un modelo genérico de mapa de procesos empleado como referencia por los servicios.
Figura 8.Mapa de procesos de Unidades del Hospital 12 de Octubre.
Discusión
Para implantar la conocida GP (organización horizontal) en primer lugar es necesario establecer una selección estratégica de procesos para su gestión 22.
Dada la gran cantidad de procesos de los centros sanitarios es indispensable realizar una clara priorización de los mismos. Lógicamente existen unos procesos comunes de gran importancia que siempre deberían ser perfectamente gestionados (admisión de pacientes, acogida en planta, gestión de reclamaciones, gestión general de hospitalización, urgencias y consultas, etc.), pero además cada organización ha de considerar sus procesos prioritarios en función del número de pacientes afectados, áreas y posibilidades de mejora, coste, etc. La GP ha de ser una clara prioridad de la dirección, ya que, si se desarrolla adecuadamente, es la base de la auténtica mejora continua de la calidad. Además, genera necesariamente una cultura de evaluación, normalización y mejora continua, repercutiendo en el trabajo en equipo y en la coordinación entre los profesionales y las unidades. Es preciso que cada proceso tenga sus objetivos medibles a través de indicadores y estándares y que siempre se trabajen en equipo 23. El papel de la dirección no sólo ha de centrarse en lanzar la idea, sino que es necesario el apoyo real y continuado, así como facilitar la necesaria coordinación entre las unidades y el seguimiento. La perseverancia es un factor limitante para el mantenimiento de esta dinámica de trabajo.
Los profesionales, por su parte, deben acostumbrarse a trabajar con esta metodología. Desgraciadamente, no se nos ha formado en estos temas, pero no existe otra manera más adecuada de poder satisfacer las necesidades y expectativas de los agentes involucrados: pacientes, gestores y los propios profesionales. Para ello es preciso, en primer lugar, una adecuada formación, apoyo metodológico y disponer de la información necesaria para poder medir los indicadores.
Aún debemos evolucionar mucho, aunque hay centros que claramente han apostado por la GP, cosechando beneficios indudables y alcanzando cotas relevantes en resultados, como es el caso del Hospital de Zumárraga, "Q de Oro" 2005.
En la figura 9 se esquematiza la visión sobre posibles tendencias de nuestros centros en la GP 24. Algunos de los puntos que ya se están desarrollando son: la integración de procesos entre AP y AE, la mayor coordinación entre los profesionales y estamentos, una mayor consideración de las necesidades y expectativas de los clientes, un mejor empleo del conocimiento científico a la hora de diseñar los procesos y un soporte informático cada vez más completo.
Figura 9.Posibles tendencias de nuestros centros en la gestión de procesos. AP-AE: Atención Primaria-Atención Especializada.
Asimismo, los sistemas de gestión de calidad, entre los que tenemos el modelo de excelencia EFQM, la norma ISO 9001: 2000 (y otras más específicas), los sistemas de acreditación (modelo Joint Commission on Accreditation of Heatlhcare Organizations y los establecidos por las diferentes Comunidades Autónomas), incorporan la GP como elemento clave para el desarrollo de las organizaciones 25.