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Vol. 7. Núm. 4.
Páginas 715-728 (Octubre 2009)
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Absentismo de pacientes citados en las consultas de Atención Especializada en el Consorcio Aragonés Sanitario de Alta Resolución: repercusiones económicas y demoras
Absenteeism of patients given appointments in Specialized Care medical offices in the consortium of the High Resolution Aragon Health Care: economic repercussions and delays
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Marta Alcolea Guerreroa, Sophie Gorgemansb
a Economista. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
b Titular de Escuela Universitaria. Universidad de Zaragoza. Departamento de Economía y Dirección de Empresas.
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Estadísticas
Tablas (6)
Tabla 1. Perfil del paciente ausente.
Tabla 2. Costes por servicio y consultas fallidas.
Tabla 3. Costes de las pruebas diagnósticas.
Tabla 4. Resultados de la regresión logística.
Tabla 5. Variables que aumentan la probabilidad de no acudir a la cita.
Tabla 6. Variables que aumentan la probabilidad de acudir a la cita.
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Fundamento. El absentismo en las consultas es uno de los principales problemas en los centros de Atención Especializada; su existencia genera ineficiencias económicas y productivas. Encontrar soluciones para mitigarlo supondrá un avance en el camino de prestar un servicio sanitario excelente. Objetivo. Definir el perfil del tipo de paciente citado que no acude a las consultas de Atención Especializada, estimar la repercusión económica que este hecho supone, su influencia en las demoras asistenciales y aplicar soluciones para intentar mitigar el problema. Método. Se analizaron 35.500 citas en el periodo comprendido entre mayo y septiembre de 2008 del Consorcio Aragonés Sanitario de Alta Resolución (CASAR) mediante un análisis estadístico descriptivo-bivariado para definir una regresión logística del absentismo, y así determinar el perfil del paciente que no acude a la citación. Se han analizado las características de edad, sexo, nacionalidad, tipo de consultas y especialidad demandada. Resultados. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de demora, el centro de especialidades, la especialidad médica y la nacionalidad de las personas que practicaban el absentismo. Conclusiones. Fijado el perfil del paciente que no acude a su cita se han de iniciar las actuaciones en las especialidades donde existe mayor probabilidad de producirse fallos en las citas. Por otro lado, se aconseja la creación de grupos de trabajo para desarrollar los protocolos de actuación de los Departamentos de Gestión de Pacientes (guías de consultas externas) y de Documentación.
Palabras clave:
absentismo, consultas externas, primeras visitas, consultas sucesivas, paciente ausente
Basis. The non-attendance in outpatient appointments is one of the major problems in hospitals because it generates economic and productive inefficiencies. Recommendations for improving outpatient attendance must help to reach a better health service quality. Objective. To determine the main features of the non-attenders in outpatient appointments, estimate economic costs, influence in appointment delays and offer some solutions to reduce this problem. Method. We analyzed 35.500 appointments at CASAR over a five months period (from May to September 2008) with a statistic analysis defining a logistic regression of non-attendance and establish the profile of non-attenders. The main social features studied are age, sex, nacionality, and first and successive consultations. Results. The difference between the social features of attenders and non-attenders were small but we found a positive significance between delay, place of the appointment, speciality and nationality and non-compliance with scheduled appointments. Conclusions. We determined the profile of non-attender in the CASAR and proposed some solutions in those specialities where outpatients present higher likely of non-compliance. Furthermore, we adviced the creation of some groups to develop measures to improve the communication in the schedule of appointments.
Keywords:
outpatient non-attendance, first and successive consultations, social features of out-patient, failure to attend
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Introducción

Los pacientes que no se presentan en la consulta de las especialidades médicas suponen ineficiencias productivas y económicas. Los principales problemas que esta ausencia genera van desde el aumento de las listas de espera, la disminución de la accesibilidad1,2 y el incremento de la morbilidad3 hasta ocasionar un crecimiento de los costes directos e indirectos.

