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Evaluación funcional tras SARS-CoV-2 crítico. Estudio de cohortes de la unidad de rehabilitación en un hospital de tercer nivel
Functional evaluation in patient with critical SARS-CoV-2 disease: Cohort study in a third level hospital rehabilitation unit
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I. Díaz-Cano Carmona
Autor para correspondencia
inmaculada.diazcanocarmona@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A.M. López Lozano, F.J. Pérez Rastrollo, A.M. Moreno Moreno, J.M. Barrera Chacón
UGC Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Tabla 1. Características clínicas de los pacientes
Tabla 2. Características clínicas entre los pacientes con y sin afectación neurológica
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Resumen
Introducción

La neumonía por SARS-CoV-2 es una enfermedad infecciosa respiratoria altamente contagiosa que causa disfunción respiratoria, física y psicológica. Presentamos resultados de los pacientes valorados por el Servicio de Rehabilitación al alta de UCI por SARS-CoV-2.

Material y método

Estudio de cohortes de pacientes ingresados en UCI por neumonía por SARS-CoV-2 desde el 01/10/2020 al 31/07/2021. Recogemos datos sociodemográficos, antecedentes personales, estancia media en UCI y hospital, Barthel, marcha (FAC) y mMRC (preingreso/valoración inicial/alta), desarrollo de patología osteomuscular y/o neurológica y necesidad de tratamiento rehabilitador.

Resultados

Muestra de 341 pacientes de los cuales 224 cumplen criterios. Edad media: 63 años (68,75% hombres). Estancia media UCI/hospital: 27/44 días. Valorados por médicos rehabilitadores, facilitamos a los pacientes una guía elaborada por el equipo médico resolviendo dudas del proceso y pautando ejercicios de intensidad y dificultad progresiva, a realizar durante el ingreso y en el domicilio. El 42,86% desarrolló patología neurológica (83,33% del sistema nervioso periférico). El 100% ha realizado fisioterapia respiratoria y el 72,32% ha precisado fisioterapia motora.

Conclusiones

En nuestro estudio, un elevado número de pacientes han precisado tratamiento rehabilitador para su recuperación funcional, destacando el desarrollo de patología neurológica post-COVID. El SARS-CoV-2 genera otras complicaciones, no solo respiratorias, subsidiarias de valorarse y tratarse por los Servicios de Rehabilitación para una recuperación integral que minimice las secuelas.

Palabras clave:
SARS-CoV-2
COVID-19
Rehabilitación
Secuelas post-COVID
Desacondicionamiento físico
Pie caído
Abstract
Introduction

SARS-COV-2 pneumonia is a highly contagious respiratory disease that causes respiratory, physical and psychological dysfunctions. We present the results of patient assessment when they were discharged from the ICU.

Material and method

Cohort study of patients affected by SARS-COV-2 pneumonia admitted to the intensive care unit from 01/10/2020 to 31/07/2021. We collect sociodemographic data, personal history, ICU and hospital stay, Barthel, FAC and mMRC (pre-admission/initial assessment/discharge), development of osteomuscular and/or neurological pathology and need for rehabilitation treatment.

Results

A total of 341 patients were evaluated, of which 224 met criteria. The average age was 63 years (68.75% men). Mean ICU/hospital stay were 27/44 days. They were assessed by physiatry, after that, we provide a guide developed by physiatry, solving doubts about the disease and setting exercises of intensity and progressive difficulty, to be carried out during the admission and at home. Neurological pathology was present at 42.86% patients, of whom a 83.33% were peripheral nervous system disease. The total of the sample needed respiratory physiotherapy and a 72.32% motor physiotherapy.

Conclusions

In our study, a high number of patients have needed rehabilitation treatment in order to get functional recovery, highlighting the development of post-COVID neurological pathology. SARS-COV-2 generates other complications, not only respiratory, subsidiary to be assessed and treated by rehabilitation services for a comprehensive recovery that minimizes sequelae.

