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Vol. 1. Núm. 4.
Páginas 543-554 (Octubre 2003)
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El Sistema Nacional de Salud después de las transferencias sanitarias
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Francisco Marqués Fernándeza
a Consejero de Sanidad de la Comunidad Aut??noma de la Regi??n de Murcia
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Introducción






La Constitución española de 1978 reconoció el derecho a la protección de la salud y encomendó a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las prestaciones y servicios necesarios. Al mismo tiempo dibujó un modelo de organización territorial que posibilitaba la descentralización política de la sanidad, de modo que, quedando reservadas al Estado aquellas funciones necesarias para garantizar la unidad y solidaridad del sistema sanitario, las Comunidades Autónomas pudieran asumir, a través de sus Estatutos, las restantes funciones necesarias para la protección de la salud de los ciudadanos, entre otras, la gestión de la asistencia sanitaria.

Ese diseño se vio desarrollado por la Ley General de Sanidad, que configuró el Sistema Nacional de Salud como el conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas, integrador de todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos, y caracterizado por las notas de universalidad y gratuidad en el acceso a las prestaciones.

El modelo sanitario descentralizado previsto en las normas citadas ha terminado de hacerse realidad tras completarse, en enero de 2002, el traspaso de funciones y servicios del Insalud a las Comunidades Autónomas, proceso que por su carácter complejo y extraordinaria trascendencia política y económica requirió de una laboriosa preparación y de un importante esfuerzo de flexibilidad de las partes implicadas, para conseguir el objetivo último de acercar la gestión de la asistencia sanitaria a los ciudadanos y mejorar la calidad del servicio público sanitario. En este sentido, la culminación de este proceso de transferencias supone en sí mismo un indudable éxito, pues es un paso definitivo en cuanto a la materialización del modelo y estructura de Estado plasmado en nuestra Constitución.

La descentralización de la sanidad pública otorga a cada Comunidad Autónoma la oportunidad de configurar la política sanitaria más adecuada para satisfacer las necesidades de sus ciudadanos.

Ahora bien, el adecuado desarrollo del modelo de Estado Autonómico exige que el autogobierno no derive en una acentuación de las diferencias económicas y sociales existentes entre los territorios, y con ello, en una sanidad pública de distinta calidad en función del lugar donde se preste. Antes al contrario, el derecho a la autonomía de las nacionalidades y regiones lleva consigo, indisolublemente unida, la solidaridad entre todas ellas, lo que en el ámbito sanitario se traduce en la pervivencia y consolidación de un Sistema Nacional de Salud que, a través de la coordinación y de la cooperación entre las Administraciones, garantice la equidad y la calidad en la protección de la salud de todos los ciudadanos.

En definitiva, el sistema sanitario público, resultado del esfuerzo colectivo de varias generaciones, es un importante elemento de justicia redistributiva y de cohesión social, que se ha de consolidar atendiendo a los principios básicos de universalidad, equidad, solidaridad y aseguramiento público y único, y en cuya financiación se debe partir de la garantía de suficiencia, equidad y estabilidad.

El traspaso de competencias sanitarias permite, y yo diría obliga a realizar, un replanteamiento del sistema de gestión seguido con anterioridad, con el fin de alcanzar un doble objetivo: por un lado, elevar los niveles de garantía del derecho a la protección de la salud de los ciudadanos, procurando su participación, y por otro, conseguir el mayor grado de eficiencia en la prestación de los servicios, buscando la relación más óptima entre el coste de los mismos y el nivel de bienestar que éstos procuran.

A la hora de realizar ese replanteamiento habrá que analizar los principales factores que configuran el contexto socioeconómico, en donde necesariamente se van a desarrollar las decisiones sobre el modelo sanitario, tanto en el ámbito nacional como autonómico, y muy especialmente la relación entre ambos:

­ En primer lugar aumenta nuestro saldo migratorio, tanto por los índices de natalidad como por la importancia decisiva de la inmigración en determinadas regiones, sin olvidar la existencia de un número cada vez más elevado de desplazados, que reciben asistencia sanitaria en un lugar distinto del que son originarios. Asimismo, la evolución demográfica que estamos experimentando hace que el número de personas mayores y su proporción en la población sigan incrementándose, lo que nos obliga a poner especial énfasis en la creación de planes y actuaciones específicos para este tipo de asistencia, con el necesario desarrollo de una red de asistencia sociosanitaria.