Destacan como características de la no presencia la gran cantidad de actores implicados en su existencia, la relevancia económica, social (los ciudadanos perciben sus consecuencias, no su existencia) y sanitaria que ocasiona, pues merma la calidad de la prestación y la satisfacción de los usuarios.

El objetivo principal de este trabajo reside en definir el perfil del paciente ausente en los centros sanitarios del Consorcio Aragonés Sanitario de Alta Resolución (CASAR), con el fin de proporcionar a sus dirigentes una herramienta de ayuda a la toma de decisiones relativas a las medidas más eficientes para mitigar los efectos adversos que ocasiona su existencia.

El CASAR es una entidad jurídica pública, de carácter asociativo y voluntario, con personalidad jurídica propia y plena capacidad de obrar; está adscrita al funcionamiento de la Administración Sanitaria del Gobierno de Aragón desde su creación en 20064. En la actualidad, el consorcio integra 4 centros de alta resolución que se han instalado en las localidades de Jaca, Ejea, Tarazona y Fraga. En su conjunto atiende a una población de referencia de unas 117.000 personas y la distancia hasta el hospital de referencia (Hospital San Jorge, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y Hospital de Barbastro) no supera los 30 minutos. A pesar de su juventud, se observa ya una tendencia parecida a otros centros hospitalarios en el comportamiento del paciente a no personarse en la cita concertada.

Material y métodos

Se analizaron 35.534 citas entre los meses de mayo y septiembre de 2008 a partir de la base de datos HP - HIS de gestión de consultas de los centros de Jaca y Ejea. La población de referencia se obtuvo a partir del registro de tarjeta individual sanitaria de la Dirección General de Planificación y Aseguramiento del Departamento de Salud y Consumo de Aragón del mes de mayo de 2008.

Para determinar la dimensión económica de la problemática se analizaron los costes del personal y de las pruebas diagnósticas no realizadas, datos proporcionados por el Centro de Ejea, que se consideraron extrapolables al resto de los centros.

El análisis exploratorio de los datos se planteó a partir de un análisis estadístico sobre variables categóricas y cuantitativas y, para llegar a los resultados se definieron las siguientes fases metodológicas.

Fase 1: bases de datos

A través del programa SPSS 15.0 se analizaron 21.817 citas correspondientes al centro de Ejea y 13.717 pertenecientes al de Jaca. Los centros de Tarazona y Fraga no pudieron incluirse en el estudio por la no disponibilidad de los datos necesarios.

La edad, el sexo, la procedencia (nacional o extranjero), la especialidad, el tipo de consulta (primera, sucesiva y otras), el tiempo de demora, la hora de la cita, el día de la semana y la asistencia o inasistencia a la consulta fueron las variables que se incluyeron en el análisis.

Fase 2: plan de análisis estadístico

Dos eran los objetivos de esta fase: determinar el perfil del paciente citado en los centros del CASAR y el perfil del paciente que no acude a su cita.

El análisis descriptivo se realizó mediante la distribución de frecuencias de las variables categóricas y la media y desviación típica de las variables cuantitativas. Por otra parte, se definió una regresión logística bivariada del absentismo como variable dependiente; habiendo reconocido previamente las variables que presentaron diferencias significativas (aplicando la prueba de la "t" de Student para las variables cuantitativas, que seguían una distribución normal y la prueba de Chi cuadrado para las variables categóricas).

Fase 3: plan de análisis económico

El objetivo era dar una aproximación del coste, por tiempo de trabajo no utilizado derivado de la ausencia del paciente citado a la consulta, por pruebas diagnósticas no realizadas y por demoras.

Fase 4: brainstorming y propuestas de solución

El conocimiento aportado por las fases anteriores y las propuestas de solución de estudios previamente publicados compusieron las bases para la realización de un brainstorming, que se concretó en unas propuestas de solución para el CASAR y en unas conclusiones extrapolables a todos los centros que dispongan de consultas de Atención Especializada.