Keywords:
SARS-CoV-2
COVID-19
Rehabilitation
Post-COVID sequelae
Physical deconditioning
Drop foot
Texto completo
Introducción

La COVID-19 es una enfermedad infecciosa novedosa cuyo espectro de presentación va desde la ausencia de síntomas hasta la neumonía intersticial generalizada asociada al síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), que conduce a una mortalidad significativa. Dado el patrón sistémico de COVID-19, existen muchos factores que pueden influir en la capacidad funcional del paciente después de una infección aguda y la identificación de dichos factores puede contribuir al desarrollo de estrategias de rehabilitación específicas. La insuficiencia pulmonar es la principal causa de hospitalización por COVID-19 y puede progresar a SARS aumentando la duración de la hospitalización. Las complicaciones musculoesqueléticas como resultado de largos períodos de hospitalización e inmovilidad pueden incluir fatiga, debilidad muscular y polineuropatía1.

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) responsable de la COVID-19 puede presentar diferentes formas clínicas, desde asintomáticas hasta críticas2. Las formas más comunes de presentación son:

  • Leve, sin disnea, sin baja SatO2.

  • Moderada, con disnea, SatO2=94% a 98%, signos radiológicos de neumonía.

  • Severa, con disnea, SatO2 93%, frecuencia respiratoria (RR)>30/min, progresión radiológica de las lesiones, requiriendo suplementación de O2, eventualmente con ventilación no invasiva.

  • Crítica, con pacientes que necesitan ventilación mecánica.

Entre los pacientes que desarrollan la enfermedad en su forma más grave, el 15% requiere hospitalización y el 5% requiere soporte avanzado adicional en unidades de cuidados intensivos (UCI) durante períodos prolongados3. Es conocido el impacto negativo de la hospitalización prolongada en la capacidad funcional tras el alta, pero el desafío para los supervivientes de COVID-19 puede ser aún mayor, ya que tanto la fisiopatología como la necesidad de un tratamiento prolongado durante la etapa aguda grave de la enfermedad pueden causar daño orgánico secundario que compromete la recuperación funcional y las actividades de la vida diaria (AVD)4,5. La COVID-19 puede afectar diferentes sistemas fisiológicos, siendo más del 80% de los supervivientes los que presentan alguna limitación funcional a largo plazo después del inicio de los síntomas. Tal ha sido el impacto de la COVID-19 que se han llegado a validar escalas específicas para la valoración de los síntomas e impacto en la calidad de vida6. Son las complicaciones cardiorrespiratorias, neurológicas o sistémicas, lo que lleva a la necesidad de rehabilitación funcional.

Los objetivos de nuestro estudio son:

  • 1.

    Principal: Conocer las características clínicas y evolutivas de los pacientes que han precisado ingreso en UCI por SARS-CoV-2.

  • 2.

    Secundarios: Valorar las secuelas neurológicas de los pacientes ingresados en UCI y conocer los factores predisponentes a las mismas.

Material y métodoDiseño y pacientes del estudio

Estudio de cohortes de pacientes adultos ingresados en UCI de nuestro hospital ante neumonía por SARS-CoV-2 desde el 01/10/2020 al 31/07/2021. Se realiza seguimiento durante su estancia hospitalaria y al alta de esta.

A. Durante su estancia hospitalaria

De forma protocolizada se ha evaluado a todos los pacientes que han requerido ingreso en UCI por neumonía SARS-CoV-2 una vez eran seroconvertidos y la situación clínica del paciente lo ha permitido. En una primera valoración se recogen la edad y sexo del paciente, fecha de ingreso en el hospital, en la UCI y fecha de salida de UCI (si la valoración se realiza en planta), exploración física detallada en la que se evalúa balance articular pasivo, balance motor y sensitivo, puntuación en la escala de Barthel, escala de evaluación de la capacidad de marcha (FAC) y escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC). Se registra la necesidad de tratamiento cinesiterápico y/o respiratorio y la entrega de una guía de recomendaciones elaborada por el Servicio de Rehabilitación, con pautas y ejercicios.

B. Al alta hospitalaria

Nueva exploración detallada recogiendo la puntuación en la escala Barthel, FAC y mMRC, presencia o no de patología musculoesquelética, disfagia y la presencia y tipo de patología neurológica.

Se registra la fecha del alta hospitalaria, el número de maniobras de prono inconsciente que se han realizado y la necesidad de continuar tratamiento rehabilitador de forma ambulatoria.

Criterios de inclusión

  • Pacientes mayores de18 años.

  • Ingreso en UCI por neumonía SARS-CoV-2.

