Introducción
El actual sistema de salud español nace de la Ley General de Sanidad de 1986, que posibilitó el tránsito desde el antiguo modelo sanitario de Seguridad Social al modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS). Desde entonces el sistema viene financiado con impuestos generales y presta una cobertura prácticamente universal.
Desde la Ley General de Sanidad el sistema sanitario español ha sufrido profundos cambios. El más destacado de ellos ha sido el proceso de trasferencias a las comunidades autónomas (CCAA), culminado en 20021.
La generalización de las trasferencias a las CCAA integrantes del Estado español ha sido una de las trasformaciones más importantes que ha sufrido la sanidad española en los últimos decenios.
Por tanto, el sistema sanitario español se caracteriza por la asunción de competencias en materia de sanidad por parte de las CCAA en las siguientes materias:
1. Planificación sanitaria.
2. Salud pública.
3. Asistencia sanitaria.
Para el ejercicio de dichas competencias las CCAA han asumido las funciones y servicios, los bienes, derechos y obligaciones correspondientes, así como el personal y los créditos presupuestarios adscritos2.
En la comunidad valenciana el cambio introducido es la gestión privada de algunos distritos de salud; esta fórmula se denomina "concesión administrativa". Se mantiene la financiación pública, pero la gestión del distrito sanitario (departamento) la realiza una empresa de seguros privada. La adjudicación del convenio de gestión (concesión administrativa) se lleva a cabo por licitación pública.
El primer hospital gestionado por concesión administrativa se implantó en la comunidad valenciana, en la comarca de La Ribera, en 1999.
El origen de la filosofía de este nuevo modelo de gestión sanitaria lo podemos encontrar en el Informe Abril de 1991, que se hace eco de los nuevos retos a los que se enfrentaba el SNS y plantea alternativas que podrían ayudar a su mantenimiento y viabilidad en el futuro. Este informe introduce algunos conceptos, como la separación entre financiación, compra y provisión de los servicios sanitarios y la necesidad de acometer cambios que permitan flexibilizar las normas administrativas para mejorar la gestión de los recursos humanos y materiales.
La concesión administrativa es un contrato de gestión de servicios públicos, en este caso de servicios sanitarios para una población asignada.
Este tipo de contratos tiene por objeto la gestión de la asistencia sanitaria integral, y su forma de financiación es la siguiente: se asigna una prima por cápita (población protegida con médico asignado), se factura también de los movimientos intercentros (población de otros departamentos) y de la población proviniente de otras CCAA. La duración del contrato es de 15 años, prorrogable a 20 años. La actividad es supervisada por el comisionado de la Conselleria3.
Este modelo de gestión recoge el principio básico de la separación entre la financiación realizada por el ente público y la provisión de los servicios, que es responsabilidad de la concesión administrativa formada por una unión temporal de empresas.
La propiedad, la financiación y el control son públicos y la prestación privada, respetándose los principios de eficacia, eficiencia, equidad y gratuidad de los servicios.
El modelo ofrece al gobierno regional la ventaja de conseguir unos servicios públicos de calidad sin la necesidad de aportar inversiones iniciales y a un coste menor y planificado4.
Sin embargo, si comparamos el sistema de concesión administrativa —el modelo Alzira— con los hospitales públicos, podemos encontrar algunas diferencias.
En primer lugar, se debe señalar que al menos en los primeros años de la concesión administrativa el hospital de Alzira no tenía ninguna capacidad de actuación en la Atención Primaria, lo cual puede ser interpretado como una debilidad del sistema, ya que gestionar únicamente una parte del proceso asistencial, es decir, la atención especializada, crea una disfuncionalidad asistencial importante. Mientras que el hospital público tiene la capacidad de gestionar la globalidad del proceso asistencial, desde que el usuario entra en el sistema hasta que cierra definitivamente el episodio.
Otra diferencia entre ambos sistemas, concesión administrativa y hospital público, es el hecho de que en el modelo de concesión administrativa puede incurrir en que se produzca una selección adversa de riesgos, es decir, que se desvíen los casos más complejos y por tanto, más costosos, para que sean atendidos en hospitales públicos.
Una tercera diferencia, que representa una fortaleza para el sistema de concesión administrativa, es la implantación en el hospital de Alzira de un nuevo sistema retributivo por objetivos, que ya había sido reclamado durante mucho tiempo por los profesionales sanitarios, nunca antes aplicado en la sanidad pública.
