Consultas de enfermería en Atención Primaria. Planteamiento del problema
Desde el punto de vista de las expectativas y necesidades de los ciudadanos, la enfermería ha de ofrecer respuesta, como cualquier otra profesión, a las necesidades de los pacientes, y entre ellas a las clásicas necesidades de ser atendidos con buenos cuidados.
En cualquier caso debemos tener presente que los recursos económicos disponibles crecen menos de lo que lo hacen las necesidades, no sabiendo cuál es el coste de proteger y cuidar la salud de forma adecuada.
Muchos aspectos organizativos y funcionales de los que se ha dotado a la Atención Primaria (AP) están pensados desde la perspectiva, intereses y necesidades de los profesionales sanitarios. El ciudadano que los utiliza no es el referente básico de la organización de una empresa de servicios, y se encuentra sujeto a criterios funcionales de los centros, que frecuentemente no tienen en cuenta sus necesidades, demandas y expectativas.
Así pues, deberemos tener presente todas estas circunstancias a la hora de plantear nuevos modelos de atención o de mejorar los ya existentes, como es el caso de las consultas de enfermería.
La consulta de enfermería, desde su implantación, ha sido definida de diferentes maneras:
1. La actividad de encuentro y comunicación entre el usuario y el personal de enfermería para el conocimiento y la solución de los problemas de salud realizados en los locales del centro de salud1.
2. La actividad para la mejora de control y seguimiento de enfermos crónicos.
3. Se plantea para dar respuesta a las necesidades de cuidados de los pacientes en los aspectos específicos de enfermería en las áreas de prevención, recuperación y rehabilitación de la salud.
4. Una interacción profesional entre el usuario y la enfermera. La labor de la enfermera se centra en la ayuda al individuo, al grupo familiar y a la comunidad; se realizan autocuidados de salud, del nacimiento a la muerte y mediante un proceso de interacción específico y terapéutico2.
5. Un proceso que engloba una serie de actividades para ayudar al cliente a percibir, comprender y actuar ante los eventos que ocurren en el medio ambiente del cliente3.
6. Una vía de interacción en el proceso de buscar, facilitar y recibir ayuda4.
Evolución de la consulta de enfermería
La primera referencia a la consulta de enfermería data de 1973 en el Johns Hopkins Hospital de Baltimore. Su introducción en España va en paralelo a la Reforma de la Atención Primaria, y más concretamente con la Orden Ministerial del 14 de junio de 1984 en la que se establece un marco legal que modifica el estatuto del personal auxiliar sanitario, creando la modalidad de "enfermera de Atención Primaria" en el artículo 58 bis5.
Su instauración y desarrollo no estuvo exenta de polémica; entre los médicos porque las contemplaron como un elemento de intrusismo profesional y una clara ingerencia en sus competencias. Por otra parte, las enfermeras acogieron su implantación como una forma de reivindicación de su autonomía profesional, al entender que pasaban de ser "enfermeras de los médicos a enfermeras de la comunidad" 6, pero con una evidente falta de formación para llevar a cabo dichas competencias y con una errónea concepción de las mismas al pretender hacerlas miméticas a las de los médicos, convirtiéndose en muchos casos en una consulta para eliminar la burocracia de la consulta del médico7 y atendiendo a patologías crónicas en base a protocolos derivados de las consultas médicas, y con muy poco o nulo contenido de cuidados específicos de enfermería8-15.
Por otra parte el planteamiento de trabajo en equipo no consigue hacerse efectivo, pues se pone de manifiesto una falta considerable de entendimiento entre médicos y enfermeras con referencia a la naturaleza de sus papeles respectivos en AP. En este panorama podemos destacar como efectos limitadores de las enfermeras:
Baja calidad (intentando lograr cambios de comportamiento en los pacientes mediante procedimientos desfasados de culpabilización).
Baja productividad (baja presión asistencial en relación con la de los médicos).
Creciente autolimitación de la variedad de los servicios prestados, que van siendo delegados en la responsabilidad de otros estamentos profesionales.
Limitaciones burocráticas para incluir pacientes en la consulta de enfermería o en atención domiciliaria.
Descoordinación con los médicos y duplicación de servicios y/o actividades.
Baja efectividad (limitada consecución de cambios saludables).
Ineficiencia en términos de coste-efectividad, derivada de los puntos anteriores, que son percibidos tanto por médicos como por enfermeras16-18.