  • Valoración por parte del médico rehabilitador tanto al ingreso en planta (tras UCI) como previamente al alta hospitalaria.

Criterios de exclusión

  • Pacientes que a lo largo del ingreso hayan fallecido.

  • Supervivientes a los que no se haya podido valorar previamente al alta hospitalaria.

Variables del estudio

  • Edad: años.

  • Sexo: femenino y masculino.

  • Antecedentes personales: ausencia de antecedentes personales, hábitos tóxicos, obesidad, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), antecedentes respiratorios, cardiológicos, neurológicos, oncológicos o inmunitarios u otros.

  • Estancia media en UCI y hospitalaria: días.

  • Balance articular pasivo: libre, limitado en miembros superiores, limitado en miembros inferiores o limitado en miembros superiores e inferiores.

  • Balance motor: conservado como el que vence gravedad pero no ofrece resistencia o imposibilidad para vencer la gravedad con alguno de los miembros.

  • Sensibilidad táctil: conservada, hipoestesia o hiperestesia.

  • Escala de independencia en las actividades básicas de la vida diaria Barthel.

  • Escala de evaluación de la capacidad de marcha (FAC): esta escala permite clasificar la marcha en seis categorías (0 a 5), desde la marcha nula (0) hasta la marcha en superficies irregulares (5).

  • Escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC).

  • Número de maniobras de prono no conscientes: se han considerado aquellas realizadas mientras el paciente se encontraba bajo los efectos de la sedoanalgesia y no las que hizo el paciente o bajo petición facultativa de manera voluntaria, para evitar artefactar los resultados.

  • Desarrollo de patología osteomuscular: desacondicionamiento físico, rigidez articular.

  • Desarrollo de disfagia: sí/no.

  • Desarrollo de patología neurológica: accidente cerebrovascular (ACV), encefalopatía, pie caído unilateral o bilateral, plexopatía braquial, síndrome Parsonage-Turner, meralgia parestésica.

  • Necesidad de tratamiento rehabilitador.

Recogida de datos

La recogida de datos se ha llevado a cabo por parte de médicos del Servicio de Rehabilitación.

Análisis estadístico

Se ha realizado estadística descriptiva de las variables cualitativas y cuantitativas del estudio utilizando frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se resumirán mediante media±desviación estándar, rango intercuartílico. Se han realizado test no paramétricos para el análisis de las variables cuantitativas, Chi cuadrado, U de Mann-Whitney, Q de Cochran según proceda y se ha realizado análisis multivariante basado en regresión logística (odds ratio).

Las diferencias obtenidas se consideran estadísticamente significativas cuando el nivel de significación (p) es menor de 0,05. Los datos son introducidos, codificados y analizados por el programa informático IBM SPSS Statistics 21.

Resultados

Se han valorado un total de 341 pacientes que han requerido ingreso en UCI, de los cuales han cumplido los criterios de inclusión y exclusión 224 pacientes, recogiéndose en la tabla 1 las principales características de estos pacientes.

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes

Características clínicas  Valores 
Edad, media (DE)  63 (11,45) 
Sexo, n (%)
Hombre  154 (68,75) 
Mujer  70 (31,25) 
Antecedentes personales, n (%)
Múltiples antecedentes  113 (50,44) 
FRCV  68 (30,35) 
Hábitos tóxicos  9 (4,01) 
Respiratorio  5 (2,2) 
Neurológico  2 (1,32) 
Inmunitario  2 (1,32) 
Otros  9 (4,01) 
Afectación neurológica, n (%)
Sí  96 (42,86) 
No  128 (57,14) 
Necesidad de pronos, n (%)
Sí  141 (62,94) 
No  83 (37,05) 
Número de pronos, media (DE)  3 (1,80) 
Días en UCI, media (DE)  27 (19,26) 
Estancia hospitalaria, media (DE)  44 (25,84) 

DE: desviación estándar; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; UCI: unidad de cuidados intensivos.

La edad media de estos pacientes ha sido 63 años, con una prevalencia de hombres (68,75%) respecto a mujeres.

Entre los antecedentes personales, casi el 51% de los pacientes presentaban múltiples antecedentes personales (obesidad, FRCV y fumador). El 30,35% de los pacientes padecían únicamente FRCV, un 4,01% hábitos tóxicos y un 2,2% antecedentes respiratorios.