En cualquier caso, la finalidad última es la de realizar una prestación del servicio sanitario, público, integral, universal y gratuito, por tanto, las CCAA destinan altísimos porcentajes de sus presupuestos anuales al mantenimiento de los diferentes sistemas de salud. En el caso de la comunidad valenciana el porcentaje dedicado a salud es el 40% del presupuesto total de la comunidad.
Así pues, el objetivo de eficiencia está presente tanto en los hospitales públicos como en los gestionados por concesión administrativa; por tanto, se hace evidente la necesidad de analizar el desempeño operativo de la actividad hospitalaria a través de estudios de la eficiencia5, ya que la coexistencia de ambos modelos de gestión de hospitales (gestión pública y concesión administrativa) enfatizan la necesidad de estudios de la eficiencia operativa hospitalaria, con el fin de evaluar comparativamente ambos sistemas y establecer pautas de performance eficiente6.
Con estas premisas, el objetivo de este artículo es el de estudiar la eficiencia de tres de los servicios sanitarios con más demanda en la comunidad valenciana mediante el modelo de análisis envolvente de datos (DEA), y por otra parte, ofrecer una metodología alternativa de medida de la eficiencia de sencilla aplicación. Ambas metodologías suponen un enfoque novedoso de análisis de la eficiencia en el contexto de los hospitales de la comunidad valenciana.
El presente artículo está organizado del siguiente modo: en el siguiente apartado se describe el material y la metodología utilizada. Esta sección incluye una breve descripción de la metodología DEA, así como los inputs y outputs utilizados en el estudio. Complementariamente, se presenta una metodología alternativa y operativa de medida de la eficiencia. En el apartado que sigue al anterior se exponen los resultados obtenidos para, a continuación, desarrollar la discusión y las conclusiones.
Material y métodos
Base de datos
Para cumplir el objetivo principal de este artículo se ha realizado un estudio comparativo de 22 hospitales de la comunidad valenciana. Más concretamente, se ha realizado el estudio de la eficiencia para tres unidades hospitalarias: Cirugía general, Oftalmología y Traumatología-cirugía ortopédica. La elección de estas tres unidades hospitalarias se ha realizado en función de la lista de espera, es decir, se han seleccionado para el estudio aquellas unidades con mayor lista de espera, y por tanto con más necesidad de detectar posibles ineficiencias.
Cabe destacar que de entre los hospitales estudiados se pueden encontrar tanto hospitales públicos como de concesión administrativa.
Todos los datos han sido proporcionados por la Conselleria de Sanidad para el año 2005.
Definición de los inputs y outputs
Se han considerado como variables output las siguientes:
1. Ingresos (ingresos x case-mix): número de ingresos ponderado por el case-mix para tener en consideración la complejidad de los casos.
2. Consultas (primeras consultas).
3. Consultas sucesivas.
4. Intervenciones quirúrgicas: número de intervenciones quirúrgicas.
Y como variables input se han tomado las siguientes:
1. Número de médicos.
2. Número de camas.
Análisis envolvente de datos
Como metodología para el análisis de la eficiencia de los servicios considerados se ha utilizado en primer lugar el modelo DEA.
El DEA, desarrollado por A. Charmes, W. Cooper y E. Rhodes, es una metodología muy útil para el caso que nos ocupa, ya que permite medir la productividad y la eficiencia relativa de unidades de organización como hospitales que utilizan múltiples recursos para producir múltiples productos7.
El objetivo fundamental del DEA es hallar una frontera de eficiencia, formada por aquellas combinaciones de recursos que optimizan la cantidad de productos fabricados minimizando los costes de producción, y a partir de esta frontera evaluar la eficiencia relativa de las combinaciones de recursos que no pertenezcan a la misma8.
De forma sintética el modelo DEA es de medida de la eficiencia, que puede ser descrito como una extensión de la simple ratio de análisis input/output, rigurosamente generalizado para trabajar con múltiples inputs y outputs. El DEA emplea modelos matemáticos (programación lineal) para calcular una frontera eficiente. La frontera proporciona una referencia sobre la que juzgar comparativamente los resultados del resto de unidades que no pertenecen a la frontera9.