­ En segundo lugar la estructura de morbilidad evoluciona, lo que se traduce en un incremento de las enfermedades crónicas. Esto implica un incremento de la demanda de cuidados sanitarios y también una necesaria reorientación de éstos.

­ En tercer lugar, la evolución tecnológica constituye otro reto externo. Los progresos de la medicina permiten, hoy en día, tratar un mayor número de enfermedades y suponen un incremento de la esperanza de vida. Sin embargo, se produce un aumento de la necesidad y de la demanda de los cuidados sanitarios, y por ende, un incremento del gasto sanitario, en particular del gasto farmacéutico.

­ En cuarto lugar, también supone un reto la propia evolución de la sociedad, pues los niveles de vida han mejorado y las expectativas de la población son mayores.

Para afrontar las tendencias antes señaladas y conservar los fines del Sistema Nacional de Salud, el desarrollo de un servicio de salud debe reunir, a mi entender, las siguientes características:

­ Un servicio centrado en el ciudadano.

­ Orientado hacia las necesidades de salud y su mejora.

­ Que incorpore a los profesionales como protagonistas del sistema.

­ Con capacidad para promover la calidad, la medicina basada en la evidencia y la efectividad clínica.

­ Eficiente, con control económico real.

­ Incentivado, de modo que se vincule la remuneración a la cantidad y calidad de los servicios prestados.

En la tarea de implantar este modelo organizativo han de adoptarse una variada gama de medidas en diversos ámbitos, entre los que figuran los referentes a la autonomía de gestión, la participación de la iniciativa privada en los servicios de salud y la participación de los profesionales.

En primer lugar, en el ámbito de la autonomía de gestión, consideramos de especial importancia la separación de la función de financiación respecto de la función de provisión de servicios, es decir, el deslinde entre las funciones de planificación, financiación y aseguramiento y las funciones de producción de servicios para distinguir el papel de la Administración sanitaria en cada nivel y para introducir competencia entre proveedores, así como para desregularizar el sistema.

Asimismo, resulta de gran importancia la descentralización de la gestión hacia las instituciones proveedoras de servicios, esto es, la autogestión de centros de salud y la gestión clínica hospitalaria, para que dichos proveedores asuman mayor responsabilidad en la buena gestión y como consecuencia de ello, se produzcan mejoras en la calidad y en los costes.

Además, las relaciones entre la Atención Primaria y la Especializada han de caminar hacia su integración, para lo que deben introducirse fórmulas organizativas que fortalezcan el vínculo entre ambas y configuren una gestión única con base territorial en las áreas de salud, donde la Atención Primaria sea la base de los servicios de salud y donde las acciones de prevención y promoción de la salud cobren un papel destacado.

La calidad de la asistencia sanitaria representa un objetivo fundamental en este modelo, que se instrumentaliza a través de mecanismos tanto de evaluación como de acreditación, que otorguen información fiable a ciudadanos y proveedores. En concreto, la acreditación permitirá comprobar el cumplimiento por parte de cada centro sanitario de un conjunto de requisitos previamente establecidos, fundamentales para la adecuada asistencia sanitaria.

En materia de nuevas formas de gestión sanitaria habrá que avanzar de forma decidida en la incorporación de mecanismos de gestión empresarial en los servicios sanitarios, siguiendo las directrices establecidas en la propia Ley Estatal sobre nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, pues la naturaleza jurídica de los Entes de gestión sanitaria autonómicos y los instrumentos que legalmente poseen para el cumplimiento de sus fines, facilitan la realización de actuaciones que de otra forma no se podrían efectuar, como son la aplicación del pronto pago, la creación de una central de compras como instrumento para aumentar la eficiencia de los recursos públicos, pasar de la cultura de la asignación presupuestaria a la del cumplimiento responsable del contrato, tanto en su vertiente asistencial como económica, etc.