Así pues, la consulta de enfermería se convierte en muchos casos en reducto o nicho ecológico de los profesionales, en la que se toman constantes, una y otra vez, a los crónicos, que son siempre los mismos, y que es una buena forma de legitimar su condición de enfermo sin remedio cautivo del sistema, y por lo tanto obligado a demandar atención sanitaria. Y si bien es cierto que el médico tiene un sesgo grave hacia lo orgánico ("la cura"), no lo es menos que el "cuidado de enfermería" se queda muchas veces con este planteamiento de consultas por patologías en cuidado de los órganos19.
Ante esta perspectiva se introducen modificaciones tendentes a dotar de contenido las consultas de enfermería, sobre todo en aspectos de prevención de la enfermedad a través de la educación para la salud20-27 y posteriormente la aplicación de metodología enfermera a través del proceso de atención de enfermería y la utilización de diagnósticos enfermeros28-31, pero con una gran variabilidad y sujetas a los diferentes tipos de organización de cada centro de salud, lo que conduce al desánimo de los profesionales y a la escasa valoración de los mismos32, al tiempo que no se consigue salvar uno de los problemas más importantes de este tipo de consultas como es el de evitar que se conviertan en "fondos de saco" al no existir un flujo adecuado de entrada y salida de pacientes en relación al cumplimiento de objetivos previamente pactados entre profesional-paciente para alcanzar el autocuidado como objetivo fundamental de la intervención en la consulta de enfermería programada, lo que provoca la cronificación de los problemas, la dependencia del sistema por parte de los pacientes y la duplicidad de actuaciones33.
Por otra parte, la asignación de profesionales de enfermería se realiza casi exclusivamente en función del número de médicos, y la atención enfermera se organiza por tareas lo que es contrario a una política de calidad de cuidados; es un modelo no-profesional de organización que impide una visión integral de la atención enfermera de un paciente, y propicia una productividad basada en los números y no en los resultados.
Con este planteamiento de las consultas de enfermería de trabajo dispensarial se favorece el aumento de la utilización, ya que cuantos más profesionales intervengan en el cuidado de un paciente más demanda se genera. Así mismo, al romper la continuidad de la atención también se dispara la utilización generada por el profesional34.
En este contexto además existe cierto mito sobre la conveniencia de las consultas de enfermería programadas como generadoras de mayor salud de los pacientes, al tiempo que se mitifica también la consulta programada en cuanto a reductora de la utilización. Sin embargo, algunos programas de salud en sí mismos aumentan mucho la utilización35.
Desgraciadamente, desde los niveles de gestión se incentiva la mayor captación de pacientes en las consultas de enfermería dentro de los programas de crónicos, pero no se hace lo mismo con la atención eficiente desde el punto de vista de la utilización (buenos resultados de salud con un menor número de visitas).
Con este panorama las consultas de enfermería están cuestionadas y no generan, en la mayoría de los casos, satisfacción en los usuarios, en los profesionales y en la organización, por lo que se deben realizar planteamientos serios de cambio que conduzcan a una racionalización de los recursos empleados.
Criterios de planificación y gestión
La situación ideal del paciente con enfermedades crónicas, además del buen control por parte de los profesionales sanitarios, es el buen control por su parte. El control interno de la salud por los pacientes, además de un mejor control objetivo de la enfermedad, añade la satisfacción personal de no depender tanto de los servicios sanitarios36, por lo que este debe ser el objetivo principal de las consultas de enfermería.
En un contexto de planificación y gestión centralizados y en un entorno económico restrictivo en el que el ahorro es el objetivo más apreciado, las asignaciones de recursos se suelen hacer con tendencia a la baja, y en muchos casos no se valoran prioritariamente las necesidades reales que plantea la asistencia37, haciéndose asignaciones en base a otros criterios que no contemplan la adscripción de población a enfermería, lo que favorecería la longitudinalidad de la atención, el compromiso con la población y la oferta real de servicios, así como la autonomía y el reconocimiento profesionales.
Diferentes estudios demuestran la bondad del modelo de "enfermera de referencia" como método para incrementar el grado percibido de calidad de los cuidados de enfermería, la satisfacción del usuario y la satisfacción laboral del personal de enfermería16,38-40, así como a solventar algunos de los problemas que subyacen al modelo organizativo implantado actualmente en Atención Primaria en general y en las consultas de enfermería en particular41.
En cualquier caso, a la hora de planificar el trabajo de los diferentes profesionales de los centros de salud, habrá que tener en cuenta que basar los cambios organizativos sin tener en cuenta a todos los implicados conduce a la "suboptimización", es decir, intentar resolver la parte de un problema que afecta a un grupo o colectivo en particular sin tener en cuenta al resto, lo que acarrea un empeoramiento del resultado final.