En este trabajo se ha utilizado el modelo CCR (Charles, Cooper y Rhodes), por tanto se ha considerado que la actividad hospitalaria presenta rendimientos crecientes.
El modelo CCR es radial; en el caso de la orientación input se trata de que aquellas unidades ineficientes reduzcan los inputs hasta alcanzar la frontera eficiente, la relación entre el nivel reducido sobre el nivel inicial es el índice de eficiencia10.
Indicadores de eficiencia y análisis discriminante
Como metodología alternativa al DEA, se propone una medida de la eficiencia más sencilla y operativa, mediante indicadores, que pueda ser de mayor utilidad para el ámbito de gerencia hospitalaria.
Estos indicadores presentan dos ventajas fundamentales respecto de un análisis de la eficiencia mediante el modelo DEA:
1. Por una parte, su sencillez metodológica los convierte en un instrumento de medida de la eficiencia al alcance de cualquier gerencia.
2. En segundo lugar, para el cálculo de los indicadores son necesarias menos variables que para la estimación del modelo DEA. Por tanto, ante una situación de escasez de datos también puede resultar más ventajoso estimar la eficiencia del servicio mediante indicadores.
Los indicadores propuestos son los siguientes:
- Indicador I1: ingresos/médicos
- Indicador I2: intervenciones/médicos.
Para verificar que dichos indicadores clasifican correctamente los servicios en eficientes e ineficientes, se ha comprovado su eficacia a través de un análisis discriminante.
El análisis discriminante es una técnica estadística que permite asignar una actividad a un grupo definido a priori (variable dependiente) en función de una serie de características del mismo.
Es decir, la formulación del problema sería la siguiente:
Sea (Xi1,....,Xip), i = 1,....,n, la muestra de n observaciones de las variables independientes cuantitativas X1,...,Xp, en los K grupos de individuos establecidos por los valores de la variable dependiente cualitativa Y.
Siendo (2.1) la expresión de una función discriminante Ds.
Ds = Bs1 X1+......+Bsp Xp + Bs0 (2.1)
El porcentaje de casos correctamente clasificados será un índice de la efectividad de las funciones discriminantes. Si dichas funciones son efectivas sobre la muestra observada, es de esperar que también lo sean cuando se trate de clasificar a un individuo para el que se desconoce a cuál de los grupos pertenece11.
En otras palabras, el objetivo del análisis discriminante es explicar la pertenencia a un grupo en función de las variables clasificadoras, cuantificando la importancia relativa de cada una de ellas, y predecir a qué grupo pertenece una observación que no forma parte de los datos analizados, y del cual conocemos el valor de las variables clasificadoras.
Por tanto, para el caso de este estudio el grupo de pertenencia será el score obtenido con el modelo DEA, es decir, 0 si la unidad hospitalaria es ineficiente y 1 si es eficiente. Mientras que las variables clasificadoras serán los indicadores calculados previamente.
Resultados: interpretación del modelo
La aplicación del modelo DEA a los datos de los tres servicios estudiados, con los inputs y outputs descritos en el apartado anterior, ofrece los resultados presentados en la figura 1, donde los hospitales clasificados como eficientes obtienen un score 1, mientras que el score de los hospitales ineficientes es menor de 1.
Figura 1. Resultados del análisis de eficiencia.
Para la unidad hospitalaria de Cirugía general se han identificado 8 unidades eficientes y 14 ineficientes, mientras que para el caso de Oftalmología se han identificado 9 unidades eficientes y 12 ineficientes. Por último, para Traumatología, Cirugía-ortopédica se identifican únicamente 6 unidades eficientes y 16 ineficientes.
De estos resultados se observa con claridad que un hospital que sea eficiente en uno de los servicios estudiados no tiene porqué serlo en el resto de servicios. Por tanto, se hace evidente la mayor conveniencia de estudiar la eficiencia para cada uno de los servicios, en lugar de la eficiencia global del hospital.
Seguidamente, la figura 2 presenta los resultados del cálculo de los indicadores propuestos, que suponen una herramienta sencilla de aproximación a la medida de la eficiencia, siendo:
Figura 2. Cálculo de los indicadores. I1: ingresos/médicos; I2: intervenciones/médicos.
- Indicador I1: Ingresos/médicos
- Indicador I2: Intervenciones/médicos.
