INTRODUCCION
El déficit moderado de vitamina D no en rango de osteomalacia es extraordinariamente común en la población general, especialmente entre ancianos y sujetos con osteoporosis. En éstos, son varias las razones de su alta prevalencia, como la baja ingestión dietética, la baja exposición solar (la fuente de obtención prioritaria de este secosteroide hormonal), la reducción de la eficiencia cutánea en la producción de vitamina D y la reducción de la capacidad renal para la conversión en el metabolito activo (1,25 (OH)2D3)1,2. Además, se ha sugerido que los sujetos con osteoporosis, especialmente los ancianos, tienen una cierta resistencia a los efectos de la vitamina D activa3.
La elevación de las bajas concentraciones de 25(OH) vitamina D (de la parte baja de la normalidad a la parte media del rango) reduce las concentraciones séricas de hormona paratiroidea (PTH) lo que sugiere que el déficit moderado de vitamina D (insuficiencia) es la principal causa de las elevadas concentraciones de PTH que suelen apreciarse en sujetos de edad4,5.
El reconocimiento de que el déficit moderado de vitamina D contribuye al desarrollo de osteopenia incluso en grandes estudios epidemiológicos6, osteoporosis7, caídas8 y fracturas9 en sujetos de edad ha llevado en EE. UU. a recomendar para los sujetos mayores de 70 años una ingestión dietética de al menos 700 UI/día, aunque en la práctica los suplementos más recomendados para esta población son de 800-1.000 UI10.
EL MUSCULO ESTRIADO COMO TEJIDO DIANA PARA LOS METABOLITOS DE LA VITAMINA D. ASPECTOS MOLECULARES
Los metabolitos de la vitamina D influyen en el metabolismo muscular por tres vías: a) transcripción genética, b) vías rápidas que no implican la síntesis de ADN y c) variantes alélicas del receptor de vitamina D (VDR).
Tanto en modelos animales11 como en humanos12, se ha encontrado un VDR en células de músculo esquelético que se une específicamente a 1,25 (OH)2D3. Tras el transporte al núcleo, esta interacción receptor-ligando es modulada por varios factores de transcripción y procesos bioquímicos, dando como resultado un complejo final de transcripción13. En cultivos de mioblastos, esta vía genómica ha demostrado influir en la entrada de calcio en la célula muscular, en el transporte de fosfato a través de la membrana de la célula muscular y en el metabolismo fosfolipídico, al igual que en la proliferación celular y la subsiguiente diferenciación hacia fibras musculares maduras12,14,15.
El aporte de vitamina D induce rápidos cambios en el metabolismo del calcio de la célula muscular, que no pueden explicarse por una vía genética, que actúa más lentamente. La 1,25 (OH)2D3, posiblemente mediante un receptor de membrana de vitamina D16, actúa directamente en la membrana de la célula muscular. Tras la unión de 1,25 (OH)2D3, varias vías de segundos mensajeros (cAMP, diacilglicerol, inositol trifostato, ácido araquidónico) se activan en la célula muscular, lo que potencia la entrada de calcio en escasos minutos17.
Finalmente, la fuerza muscular parece estar influida por los polimorfismos del VDR. En mujeres de 70 años o mayores, no obesas, se encontró una diferencia del 23% en la fuerza del cuádriceps (p < 0,01) entre los genotipos del VDR bb y BB18.
Los efectos clínicos de la vitamina D en el músculo estriado parecen estar más relacionados con la 25(OH)D3 que con la 1,25 (OH)2D319. Hay dos estudios disponibles que indican un importante efecto de la 25(OH)D3 en la síntesis de proteínas musculares20,21. Dos mecanismos podrían explicar estos hallazgos. En primer lugar, las concentraciones séricas de 25(OH)D3 son 1.000 veces mayores que las de 1,25 (OH)2D3 lo que podría dar como resultado la unión competitiva de los dos metabolitos de la vitamina D sobre el VDR22. Otra explicación plausible es que en los tejidos periféricos se expresa la enzima mitocondrial calcidiol 1-monooxigenasa o 1a-hidroxilasa23. La activación local de la 25(OH)D3 en los tejidos diana podría estar implicada en el control regional de la función celular24.