La estancia media en UCI ha sido de 27 días (DE 19,26 días) y la estancia media hospitalaria de 44 días (DE 25,84).

En la exploración en planta de hospitalización tras el alta de UCI, un 87,05% de los pacientes presentaban un balance articular libre en los cuatro miembros, un 7,14% alguna restricción en miembros superiores (predominantemente hombros) y un 3,57% en miembros inferiores de localización en tobillos. El 2,23% restante de la muestra presentaba restricciones tanto en miembros superiores como inferiores.

En la exploración del balance motor, el 16,96% de la muestra presentaba un balance motor conservado, el 43,30% un déficit por encima de 3 en la escala MRC en algún miembro y hasta un 37,50% de los pacientes presentaban imposibilidad para vencer la gravedad con una o más extremidades. Un 2,23% no pudo ser valorable debido al bajo nivel de conciencia.

En la exploración de la sensibilidad superficial, encontramos presencia de normoestesia en el 87,94% de la muestra, hipoalgesia en el 9,82% y no valorable en el 2,23% debido al bajo nivel de conciencia.

En cuanto a los resultados obtenidos en las escalas en la muestra global, se observaron diferencias estadísticamente significativas con p<0,001 en cuanto al porcentaje de dependencia valorado mediante la escala Barthel desde el ingreso en planta respecto a previamente al ingreso y previamente al alta hospitalaria, 9,01% vs. 98,36% vs. 95.08%, respectivamente.

En relación con la capacidad de marcha mediante la escala FAC, se observó un empeoramiento estadísticamente significativo (p<0,001) en los resultados en los distintos momentos evolutivos respecto al estado previo al ingreso y entre la valoración en planta y antes del alta hospitalaria, siendo el porcentaje de incapacidad del 1,98% previo al ingreso vs. 63,91% en planta vs. 28,99% al alta hospitalaria.

La presencia de disnea valorada mediante la escala mMRC presentó, igualmente, diferencias significativas en los momentos evaluados, con p<0,001, donde las diferencias fueron entre el momento previo un 9,42% vs. 93,03% en planta y 87,70% al alta.

Respecto a las maniobras de pronos, en líneas generales, en nuestra muestra la pronación se ha mantenido durante 16-24h, y en algunos casos hasta 36h. El número medio de maniobras ha sido de 3 durante la estancia en UCI. Del total de la muestra, un 62,94% de los pacientes han precisado en algún momento de su evolución en UCI maniobras de pronación para mejorar el reclutamiento alveolar y la oxigenación tisular.

Del total de la muestra, un 42,86% ha presentado algún tipo de afectación neurológica en su evolución, de los cuales en un 83,33% la afectación ha sido del sistema nervioso periférico (SNP), un 12,5% afectación del sistema nervioso central (SNC) y el 4,16% afectación concomitante de SNC y SNP. Desglosada la afectación neurológica en estos pacientes, las patologías más frecuentes observadas han sido la afectación unilateral y bilateral del nervio ciático poplíteo externo (CPE) en el 29,16% de los pacientes, en ambos casos. Otras afecciones encontradas han sido la presencia de disfagia en un 11,45% y encefalopatía y meralgia parestésica en un 7,29% en ambos casos (fig. 1).

Figura 1.

Tipos de afectación neurológica.

(0,18MB).

Analizando específicamente las características de los pacientes que han presentado afectación neurológica (tabla 2) se observa una diferencia estadísticamente significativa en la edad, los días de estancia hospitalaria y en UCI, así como en la necesidad de maniobras de prono y el número de estas. Los pacientes con afectación neurológica presentan una edad media de 60 años, mientras que en aquellos que no han presentado afectación neurológica es de 63 años.

Tabla 2.

Características clínicas entre los pacientes con y sin afectación neurológica

Características clínicas  Afectación neurológicap-valor 
  Presente  Ausente   
Edad, mediana (RIC)  60 (53-67)  63 (55-72)  0,004* 
Sexo, n (%)
Hombre  65 (67,71)  90 (70,31)  0,678 
Mujer  31 (32,29)  38 (29,69)   
Necesidad de pronos, n (%)
Sí  59 (80,82)  48 (49,48)  <0,001* 
No  14 (19,18)  49 (50,52)   
Número de pronos, media (DE)  3 (2-5)  1 (1-2)  <0,001* 
Días en UCI, mediana (RIC)  36 (22-43)  18 (12-28)  <0,001* 
Estancia hospitalaria, mediana (RIC)  56 (40-70)  31 (23-45)  <0,001* 

DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos.