En la tabla 1 se clasifican como eficientes los servicios que han obtenido una mayor puntuación en los indicadores, ya que serán aquellos que son capaces de producir más inputs con menos recursos u outputs.
A continuación, tomando como variable dependiente el score obtenido en el análisis DEA y como variables clasificadoras los indicadores I1 e I2, se ha realizado el análisis discriminante con el objetivo de identificar en qué porcentaje exacto estos indicadores son capaces de clasificar correctamente las diferentes unidades en eficientes e ineficientes, y por tanto, servir como metodología alternativa de medida de la eficiencia.
Dicho análisis verificará si los indicadores considerados son capaces de clasificar las diferentes unidades hospitalarias en el grupo correspondiente, según sean eficientes o ineficientes, y cuál de estos dos indicadores contribuye en mayor medida a esta clasificación.
Por tanto, se han obtenido tres funciones discriminantes, una para cada uno de los servicios estudiados. Las figuras 1 y 2 y las tablas 1, 2 y 3 muestran el resultado.
Análisis discriminante para el servicio de Cirugía general: Y = -5,919 + 0,024 I1 + 0,007 I2 (fig. 1). Para el caso de Cirugía general se ha obtenido una función discriminante, que es capaz de clasificar con un 86,4% de corrección las unidades hospitalarias, utilizando como variables clasificadoras los indicadores previamente calculados.
Análisis discriminante para el servicio de Oftalmología: Y = -3,657 + 0,090 I1 + 0,010 I2 (fig. 2). Para el caso de Oftalmología la función discriminante calculada es capaz de clasificar las diferentes unidades con un 76,2% de corrección, en eficientes e ineficientes.
Análisis discriminante para el servicio de Traumatología y Cirugíaortopédica: Y = -3,129 + 0,015 I1 + 0,005 I2 (tabla 1). Por último, la función discriminante del servicio de Traumatología y Cirugía-ortopédica clasifica las diferentes unidades hospitalarias en eficientes o ineficientes con un 81,8% de corrección.
Los porcentajes de corrección con los que las funciones discriminantes clasifican las unidades hospitalarias se considera suficientemente elevado como para aceptar los indica dores como variables clasificadoras adecuadas, y por tanto concluir que pueden ser utilizados como metodología de medida de la eficiencia alternativa al modelo DEA.
Discusión
Una de las finalidades fundamentales que hoy día se persigue en la mayoría de países es mejorar el sistema sanitario, tanto en la calidad de sus prestaciones, como en la eficiencia y el grado de aprovechamiento de sus recursos.
Por tanto, una razón esencial para promover la investigación de la eficiencia en los hospitales de financiación pública de la comunidad valenciana es la necesidad de establecer las bases para la mejor distribución y empleo de los recursos sanitarios (planificación óptima), así como detectar el conjunto de problemas de diferente índole que afectan a su eficiencia y su capacidad para otorgar servicios de alta calidad a la población12.
La coexistencia de diferentes modelos de gestión sanitaria dentro de una misma comunidad exige la elaboración de estudios comparativos exhaustivos, tanto de la eficiencia operativa como de la estructura y eficacia de la gestión en dichos hospitales, con el fin de optimizar los re cursos disponibles y, al mismo tiempo, garantizar una asistencia homogénea y de calidad para todos los ciudadanos; es decir, estimular y difundir las comparaciones y el benchmarching sobre la base de trabajos con datos ya existentes son iniciativas que deberían tenerse en cuenta, por el buen funcionamiento del sistema y con la voluntad de impulsar una nueva transparencia informativa13.
A pesar de que en muchos estudios sobre medida de la eficiencia en hospitales14-17 se analiza la eficiencia global, estudiar la eficiencia por servicios ofrece una información más precisa del problema, ya que cuando se mide la eficiencia de los hospitales y servicios médicos se observa una gran variabilidad de los resultados entre unidades asistenciales. Por tanto, medir la eficiencia de los servicios de Atención Especializada para discriminar el efecto ineficiencia de otras causas es de gran interés18-21.
Efectivamente, en la comunidad valenciana existen especialidades en las que el problema de listas de espera es especialmente relevante: Medicina interna, Ginecología, Traumatología y Cirugía general. Por tanto, estudiar la eficiencia de estos servicios está plenamente justificada.