Así pues, las consultas de enfermería deben configurarse como ese espacio en el que se trate de dar respuesta a las necesidades planteadas por la población desde una perspectiva holística, en la que su participación es fundamental. La efectividad requiere ordenar los problemas de salud en relación con los procedimientos necesarios para atenderlos. Se tiene que huir de situaciones inertes, endogámicas y sin valoración alguna de las consecuencias de actuar o no con criterios de coste social.
En una situación ideal la utilización de recursos sanitarios dependería exclusivamente del nivel de salud de la población42, sin embargo, la realidad es muy diferente y la interacción de factores relacionados con la utilización es múltiple y de difícil individualización.
Según Borrás la morbimortalidad de la población debería ser el determinante principal de las necesidades sanitarias43, pero el nivel socioeconómico, la distribución por edad de la población y la oferta de recursos explican una parte importante de la variabilidad del índice de frecuentación en AP44,45. Por su parte, de la Revilla dice que "la decisión de utilizar los servicios sanitarios es consecuencia de una compleja interacción de factores relacionados con el estado de salud del individuo, la percepción que el individuo tiene sobre su estado de salud y la disponibilidad y oferta de los servicios sanitarios"46.
Las consultas de enfermería deben alejarse de concepciones paternalistas y limitadas a la atención de enfermos crónicos para configurarse como otra puerta de entrada al sistema, ofertando respuesta a la demanda habitual de un número importante de pacientes. Situarse como puerta de entrada contribuirá a eliminar una cierta invisibilidad de los servicios de enfermería de cara a la población y a hacer visible su contribución a la salud de la población y a la satisfacción de sus necesidades.
Seguir manteniendo como puerta exclusiva de entrada en AP la consulta médica resulta ineficiente47,48, al provocar un auténtico efecto de embudo que masifica las consultas de los médicos de familia y potencia efectos por todos conocidos (demoras, tiempos medios reducidos en las consultas, etc.), que implican insatisfacción en la población y los propios profesionales. Un modelo de atención compartida de los dos principales proveedores de servicios de AP (médicos de familia y enfermeras comunitarias), con servicios accesibles de forma directa y mejor orientados a la naturaleza de dichas demandas (terapia frente a cuidados; problemas biológicos frente a sociosanitarios) a la hora de orientar la provisión de los servicios, alejándose de la creencia de que la consulta programada es paradigma exclusivo de racionalización de la atención, pues en AP se ha observado asociación inversa entre el número de consultas programadas y la presión asistencial34.
Por otra parte, la evaluación que actualmente se hace de las consultas de enfermería parece excesivamente burocrática; está centrada en el proceso de atención y es únicamente cuantitativa. Es necesario introducir cambios significativos en este sentido para evitar su deterioro técnico y el desprestigio, generando mecanismos de evaluación de interés común para el financiador, el proveedor y el profesional que permita una evaluación trascendente centrada en los resultados, con componentes cualitativos y cuyo proceso esté abierto en el tiempo49.
Resulta imprescindible, por lo tanto, establecer nuevos espacios de atención a la población por parte de enfermería que favorezcan la atención inmediata de determinados problemas de salud planteados por la población a través de la consulta de enfermería a demanda que, conjuntamente con la consulta de enfermería programada configuren una atención accesible, individualizada, humana, integral, eficaz y eficiente.
La situación en España en relación con la reestructuración de las consultas de enfermería ha supuesto una mejora en la metodología de trabajo y la apertura a otros grupos de población, al enmarcarse más en buscar una extensión de los servicios enfermeros que una expansión de su rol o un ensayo de modelos de gestión alternativa a la demanda en AP50,51.
Ya son importantes los estudios realizados en los que se ofrece evidencia sobre las ventajas de las consultas de enfermería a demanda52-56, sin embargo todavía es escasa su implantación en nuestro país49,51,57,58, lo que genera que las enfermeras queden atrapadas en la atención de un subgrupo de población con lo que esto conlleva de falta de racionalización de un recurso tan valioso (tanto en coste como en oferta de servicios) como el de enfermería. Estas evidencias están propiciando la expansión del rol enfermero en la gestión de la demanda asistencial en atención primaria (AP)59.
Actualmente, las consultas de enfermería, en su mayoría, tienen como principales problemas:
Población diana limitada a pacientes crónicos, que reduce la prestación de los cuidados a la población.