CONSECUENCIAS DE LA HIPOVITAMINOSIS D Y DEL HIPERPARATIROIDISMO
En la osteomalacia (vitamina D (< 8-10 μg/ml [20-25 μmol/l]) existe una debilidad muscular característica de predominio proximal y que puede asociarse a la pérdida de masa muscular, hipotonía y dolor con los movimientos. Puede relacionarse también con la marcha «de pato», así como con dificultad para incorporarse de una silla, o para subir escaleras25.
Los varones y mujeres de más de 65 años con déficit clínico de vitamina D (< 10 μg/ml [25 μmol/l]) tienen mayor riesgo de desarrollar pérdida de fuerza y masa muscular sarcopenia-26. La suplementación con vitamina D, además de sus efectos sobre la masa ósea, puede contribuir a la reducción del riesgo de fractura por mejorar la función muscular y el equilibrio, incluso en sujetos inicialmente clasificados como no-deficientes y no sólo en personas de edad institucionalizadas o muy deterioradas clínicamente, sino también en población ambulatoria27-30.
Las biopsias musculares obtenidas en pacientes con osteomalacia revelan una atrofia de las fibras musculares tipo II, con ensanchamiento de los espacios interfibrilares, infiltración grasa, fibrosis y gránulos de glucógeno. En la atrofia neuropática se ven afectadas típicamente las fibras tipo I y tipo II, mientras que en la atrofia por inmovilización sólo se reducen las fibras tipo I. En los movimientos súbitos, las fibras tipo II, rápidas y fuertes, son las primeras en emplearse para evitar la caída. Por tanto, el hecho de que en el déficit de vitamina D se afecten principalmente las fibras tipo II podría explicar la tendencia a las caídas en los pacientes ancianos con déficit de vitamina D31,32.
En el hiperparatiroidismo primario se ha descrito fatiga y debilidad muscular como importantes síntomas clínicos. Tras la cirugía se observa una mejoría significativa en estos síntomas musculares33. Además, las biopsias musculares obtenidas en pacientes con hiperparatiroidismo primario muestran atrofia de las fibras musculares tipo II34.
Por tanto, existen muchos paralelismos entre los efectos musculares de la hipovitaminosis D y del hiperparatiroidismo primario. En la miopatía osteomalácica existe tanto déficit de vitamina D como elevación de la PTH. Es probable que ambos factores contribuyan a la patogénesis de la miopatía. Se necesitan más estudios para definir las funciones exactas de la vitamina D y la PTH en la regulación de la función muscular32.
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
El meta-análisis de 5 ensayos controlados con vitamina D que incluye 1.237 sujetos de edad avanzada (edad media 60 años)29 ha puesto de manifiesto:
Una reducción de caídas del 22% frente al uso de calcio sólo o placebo (odds ratio [OR] 0,78; 95% intervalo de confianza [IC] 0,64-0,92).
El número necesario a tratar (NNT) para evitar una caída es de 15.
La inclusión de 5 estudios adicionales (10.001 participantes) para un análisis de sensibilidad produjo una menor reducción, aunque aún significativa, del riesgo de caída (riesgo relativo [RR] 0,87; 95% IC 0,80-0,92).
El mismo grupo30 publicó posteriormente un análisis secundario de subgrupos de un ensayo que incluyó 199 varones y 246 mujeres de 65 años o más ambulatorios (no ingresados en centros de agudos ni de crónicos) asignados a tratamiento con vitamina D (700 UI/día) con calcio (500 mg/día) o placebo durante tres años con los siguientes resultados:
El tratamiento con vitamina D y calcio redujo el riesgo de caídas en mujeres un 46% (OR 0,54; 95% IC 0,30-0,97), aunque no en varones (OR 0,93; 95% IC 0,50-1,72).
La mayor reducción del riesgo se produjo en las mujeres menos activas (OR 0,35; 95% IC 0,15-0,81).