Resulta igualmente destacable la tarea de incorporar las tecnologías de la información y comunicación de un modo decidido a los servicios de salud regionales en todos sus niveles de asistencia sanitaria para gestionar adecuadamente el proceso asistencial.

Además de las medidas descritas en el ámbito de la autonomía de la gestión, entendemos que es fundamental la participación de la iniciativa privada en los servicios de salud. En este sentido debemos ser capaces de sumar al sistema público todos los recursos sanitarios, independientemente de su titularidad, aumentando, mediante contratos y conciertos, la capacidad asistencial de los servicios de salud regionales, siempre que tengan un nivel de calidad homologable a los recursos públicos, con lo que nos acercaríamos a un modelo de sanidad colectiva donde trasciende el debate de lo público y lo privado, y en donde lo que prima es la financiación pública de la sanidad.

En este sentido la Ley General de Sanidad no está muy lejos de esta concepción, antes al contrario, pues determina que formará parte de la política sanitaria de todas las Administraciones públicas la creación de una red integrada de hospitales del sector público, pudiendo los hospitales generales del sector privado que lo soliciten ser vinculados al Sistema Nacional de Salud, con las condiciones y requisitos establecidos en la Ley, lo que, en definitiva, posibilita una equiparación con los hospitales públicos.

En este ámbito el Plan de Salud de la región de Murcia 2003-2007 incluye como uno de sus ejes estratégicos la mejora de la accesibilidad del sistema a los ciudadanos, para lo que se prevé la utilización de todos los recursos de la red asistencial murciana, garantizando el equilibrio presupuestario y por tanto su desarrollo sostenible.

En concreto el Plan contempla la creación, dentro del plazo de su vigencia, de la red sanitaria de utilización pública de la región de Murcia, que estará compuesta por todos los centros asistenciales del servicio murciano de salud, más aquellos recursos privados necesarios debidamente acreditados según estándares de calidad y servicio, y con los cuales se establecerán relaciones contractuales duraderas, de manera que se garantice una cobertura sanitaria excelente y eficiente a todos los murcianos.

Por otra parte, pocos objetivos serían alcanzables en este modelo si no se contase con la participación de los profesionales. Su motivación y compromiso con la gestión son, sin lugar a dudas, retos en los que debemos continuar trabajando, por lo que consideramos que es preciso abordar diversas medidas en este ámbito.

Así, consideramos que es preciso otorgar mayor protagonismo a los distintos profesionales sanitarios dentro de las estructuras sanitarias, tanto en el campo de la gestión clínica hospitalaria como en el de la autogestión de centros de salud, dotándoles de más autonomía pero también de más corresponsabilidad, a través de la programación de sus actividades, la introducción de consideraciones económicas en las decisiones clínicas y la inclusión de incentivos salariales en forma de retribuciones variables en función del logro de objetivos.

Además, la corresponsabilidad de los profesionales debe ir acompañada de la mejora de sus retribuciones, realizada con criterios de productividad, calidad y eficiencia y que permita, en todo caso, la homologación de todas las Administraciones sanitarias.

Asimismo, con el objetivo de mantener al día los conocimientos y habilidades de la profesión y conservar un nivel de competencias adecuadas durante toda su vida profesional, es necesario, por un lado, garantizar la adecuada formación continua de los profesionales, aprovechando para ello las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones, y por otro, fomentar la investigación en salud y la docencia, pues la innovación de base científica, en la que han de estar implicados los sectores público y privado, es un elemento fundamental para el desarrollo de los servicios sanitarios.

Por último, no podemos olvidar la necesidad de implantar un mecanismo de carrera profesional mediante el que los profesionales puedan obtener un reconocimiento profesional en función de la cualificación que vayan adquiriendo y de los beneficios que reporten al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, con independencia de la plaza concreta que en cada momento puedan ocupar.