Canal de acceso a la consulta de enfermería limitado a la obligada derivación médica, que impide la captación de población susceptible de cuidados.
Formato de las consultas, exclusivamente programadas, lo que supone una rigidez inefectiva e ineficiente de la atención.
Ausencia de una metodología homogénea basada en un marco teórico concreto.
Una evaluación centrada en proceso de atención y sin abordar los aspectos cualitativos.
Falta de organización de las demandas de la población a enfermería.
Para cambiar esta situación resulta imprescindible redefinir el contenido y desarrollo de las consultas de enfermería para lo cual se deberán tener en cuenta las siguientes consideraciones previas:
Aumentar la capacidad de resolución de las consultas de enfermería.
Asegurar la implementación de la enfermera de referencia que permita una relación enfermera-paciente como la mejor herramienta terapéutica en la prestación de cuidados.
Disminuir la incertidumbre de los profesionales y aumentar su seguridad en el ámbito de decisión que les compete.
Asegurar la confianza de los usuarios del servicio.
Un proceso de discusión e información interna, entre las enfermeras y con los otros miembros del equipo que favorezca la organización del equipo.
Una buena comunicación externa de los centros hacia la población afectada, orientándola en el consumo más adecuado de los servicios.
Conclusiones
Así pues, la insatisfacción de los profesionales de enfermería derivada de los cambios organizativos en las actividades desarrolladas en las consultas de enfermería ligadas a los modelos de sectorización o de UME, y unida a la pobreza de los resultados obtenidos a través de indicadores que tan sólo miden cuantitativamente los resultados de las consultas de enfermería en términos de producción, hace necesario plantear un cambio en la metodología desarrollada en dichas consultas con el objetivo de que se puedan desarrollar intervenciones enfermeras en relación tanto de un proceso enfermero como a la calidad de la atención y de la información que se le presta al paciente, tanto en la consulta de enfermería programada como en la consulta de enfermería a demanda de nueva instauración.
El análisis de las consultas de medicina familiar en la Comunidad Valenciana nos permite ver cómo los pacientes crónicos acuden 11 veces al año a consulta y acaparan el 51 % de las mismas. Nos encontramos con un grupo de pacientes cuya enfermedad implica una necesidad de tratamiento médico, de control clínico y de ayuda para adaptar su respuesta ante la enfermedad. Estos tres elementos implican una combinación de atención médica y enfermera que variará en cada caso en función de diferentes variables60.
Conocemos, así mismo, que más de dos tercios de ellos son pacientes cuya situación clínica es estable y menos de un tercio se encuentra en situación clínica inestable61. En este grupo de pacientes inestables podemos prever que en la ecuación de la atención sanitaria que necesitan, una parte esencial debe ser provista por su médico de familia, pero en más de dos terceras partes de pacientes crónicos con situación clínica estabilizada deberíamos prever un importante componente enfermero en la atención ofrecida.
Aunque las consultas de enfermería están consolidadas en la cartera de servicios de AP por las coberturas alcanzadas y por la satisfacción de la población su contenido y los resultados que ofrecen pueden ser mejorados y la necesidad de reorientarlos viene siendo planteada desde hace tiempo16,62, pero no se hace en base a resultados que permitan evidenciar su eficacia y eficiencia.
Las evaluaciones realizadas en otras comunidades sobre las consultas de enfermería inciden más en los resultados obtenidos en cuanto a satisfacción de los usuarios, patologías atendidas, satisfacción de las enfermeras en su desarrollo o la valoración de costes y tiempo empleado63-65, que en la metodología y contenido de las mismas resulta imprescindible si se quieren adecuar a las necesidades reales de la población a atender66,67, por lo que no existen datos concluyentes en relación con estudios como el planteado.
En otro tipo de estudios se han identificado las intervenciones de enfermería y su registro, pero no se ha profundizado en la evaluación de tales intervenciones ni en el planteamiento de medidas de corrección66, o en la evaluación de nuevos modelos o estrategias, como sí se ha hecho en otros países52-56,68-71.
Por último hay que destacar que las disciplinas se definen a sí mismas y se diferencian de otras por el marco de referencia que usan como base de sus observaciones, que dirigen la forma y los objetivos de su práctica. Es por ello que resulta imprescindible adoptar un modelo de enfermería en base al cual desarrollar cualquier proceso de modificación o mejora, ya que la teoría brinda autonomía profesional al orientar las funciones que la enfermería desarrolla68,72-84.