*

Diferencias significativas, en negrita.

Respeto a los días de estancia en UCI y hospitalaria, esta ha sido mayor en los pacientes con afectación neurológica frente a los que no la han tenido (36 vs. 18 días de estancia en UCI y 56 vs. 31 días de media de estancia hospitalaria). No se han objetivado diferencias por distinción de sexo.

En relación con la necesidad de maniobras de prono y el número de estas, también se han encontrado diferencias significativas en ambos grupos, presentando los pacientes con afectación neurológica una media de 3 pronos durante su estancia en UCI vs. un prono en pacientes sin afectación. Tras el análisis multivariante para predecir afectación neurológica compresiva, se ha encontrado una OR de presentar patología neurológica compresiva del 59% en pacientes que han precisado 3 o más pronos.

Al relacionar las características clínicas por grupo de edad se observó una diferencia estadísticamente significativa (p=0,032) en la presencia de afectación neurológica, siendo más frecuente en pacientes más jóvenes, donde las proporciones de afectaciones neurológicas han sido de un 50% en pacientes menores de 60 años, de un 48,53% entre los pacientes de 60 y 70 años y de un 27,08% en mayores de 70 años. Desglosado por grupos de edad, no se han encontrado diferencias significativas en el tiempo de estancia hospitalaria o en UCI o en el tipo de afectación neurológica, SNC vs. SNP.

Al comparar las escalas entre los grupos con y sin afectación neurológica en los diferentes momentos del ingreso, se observa en la escala de dependencia de Barthel diferencias estadísticamente significativas (p=0,012) para la presencia de dependencia total en pacientes con afectación neurológica respecto al grupo sin patología y dependencia severa y moderada en aquellos sin patología neurológica. En la valoración previa al alta hospitalaria no se objetivaron diferencias significativas en la dependencia entre ambos grupos, encontrándose un 60% de la muestra en una dependencia severa al alta. No se encontraron diferencias significativas en el índice Barthel entre ambos grupos previo al ingreso hospitalario (fig. 2).

Figura 2.

Relación entre la escala de Barthel y la afectación neurológica.

(0,28MB).

Al comparar la clasificación FAC entre ambos grupos se observaron diferencias estadísticamente significativas con p=0,028 en la valoración al alta hospitalaria en pacientes con afectación neurológica en el nivel 0 (38,46%) y 1 (38,46%), respecto a aquellos que no la presentaban. Se observa también una diferencia estadísticamente significativa en el nivel 4 de la escala FAC en los pacientes sin afectación neurológica (12,79%) respecto a los que sí la presentaban (1,54%). No se observan diferencias significativas entre ambos grupos previamente al ingreso ni durante su estancia en planta (fig. 3).

Figura 3.

Relación entre la escala FAC y la afectación neurológica.

(0,29MB).

En la escala de disnea MRC en sus distintos momentos de evaluación por presencia o ausencia de afectación neurológica, no se observaron diferencias significativas (fig. 4).

Figura 4.

Relación entre la escala de disnea mMRC y la afectación neurológica.

(0,28MB).

Tras la valoración por parte del médico rehabilitador, al 72,32% de los pacientes se les prescribió fisioterapia motora durante el ingreso y el 100% realizó fisioterapia respiratoria. Al 27,63% de los pacientes que no han precisado tratamiento físico hospitalario se les ha entregado una guía de recomendaciones sobre pautas de ejercicios de frecuencia e intensidad progresiva elaborada por nuestro servicio. Al alta hospitalaria, el 52,67% de los pacientes han precisado continuar con terapia física (fisioterapia, terapia ocupacional o logopedia) de forma ambulatoria.

Discusión

Nuestra muestra, al igual que lo ya descrito en la bibliografía al respecto7–9, presenta una mayoritaria afectación en el hombre que asocie FRCV.