Para este estudio se ha utilizado en primer lugar el modelo DEA, que es muy apropiado para medir la performance de los servicios sanitarios, ya que incorpora interacciones esenciales entre los inputs y outputs presentes en el proceso productivo.
Sin embargo, en este estudio se presenta como medida alternativa de la eficiencia la construcción de dos indicadores, cuya efectividad ha sido comprobada a través del análisis discriminante. Estos indicadores presentan la ventaja respecto al DEA de la simplicidad operativa, y por tanto resultan ser instrumentos de fácil implementación para la gerencia hospitalaria.
Se plantea, por tanto, la recomendación para la administración sanitaria de proporcionar a los hospitales la media y desviación típica de los indicadores de eficiencia, con el fin de que sirvan como guía de auto-evaluación de la propia actividad.
Complementariamente se podría proporcionar a los hospitales las funciones discriminantes previamente calculadas, para que cada servicio pudiera evaluar con exactitud si se encuentra en el grupo de los servicios eficientes o ineficientes.
Para futuras investigaciones se plan tea mejorar la calidad de los datos analizados, tanto en lo referente a los outputs como a los inputs.
Respecto a los outputs se considera conveniente incluir variables cualitativas, como por ejemplo la satisfacción de los usuarios, y respecto a los inputs se podrían construir variables sintéticas que resumieran la información de diferentes variables, con el objetivo de asegurar la consideración de todos los inputs presentes en el proceso productivo, sin aumentar en exceso el número de inputs, que haría perder validez al modelo.
Conclusiones
El objetivo principal de esta investigación es el de ofrecer herramientas sencillas de medida de la eficiencia en hospitales de la comunidad valenciana. La importancia de realizar este tipo de análisis de la eficiencia operativa de las unidades hospitalarias ha sido ya puesta de relieve en la introducción. Sin embargo, este tipo de análisis de la eficiencia adquiere especial relevancia si nos situamos en el contexto de la comunidad valenciana, ya que tanto el modelo DEA como la construcción de indicadores de eficiencia son metodologías de análisis de la performance operativa de los hospitales muy novedosas y pertinentes, dado que la eficiencia sigue siendo un problema pendiente de solución en los hospitales valencianos y ha sido pocas veces abordado.
Esto reviste un especial interés, siendo que en esta comunidad existen diferentes modelos de gestión de las prestaciones.
De los diferentes análisis de aproximación a la medida de la eficiencia se han obtenido diversas conclusiones.
En primer lugar se considera que el análisis de la eficiencia con el modelo DEA resulta más útil cuando se estudia la eficiencia de cada servicio por separado, en lugar de estudiar la global del hospital, ya que un mismo centro puede presentar servicios en los que sea eficiente y otros en los que existan ineficiencias.
Sin embargo, el modelo DEA puede ofrecer algunas dificultades prácticas para los gerentes de los hospitales. Por este motivo se propone el diseño de dos indicadores de fácil construcción y manejo como herramienta operativa de medida de la eficiencia en los diferentes servicios hospitalarios.
De este modo, una vez obtenidos los indicadores I1(ingresos/médicos) e I2 (intervenciones/médicos) se ha comprobado la efectividad de los mismos mediante un análisis discriminante. Dicho análisis ofrece una función discriminante para cada uno de los servicios estudiados en las que simplemente usando como variables clasificadoras los indicadores se obtienen elevados porcentajes de corrección en la clasificación de las unidades hospitalarias en eficientes e ineficientes.
Por tanto, se puede concluir que efectivamente los indicadores propuestos son una medida de la eficiencia alternativa al modelo DEA.
Con estos resultados se plantea la recomendación para la administración sanitaria de proporcionar a los hospitales la media y desviación típica de los indicadores de eficiencia, para que sirvan como guía de autoevaluación de la propia actividad.
Complementariamente, se podría proporcionar a los hospitales las funciones discriminantes previamente calculadas, para que cada servicio pudiera precisar con exactitud si se encuentra en el grupo de los eficientes o ineficientes.
En relación con el tipo de modelo de gestión se concluye que los niveles de eficiencia de los servicios analizados están por encima de la media. Para el futuro se aprecia el interés de realizar comparaciones que estudien otros servicios y otros hospitales gestionados con este modelo de concesión administrativa.