El objetivo principal y último del tratamiento de la osteoporosis es reducir el riesgo de fracturas óseas1. Tres han sido las fracturas clásicamente consideradas como osteoporóticas: fractura de vértebras (siempre a niveles inferiores a D4), de fémur proximal, también llamada fractura de cadera, y, por último, de la extremidad distal del radio, o de antebrazo distal, o fractura de Colles. Sin embargo, se acepta que cualquier fractura producida ante un mínimo traumatismo se puede considerar como osteoporótica si va acompañada de una densidad mineral ósea que cumpla el criterio densitométrico de estar por debajo de una T-score de 2,5.
De todas las fracturas osteoporóticas, la más frecuente con diferencia es la vertebral2,3, motivo por el cual ha sido el objetivo primordial de los ensayos clínicos de fármacos utilizados en la osteoporosis que evalúan su eficacia en la reducción del riesgo de nuevas fracturas. De hecho, prácticamente todos los fármacos que se han evaluado utilizando los criterios de la medicina basada en la evidencia son capaces de reducir la aparición de fracturas vertebrales, ya sea por primera vez, nuevas o "refracturas". En algunos de estos estudios, los otros tipos de fractura han sido englobados como "fracturas no vertebrales" para su mejor significación y manejo estadístico, debido, sobre todo, a su menor frecuencia.
Y aquí viene el problema. Si bien somos capaces de identificar claramente si un determinado fármaco ha sido estudiado en la reducción de la fractura vertebral, no ocurre lo mismo cuando hablamos de las otras fracturas. En muchos ensayos clínicos se habla de "fracturas no vertebrales" refiriéndose a todas las restantes en conjunto4-8, pero para aumentar más la confusión, algunos autores separan de este grupo a las fracturas de cadera9,10; en otros estudios se considera por separado aquéllas que son de cadera y de muñeca11-14, e incluso de tobillo15, englobando juntas el resto; y hay ensayos que especifican cada una de las localizaciones de las fracturas encontradas16-18, aunque todos acaban en sus conclusiones hablando de "fracturas no vertebrales" en general. Si bien es cierto que estas agrupaciones obedecen la mayoría de las veces a necesidades estadísticas "resolviendo" el problema del número insuficiente de casos, por otra parte plantean otro nuevo problema, de "camuflaje" de los resultados. Efectivamente, la interpretación de los análisis estadísticos en la aplicación a la eficacia antifracturaria de los fármacos debe ser minuciosa cuando se habla de fracturas no vertebrales. Lo cierto es que la mayoría de los ensayos han sido diseñados para evaluar las fracturas vertebrales, y algunos de ellos las de cadera. Pero el resto de las fracturas se recogen como efectos adversos19.
Por otro lado, hemos podido comprobar en los diversos estudios que un mismo fármaco tiene distinto efecto en la reducción del riesgo de fractura en función de la localización considerada20-22. Asimismo, el riesgo de aparición y los mecanismos de producción difieren de unas fracturas a otras23, e incluso inciden en diferentes edades de la vida y con distinta frecuencia en ambos sexos3, ya que estamos ante distintos huesos, con distinta anatomía, distintos tipos de tejido y sometidos a distintas cargas e influencias hormonales. Todo ello contribuye a la heterogénea respuesta que se produce a la acción de los fármacos sobre la aparición de las fracturas en las distintas localizaciones.
También hemos visto cómo, en diversos metaanálisis que evalúan la eficacia antifracturaria, los autores tratan estudios que consideran de manera diferente las fracturas no vertebrales8,24,25, o ensayos no diseñados para valorar estas fracturas26. ¿Es aceptable, entonces, englobar juntas las fracturas de cadera con las de costillas? ¿Podemos decir que tal o cual fármaco ejerce igual acción sobre la fractura de muñeca que de tobillo, por ejemplo? Y, ¿cómo comparar la eficacia antifracturaria de distintos fármacos, si no hay uniformidad en la agrupación de las fracturas no vertebrales consideradas? Desde nuestro punto de vista podría llegarse a la publicidad engañosa: "este fármaco reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales". Pero, ¿qué fracturas no vertebrales?: ¿las de cadera?, ¿las de cadera y antebrazo distal?, ¿las de cadera, antebrazo distal y tobillo?, ¿las de costilla, tobillo, rodilla y húmero? ¿Y todas ellas con igual eficacia?
Además, no todas las fracturas englobadas como "no vertebrales" reportan igual grado de gravedad e importancia en la salud de los pacientes que las sufren27,28, ni ocasionan los mismos costes para el sistema sanitario29. Ciertamente, no supone lo mismo padecer una fractura de cadera cuya morbilidad y mortalidad son elevadas, que una fractura de antebrazo distal o de húmero que pueden dejar cierto grado de incapacidad, que una fractura costal que podrá dejar secuelas dolorosas pero no tan incapacitantes; y todas ellas pueden ser osteoporóticas, y todas ellas son "no vertebrales".
Quizás debamos empezar a considerar las fracturas osteoporóticas no vertebrales con individualidad, tal y como señaló Compston30; las distintas localizaciones de las fracturas obedecen a distintas estructuras, distintos mecanismos etiopatogénicos, distintos factores de riesgo, distintos grupos poblacionales y distintas repercusiones en la salud del paciente. A todas les une la predisposición de un hueso osteoporótico, pero su prevención puede ser distinta, tanto desde el punto de vista farmacológico como de "medidas habituales". Si queremos profundizar en el conocimiento de la fracturas osteoporóticas, el término "fracturas no vertebrales" debe dejarse a un lado para llamar a cada fractura por su nombre, esto es, por su localización.