Al igual que lo descrito en otros estudios10, también la articulación de los hombros es la más frecuentemente afectada en nuestra muestra, si bien, con menos frecuencia de afectación que en la literatura consultada. A nivel de miembros inferiores, en nuestros pacientes fue principalmente en tobillos, cuando la bibliografía describe que principalmente se afectan las rodillas. Esta afectación en tobillos podría estar también relacionada con la elevada presencia de afectación de CPE.

Volvemos a coincidir con la bibliografía8 en la importante afectación funcional, valorada con índice de Barthel y FAC, que supone esta patología en estos pacientes al alta hospitalaria y tras su paso por UCI.

Coincidiendo con otros estudios11,12 encontramos que el tratamiento rehabilitador hospitalario de los pacientes con COVID-19 se asocia con una mejora a nivel motor y funcional, especialmente en los casos graves, aunque al alta permanece una pérdida de la autonomía.

Encontramos una alta incidencia de patología neurológica periférica y compresiva13,14 entre la segunda y quinta ola en comparación con la afectación neurológica central más prevalente en la primera ola15. Son múltiples las causas de lesión neurológica periférica descritas en la bibliografía médica en estos pacientes, inmunomediada, estrés oxidativo, isquemia o compresivas en relación con las maniobras de prono13,16–18. A pesar de la importancia de las maniobras de pronación para mejorar el reclutamiento alveolar y la oxigenación tisular19,20, se debe incidir en evitar las posiciones de compresión focal prolongada y estiramiento nervioso que puedan favorecer la aparición de pie caído u otra patología nerviosa compresiva13,18. No hemos encontrado en la literatura científica una serie de casos de afectación de CPE tan numerosa como en nuestra muestra.

Al igual que en otros trabajos, encontramos una proporción de datos perdidos debido a la rápida rotación de pacientes, no siempre se pudieron realizar todas las evaluaciones7,21. Sin embargo, los datos fueron suficientes para mostrar diferencias significativas entre grupos.

Tal y como observamos en otros estudios la pandemia por SARS-CoV-2 ha supuesto una importante carga de trabajo sobreañadida en los servicios de rehabilitación, no solo en pacientes ambulatorios sino en el seguimiento hospitalario de los pacientes con SARS-CoV-2 crítico, siendo necesaria la readaptación continua a la situación epidemiológica y a las nuevas patologías que han ido apareciendo en la evolución de la enfermedad22.

Limitaciones y debilidades del estudio

La falta de datos de aquellos pacientes que no llegaron a ser valorados previamente al alta hospitalaria.

Fortalezas

Presentamos un elevado tamaño muestral considerando que el análisis se centra únicamente en pacientes críticos de nuestro hospital con SARS-CoV-2 frente a publicaciones de estudios multicéntricos con similar tamaño muestral.

A pesar de los datos perdidos y no analizados, conseguimos resultados estadísticamente significativos.

Conclusión

Tras una fase aguda, principalmente respiratoria, la COVID-19 puede convertirse en un deterioro motor importante correlacionado con el tiempo pasado en UCI, lo que conlleva una importante dependencia funcional y de la marcha tras el alta hospitalaria.

Existe una elevada presencia de patología neurológica periférica en pacientes con COVID-19 crítico, lo que conlleva un mayor grado de dependencia funcional de forma general en comparación con aquellos pacientes que no presentan patología neurológica asociada.

En nuestra muestra los pacientes jóvenes son los que más frecuentemente presentan patología neurológica, por lo que serían necesarios nuevos estudios para analizar las causas de este hallazgo.

La realización de maniobras de prono, así como el número de las mismas, aumenta el riesgo de provocar afectación neurológica compresiva, por lo que deben valorarse protocolos de posicionamiento adecuado para reducir este riesgo.

Financiación

No se ha recibido financiación alguna para la realización de este estudio.

Consideraciones éticas

Para la elaboración del estudio se han seguido las normas recogidas en la Declaración de Helsinki y se respeta el derecho de privacidad de los pacientes.

Consentimiento de los pacientes

Se han seguido los protocolos de publicación de datos de los pacientes y se ha obtenido el consentimiento de los pacientes para tal fin.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A todos los facultativos especialistas y MIR de la UGC de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del Rocío por su encomiable ayuda en la valoración y recogida de datos de cada uno de estos pacientes.

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