El efecto del tratamiento no se modificó por las concentraciones basales de 25(OH) vitamina D.
INFLUENCIA DE LA VITAMINA D EN EL MUSCULO LISO VASCULAR
Además del músculo estriado, el músculo liso vascular también es un órgano diana para las acciones de la vitamina D35. Se ha demostrado una asociación entre el 1,25 (OH)2D3 y la presión arterial en varones normotensos36, una correlación inversa entre el infarto de miocardio y los niveles plasmáticos de 25(OH)D3 en un estudio comunitario37, así como un incremento en la presión arterial en mujeres ancianas con mayor pérdida de hueso38. St John et al investigaron la relación entre hormonas calciotropas y presión arterial en 583 ancianos que no recibieron tratamiento antihipertensivo y que no tenían déficit de vitamina D. El análisis multivariante de los datos mostraba que tanto la PTH como el 1,25 (OH)2D3 eran factores determinantes independientes de la presión arterial39.
En un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego, Pfeifer M et al observaron una disminución en la presión arterial sistólica de 9,3% (p = 0,02) tras un corto período de tratamiento con vitamina D (800 UI/día) y calcio (1.200 mg/día) en mujeres de 70 años de edad o mayores con unos niveles de 25 OHD por debajo de 50 μmol/l40.
No está suficientemente esclarecido si la disminución en la presión arterial obtenida tras el tratamiento con calcio y vitamina D se debe a un efecto directo de la vitamina D sobre el músculo liso vascular, o a una supresión de la PTH secundariamente elevada32.
INFLUENCIA DE LA VITAMINA D EN LA CONSOLIDACION Y CURACION DE FRACTURAS
Los efectos positivos de vitamina D en la consolidación y curación de la fractura son conocidos en distintos modelos experimentales desde hace décadas41-43. En estos modelos, el tratamiento con vitamina D se asoció a una mayor resistencia a la torsión del hueso consolidado tras la fractura, estando correlacionadas las medidas de la resistencia ósea con las concentraciones de vitamina D.
A nivel molecular se conoce que el metabolito 24R,25 (OH)2D3 es una hormona esencial en el proceso de consolidación y reparación de las fracturas. La actividad de la enzima responsable de la producción de 24R,25 (OH)2D3, la hidroxilasa 25 (OH)D-24 renal aumenta a los 4-11 días tras desarrollarse una fractura tibial incrementando las concentraciones del metabolito tres veces, 24R,25(OH)2D3 es probablemente el que inicia la respuesta biológica mediante su unión a un receptor de membrana (VDR[mem24,25]) que es estereoespecífico para 24R,25 (OH)2D3 frente a 24S,25 (OH)2D3 y a la hormona "activa" 1,25 (OH)2D344-46. También se han encontrado receptores de 1,25 (OH)2D3 en el callo de fractura en animales de experimentación47 y la hormona D activa (1,25[OH]2D3) se acumula en el callo de fractura48.
De hecho, el estudio longitudinal de sujetos que han sufrido una fractura de cadera muestra un aumento paulatino de las concentraciones de PTH y 1,25 (OH)2D3 de los 3 a los 365 días49.
En sujetos con fractura de húmero proximal tratada de forma conservadora (n = 30; edad media 78 años), los suplementos de calcio y vitamina D (800 UI/día) produjeron mayores valores de DMO local50
CONCLUSIÓN
En conclusión, los datos citados ponen de manifiesto el papel cada vez más relevante del sistema hormonal de la vitamina D en múltiples sistemas. En esta ocasión han quedado reflejadas sus acciones más relevantes sobre el músculo estriado y el músculo liso vascular así como sobre la consolidación y curación de fracturas, más allá de sus conocidos efectos sobre el me-tabolismo mineral, con las importantes implicaciones terapéuticas que conllevan.
Correspondencia:
E. Jódar Gimeno.
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital 12 de Octubre.
Avda. de Andalucía km 5,4.
28041 Madrid. España.