Resultados

Los resultados obtenidos se estructuran en tres apartados. En el primero se detallan las principales características del paciente que no acude a la citación, los costes (directos e indirectos) que esta ausencia provoca se analizan en el segundo apartado y, por último, se presentan los resultados de la regresión logística del absentismo.

Perfil del paciente ausente

Un 38,3% del total de citas correspondía a pacientes varones, mientras que el 59,2% eran de mujeres. La edad media de los primeros fue de 53,55 ± 21,7 años y la de las segundas de 50,80 ± 22,1 años.

Los pacientes de primeras consultas supusieron un 35% y los de consultas sucesivas un 44% de las citas. El 90,7% de los pacientes fue de origen nacional y sólo un 9,3% extranjeros. El 73,2% de las citaciones se realizó en horario de mañana de forma homogénea de lunes a jueves, siendo el viernes el día que menor número de citas tuvo.

Del total de pacientes citados un 10% no se presentó a la consulta, situándose esta ausencia en un 9,2% en Ejea y en un 11% en Jaca.

La ausencia de las mujeres se situó en un 57,9% y la de los varones en un 38,7%, siendo en un 86,5% de origen nacional y en un 13,5% de origen extranjero. El mayor absentismo se encontró en el tramo de edad entre los 14 y los 64 años (en función de los tramos fijados por la Tarjeta Sanitaria). La edad media de los pacientes que no acudieron fue de 48,7 ± 22 años y de los que sí lo hicieron de 52,2 ± 22,1 años. Estos datos indican que los pacientes que no acuden a la cita no presentan características sociales muy distintas de los que acuden.

Según la especialidad, coincidieron aquellas con mayor número de citaciones con las de mayor porcentaje de absentismo, Rehabilitación (17,3%), Traumatología (11%), Oftalmología (10,3%) y Ginecología (13%).

Atendiendo al tipo de consulta las sucesivas tuvieron un absentismo del 10% y las primeras del 11,1%.

La juventud del Consorcio hace que no existan listas de espera como en otros centros de la Comunidad Autónoma que justifiquen una relación causal con el absentismo del paciente.

Se recoge el perfil del paciente del CASAR que no acude a la cita en la tabla 1.

Costes económicos de la ausencia

Los costes económicos, consecuencia de la no presencia, en el centro de Ejea, ascendieron a unos 14.000 euros en los 5 meses de estudio. Este coste se obtuvo sumando los del personal sanitario derivados del tiempo de trabajo no utilizado en las consultas y los de las pruebas diagnósticas no realizadas, suponiendo un porcentaje de absentismo del paciente igual que el observado en las consultas de especialidades (6.482 euros y 7.478 euros respectivamente). A pesar de que se planeaba añadir las demoras no se pudo hacer por la naturaleza de los datos proporcionados. La estimación de esta cuantía se hizo considerando el coste semanal de la especialidad según la estructura de personal correspondiente y el número de visitas semanales en la misma (tabla 2). Se contó con los salarios (bruto más las cargas sociales), el número de días de consulta a la semana de cada servicio y el personal que trabajaba en cada consulta. Los costes correspondientes al personal no sanitario, calculados en función del salario bruto y la parte patronal de las cotizaciones a la Seguridad Social para todo el periodo de estudio (23 semanas) son de 15.420 euros.

Las pruebas diagnósticas se realizan a través de una empresa de radiodiagnóstico, que se desplaza siguiendo una frecuencia prefijada a los centros del Consorcio con una unidad móvil de radiodiagnóstico. El contrato exige que toda prueba diagnóstica concertada supondrá un coste de al menos el 75% de la tarifa fijada, pese a su no realización por ausencia del paciente (tabla 3).

La demora de los pacientes que no acudieron a la cita fue superior en las primeras consultas que en las sucesivas.

Anualmente, el coste de la no presencia ascendería a 116.258 euros, con un coste unitario por paciente ausente de unos 14,51 euros para los dos centros.