La coordinación: elemento fundamental del sistema sanitario






Buena parte de los ámbitos de actuación señalados requieren de una actuación coordinada en todo el Sistema Nacional de Salud, para lograr que la legítima diversidad de políticas organizativas, de gestión y de prestación de servicios, correspondientes a los distintos servicios de salud, no signifique la pérdida de la identidad común de ese sistema, pues ésta es esencial para garantizar el derecho a la protección de la salud en condiciones de equidad y de calidad. Y es que, las actuaciones conjuntas de las administraciones sanitarias constituyen un elemento esencial para posibilitar la libre circulación de todos los ciudadanos y su acceso a las prestaciones, y para conjugar la incorporación de las innovaciones con la seguridad y efectividad de las mismas.

En este sentido, y gracias al consenso de las distintas sensibilidades políticas del panorama nacional, se ha dado un importante paso adelante con la aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que, como expresa en su exposición de motivos "establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud".

La Ley de Cohesión y Calidad presenta la importante novedad de definir los ámbitos en los que es precisa la colaboración entre las Administraciones sanitarias (prestaciones, farmacia, profesionales sanitarios, investigación, sistemas de información sanitaria y calidad del sistema sanitario) y consolida el papel que corresponde a uno de los principales instrumentos de coordinación: el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

En efecto, se reconoce de un modo prácticamente unánime que vivimos en la actualidad un momento de especial importancia en cuanto a las funciones y el papel a desarrollar por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, como instrumento esencial para la coordinación y cooperación de 17 sistemas de asistencia sanitaria, intentando lograr que las diferencias enriquezcan y sumen, en lugar de separar. Asimismo, el nuevo papel que desmpeña dentro del sistema el Ministerio de Sanidad y Consumo es de singular relevancia en orden a procurar que no se distorsione el funcionamiento de un sistema sanitario coherente, armónico y solidario.

En el desarrollo de esta tarea puede valer la experiencia acumulada durante los muchos años de coordinación en materia de protección y prevención de la salud, con un funcionamiento ejemplar de numerosas comisiones dependientes del Consejo Interterritorial, en especial la de Salud pública, lo que ha permitido que la descentralización de funciones en ese ámbito no sólo no haya ido en detrimento de la protección de la salud pública, sino que haya contribuido al perfeccionamiento del sistema.

Volviendo a los ámbitos en los que es precisa la colaboración entre las Administraciones sanitarias hay que destacar que en algunos de ellos ya se están produciendo importantes avances.

Entre todos esos ámbitos, quizás el más cercano al ciudadano es el relativo a las prestaciones y más concretamente a las garantías de las mismas, pues si algo interesa fundamentalmente al usuario del sistema sanitario es tener acceso a las prestaciones, poder hacerlo en cualquier parte del territorio nacional, que éstas sean seguras en sus técnicas y procedimientos, que sean de calidad, y que se le faciliten dentro del plazo que, según el tipo de patología, esté indicado conforme a criterios clínicos, teniendo además la posibilidad de ser informado sobre la espera prevista en el marco de su proceso asistencial.

Respecto a este último extremo considero que se ha dado un paso importante con la aprobación del Real Decreto que regula el sistema de información en materia de listas de espera, en cuya ejecución las Administraciones sanitarias estamos realizando un importante esfuerzo para conseguir el tratamiento homogéneo de la información sobre listas de espera en todo el Sistema Nacional de Salud, y ello sin olvidar la necesidad de establecer jurídicamente garantías de tiempos máximos de atención sanitaria, tal como estamos haciendo distintas Comunidades Autónomas.

Por otra parte, los sistemas de información sanitaria comprenden, además de lo relativo a las prestaciones, otros contenidos que en su conjunto garantizan la disponibilidad de información de las autoridades sanitarias, de los profesionales y de los ciudadanos. Así, el sistema ha de contener información sobre recursos humanos y materiales, actividad desarrollada, farmacia, productos sanitarios, financiación y resultados obtenidos, así como sobre las expectativas y la opinión de los ciudadanos, y ha de permitir que la tarjeta sanitaria individual de cada uno de éstos pueda ser utilizada en cualquier parte del territorio nacional.

A la vista de los contenidos que deben integrar el sistema de información sanitaria es obvio que esta es una de las materias en las que resulta imprescindible la actuación coordinada de las distintas Administraciones sanitarias.