Regresión logística del absentismo

A la vista de los datos recogidos en la tabla 4 las variables en las que se detectó una diferencia significativa (p < 0,05) fueron: el tiempo de demora, la nacionalidad, los servicios de Alergología, Dermatología, Digestivo, Ginecología, Neurología, Rehabilitación y Traumatología, el día de la semana, el tramo de edad y el centro en que se realizó la citación. La variable edad se transformó en categorías según los tramos facilitados desde Tarjeta Sanitaria de la población de referencia. Al realizar la regresión logística se incluyeron categorías más pequeñas (0-14, 15-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, más de 75), sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en los resultados.

La prueba de Hosmer y Lemeshow, de bondad de ajuste de la regresión logística bivariada, aseguró que el modelo era adecuado (p-valor = 0,136 > 0,05).

Los resultados que se pudieron contrastar se muestran en las tablas 5 y 6.

Discusión

Morera et al2 dicen: "Lloyd no encontró diferencias que explicasen el mayor o menor incumplimiento de las citas con relación a la naturaleza, gravedad o duración del problema que presentaba el paciente", no obstante estos autores y Frankel et al5 encontraron pequeñas diferencias entre ausentes y presentados según la gravedad y el tipo de problema clínico, pero afirmaron que no explicaban la incomparecencia. Sin embargo, concluyeron que la lejanía del domicilio a la consulta influye en el hecho de no acudir.

El perfil del paciente citado es similar al definido en el trabajo de Sañudo et al1, con la diferencia de que nuestros pacientes pertenecían al medio rural y diferenciamos entre nacionales y extranjeros. El estudio de Gatrad6 nos encaminó a introducir la variable nacionalidad, dada la alta tasa de inmigración que teníamos en las zonas de estudio. El estudio de Miralles y Díez7 afirma que el incumplimiento de las citas es mayor en la población extranjera; en nuestro caso, el hecho de ser nacional aumenta la probabilidad de que vaya a acudir a la consulta.

Atendiendo al perfil del paciente ausente a las consultas, en Sañudo et al1 el absentismo es mayor en las consultas primeras que en las sucesivas, mientras que, en nuestro estudio, el comportamiento es a la inversa.

En el caso del Consorcio los servicios con mayor número de citas coinciden con los de mayor ausencia, en comparación con este mismo estudio los servicios con mayor absentismo son Dermatología (19,6%), Rehabilitación (14,8%), Ginecología (14,1%),

Otorrinolaringología (13,5%) y Digestivo (13,5%). En nuestros resultados la especialidad Digestivo no terminó siendo significativa, pero habrá de tenerse en cuenta en posteriores evaluaciones dada la significación que obtiene en otros estudios1.

En cuanto a las cifras de demora no podemos ser concluyentes en el caso del CASAR, sin embargo parece que aquellas especialidades con mayor demora son las de mayor ausencia del paciente. Este mismo perfil se concreta en el estudio de Sañudo et al1.

Varios son los factores que influyen sobre la no presencia en el Hospital Río Hortega1: la edad, la demora, la procedencia urbana y el servicio en el que está citado el paciente. Sin embargo, en el caso de nuestro estudio se han determinado factores que influyen de manera positiva sobre el absentismo, como el tiempo de demora, la nacionalidad, el centro de atención sanitaria y la especialidad en la que se cita al paciente (Alergología, Dermatología, Ginecología y Rehabilitación); pero también se han identificado factores que influyen de manera negativa, como ser nacional y estar citado en unas especialidades concretas (Radiología, Urología y Pediatría).

Existen estudios8,9 que aseguran que el incumplimiento se da con más frecuencia en varones jóvenes y los reincidentes, quizás debido a la desmotivación hacia la enfermedad de este grupo de edad; sin embargo, la edad en nuestro estudio no fue concluyente frente al absentismo.

La hora de la cita, el día de la semana, el sexo y la influencia de los periodos vacacionales (utilizado en Negro Álvarez et al8) no parecen ser significativos a la hora de explicar la no presencia de los pacientes en los estudios consultados ni tampoco en el nuestro.