En tal sentido, el Estado, a través del Instituto de Información Sanitaria, tiene un papel relevante a la hora de recabar, elaborar y distribuir la información objetiva y transparente que debe estar a disposición del Sistema Nacional de Salud, pero el Instituto ha de trabajar en estrecha relación con la Comisión de sistemas de información del Consejo Interterritorial, para que la función coordinadora que corresponde al Estado en esta materia sea ejercida en colaboración con las Comunidades Autónomas, en las que, en definitiva, está el origen de la información sanitaria que se ha de poner a disposición de todo el sistema.

Otro de los ámbitos que precisa de la colaboración y coordinación de las Administraciones sanitarias es el relativo a las políticas farmacéuticas, pues engloba actuaciones muy diversas, que se encuadran además dentro de diferentes títulos competenciales.

Algunas de esas competencias, como las referentes a ordenación farmacéutica o ejecución de la legislación estatal sobre productos farmacéuticos, se han venido ejerciendo desde hace unos años por la mayoría de Comunidades Autónomas, pudiendo afirmarse que, pese a algunos problemas, no se ha producido una excesiva inquietud por la posible disgregación del panorama farmacéutico.

Sin embargo, tras la culminación en enero de 2002 de las transferencias en materia de gestión de la asistencia sanitaria y ante la situación de que se pueda producir una descoordinación de la prestación farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud, que pueda crear desigualdades entre los ciudadanos de las diferentes Comunidades Autónomas, es necesario que el propio sistema sanitario adopte determinadas medidas correctoras, o mejor, que establezca unos criterios y planes de actuación que rijan en todo el territorio nacional.

En tal sentido, la Ley de Cohesión y Calidad, además de recoger los principios básicos en materia de prestaciones farmacéuticas, prevé la posibilidad de acciones comunes en materia de uso racional del medicamento, atribuye al Consejo Interterritorial el establecimiento de criterios generales para concretar la colaboración de las oficinas de farmacia como agentes de la prestación farmacéutica, y como ejemplo más claro de su pretensión de cohesionar el sistema, introduce una importante modificación de la Ley del Medicamento en materia de financiación pública de medicamentos, estableciendo un sistema de precios de referencia que persigue la contención del gasto farmacéutico.

La necesaria homogeneidad en el ámbito de las políticas farmacéuticas que prevé la citada Ley, obliga a que tanto la Administración del Estado como las Administraciones autonómicas articulen medidas para la racionalización del gasto farmacéutico dentro del ámbito de sus respectivas competencias. A estos efectos, el Ministerio y todas las Comunidades Autónomas, a través de la Comisión Delegada del Consejo Interterritorial, están elaborando un conjunto de medidas que conformen un plan integral conjunto para el uso racional de los medicamentos.

En este ámbito es preciso seguir en esa línea, potenciando el papel del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, ya que éste debe ser el instrumento que perfile los criterios básicos y comunes que permitan garantizar unos mínimos de igualdad y estabilidad del sistema, y a la vez que sean lo suficientemente flexibles para favorecer que cada Comunidad Autónoma establezca las adaptaciones necesarias a sus peculiaridades territoriales. Pero todo ello sin olvidar que las Comunidades Autónomas deben adquirir mayores cuotas de protagonismo en el Consejo, incluso en políticas de registro, evaluación económica o financiación de medicamentos, cuya competencia es exclusiva del Estado, ya que si aquéllas ostentan las competencias de gestión parece razonable que también tengan una cierta capacidad de codecisión en los aspectos mencionados.

Otra de las materias necesitadas de coordinación, y en la que considero que se están dando pasos importantes, es la relativa a los profesionales de la sanidad. En efecto, uno de los componentes necesarios para que sea efectiva la igualdad de todos los ciudadanos en el ejercicio de su derecho a la protección de la salud y para conseguir el objetivo de modernización y calidad del sistema sanitario consiste en que los profesionales sanitarios tengan las mismas garantías de competencia profesional en cualquier parte del territorio nacional.

En esa línea considero de gran importancia el hecho de que vamos a disponer de un conjunto integrado de leyes básicas reguladoras de los distintos aspectos relacionados con los profesionales sanitarios: Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y capítulo III de la Ley de Cohesión y Calidad.