Los estudios realizados en nuestra comunidad9,10 y los efectuados en otras áreas2,8,11-13 afirman que el olvido de los pacientes es el motivo principal por el que dejan de acudir a sus citas; sin embargo, la literatura nos encamina a considerar otras causas de la no presencia, aspectos de los servicios y de la organización2,14,15, la cultura de nuestros pacientes6, la relación médico-paciente15, etc.

Existen motivos evitables y no evitables de la no presencia2; para lograr mitigar el problema habría que analizar la situación del centro y de cada especialidad y, así, determinar los factores que pueden estar incidiendo sobre el absentismo, clasificarlos e implantar las medidas adecuadas para su rectificación.

El uso de los recordatorios de citas vía teléfono móvil3,16 parece ser una medida efectiva para paliar los efectos del absentismo, sin embargo deberían centrarse los esfuerzos en llegar a un consenso entre Atención Primaria y Especializada en cuanto a la derivación de los pacientes17, y en elaborar unos protocolos de gestión de las citas en los centros de Atención Especializada que incorporen un protocolo de recuperación de la actividad programada y no realizada.

El absentismo genera ineficiencias productivas y económicas en los centros que prestan el servicio de Atención Especializada17. En nuestro caso también se ha demostrado con una pérdida económica de 13.000 euros sobre el periodo que duró el estudio.

Con fines experimentales se han de iniciar las actuaciones en los servicios que tengan una mayor probabilidad de presentar fallos en sus citas. En el caso de que una misma gerencia gestione varios centros deberá estudiar el problema por separado y conjuntamente, pues los resultados pueden diferir. En este caso habrán de compararse los resultados de las iniciativas tomadas y la evolución del absentismo por centro y de una manera global.

La juventud del Consorcio es una cualidad que permite la definición de unos protocolos de actuación en su Departamento de Gestión de Pacientes y de Documentación que luchen contra el problema naciente del absentismo desde la búsqueda de la eficiencia en la organización (inclusive para los centros que todavía no han entrando en funcionamiento, como el de Tarazona). Estos protocolos supondrán el aprovechamiento de esa ventaja competitiva que tiene la institución frente a otras más burocratizadas, y cuya flexibilidad ante propuestas de mejora organizativa es mucho más reducida.

Agradecimientos

Este proyecto se ha podido llevar a cabo gracias a Esperanza Aranda (Directora Gerente del CASAR), Pedro Luna (Director Asistencial del CASAR), Carlos Seco (Responsable de Documentación y Admisión del CASAR), José Manuel Cortés (Director Médico de Ejea), Asun Tejero (Administrativa de Documentación del Centro de Ejea), Miguel Moreno (Jefe del Servicio de Documentación HUMS), Ana Broto (Jefa del Servicio de Admisión del Hospital Clínico Universitario), Manuel Aranda (Jefe del Servicio de Admisión del Hospital Obispo Polanco), Javier Callau Puente (Jefe del Servicio de Admisión del Hospital San Jorge), Marisa Vela (Responsable de Calidad del HUMS), Juan Ramón García Mata (Jefe del Servicio de Calidad del HUMS), Asun Aparicio (Responsable de Atención al Paciente del Centro Médico de Especialidades Ramón y Cajal), Fernando Romero (Responsable de Calidad Royo Villanova), Sonia Montaner (Médico responsable de Admisión Royo Villanova), Chema Abad (Jefe del Servicio de Evaluación, Acreditación y Calidad del Departamento de Salud y Consumo), Carlos Tellería (Jefe del Servicio de Informática del Departamento de Salud y Consumo), Mª Jesús Abad (Técnico del Servicio de Evaluación, Acreditación y Calidad del Departamento de Salud y Consumo), José María Turón (Responsable de calidad sector Alcañiz), Elena Navarro (Administrativa de formación del I+CS), Daniel Bordonaba (Técnico del I+CS) y Esteban de Manuel Keenoy (Gerente del I+CS).

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