Si entre todos conseguimos un adecuado desarrollo de este marco normativo básico contribuiremos de forma significativa al funcionamiento cohesionado del Sistema Nacional de Salud y alcanzaremos las cotas de calidad en atención sanitaria que demanda la sociedad.

También hemos de destacar como importante instrumento de coordinación la elaboración de planes integrales de salud en relación con las patologías más prevalentes, que adquieren una nueva dimensión tras la asunción de competencias de asistencia sanitaria por todas las Comunidades Autónomas.

Estos planes, como es el caso del que se refiere a la cardiopatía isquémica, van a permitir contar con unos criterios mínimos, comúnmente aceptados por las sociedades científicas y por las Administraciones sanitarias para la atención sanitaria de la enfermedad prevalente de la que se trate, a partir de los cuales cada servicio de salud organizará su modelo de atención de forma que responda a sus peculiaridades y necesidades. Con ello se contribuirá al objetivo último de que los afectados por dichas enfermedades reciban, en cualquier parte del territorio nacional, una asistencia sanitaria integral, caracterizada por su calidad y por su efectividad reconocida.

Financiación de un sistema sanitario solidario






Tal y como hemos descrito hasta este momento las actuaciones conjuntas de las Administraciones sanitarias constituyen un elemento esencial para garantizar su igualdad en la protección de la salud, para preservar los principios de unidad, autonomía y solidaridad sobre los que se sustenta el Sistema Nacional de Salud, y en ese sentido se han dado pasos importantes desde la culminación del proceso de transferencias.

Pero, como es obvio, de nada serviría establecer mecanismos de coordinación si las actuaciones a desarrollar por las Administraciones sanitarias no cuentan con la suficiente financiación.

Al respecto hemos de recordar que el proceso de transferencias se ha complementado con la entrada en vigor de un nuevo modelo de financiación a través de la aprobación de la Ley 21/2001, que establece un nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común.

Dicho sistema, con el fin de garantizar la solidaridad y la equidad, prevé, en primer lugar, el establecimiento del fondo de suficiencia, mediante el que el Estado garantizará en todo el territorio español el nivel mínimo de los servicios públicos fundamentales de su competencia, entre ellos el servicio público sanitario.

En segundo lugar, el nuevo sistema de financiación establece el Fondo de Cohesión, cuya gestión ya ha sido regulada por el Real Decreto 1247/2002, para compensar la atención sanitaria que responde a la necesaria canalización de la demanda sanitaria hacia aquellos servicios disponibles sólo en determinadas comunidades autónomas por motivos de racionalidad clínica y de eficiencia, tal es el caso del uso tutelado y los centros de referencias, así como la atención sanitaria a desplazados a cargo de una institución de otro Estado.

Además, el Fondo de Cohesión ha de ser suficientemente flexible para atender, entre otros supuestos, a las planificaciones sanitarias y a colectivos determinados. A este respecto la región de Murcia, debido al crecimiento económico que afortunadamente venimos experimentando, es una de las que en mayor medida se ve afectada por la inmigración, en particular por el hecho de que buena parte de quienes llegan a nuestro territorio no figuran en los padrones municipales, lo que nos origina un esfuerzo económico que, basándonos en el principio de solidaridad, debería ser objeto de compensación.

Conclusión






Con el traspaso de la gestión de la asistencia sanitaria a las Comunidades Autónomas se ha cumplido un primer paso en la necesaria modernización del sistema sanitario. Ahora bien, aunque ello supone en sí mismo un éxito, de nada serviría si no se siguen dando pasos para asegurar la existencia de un sistema sanitario con equidad, con calidad y cada vez más cercano al ciudadano.

Queda mucho por hacer, especialmente en lo que se refiere a la sostenibilidad de un sistema en el que los ciudadanos, como así debe ser, demandan cada vez mayores cotas de calidad y cantidad en las prestaciones sanitarias, pero creo que en el tiempo transcurrido desde las transferencias hemos avanzado considerablemente, especialmente en el establecimiento de unas bases admitidas por todos, que nos permitan avanzar en el perfeccionamiento del buen sistema sanitario del que nos hemos dotado, como fruto del esfuerzo colectivo de todos los ciudadanos.

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