INTRODUCCION
La fuente principal de vitamina D en los seres humanos es la exposición solar y el aporte de la dieta. Su síntesis cutánea está influida por el envejecimiento1,2 y la latitud, puesto que cuando es mayor de 40° al norte o al sur del ecuador, la síntesis de vitamina D disminuye3,4. A partir de los 50 años la síntesis cutánea de vitamina D es un 50% menor que en los sujetos de 20 años, disminuyendo hasta un 25% en las personas mayores de 70 años5-8. Sin embargo, los niveles de vitamina D no sólo están disminuidos en la población anciana, sino también en algunas poblaciones de menor edad9-11. Este estado clínico de hipovitaminosis D ha motivado la necesidad de administrar suplementos de dicha vitamina a la población. En EE.UU. donde la población consume productos alimenticios enriquecidos con vitamina D la hipovitaminosis es mucho menos frecuente. Este hecho explicaría las diferencias entre los niveles de vitamina D entre Europa y EE.UU.12. Una hipovitaminosis D grave (niveles inferiores a 5 ng/ml) es habitual en la osteomalacia13,14 enfermedad poco frecuente en nuestro medio. En cambio situaciones de hipovitaminosis D entre 5 y 12 ng/ml son más habituales con la falta de absorción cálcica que ello comporta15 y la disminución de la densidad mineral ósea16,17 con el consiguiente riesgo de fractura18. Existen pocos trabajos que determinen los niveles de vitamina D en la población adulta. Artículos recientes19,20-22 confirman que la hipovitaminosis D es frecuente en esta población.
El objetivo del presente estudio es determinar los niveles séricos de 25 hidroxi-vitamina D3 en una serie de pacientes ambulatorios atendidos en un consulta reumatológica de la ciudad de Barcelona con el fin de obtener la prevalencia de la deficiencia de vitamina D.
PACIENTES Y MÉTODOS
PACIENTES
Se estudiaron 802 pacientes (221 hombres y 580 mujeres, un paciente se perdió durante el estudio) de edad media (DE) de 58,04 años (intervalo 11 a 92 años).
Todos los pacientes fueron reclutados en un estudio prospectivo de forma consecutiva en una consulta privada urbana de reumatología, obteniéndose el consentimiento informado en todos los casos. El reclutamiento se realizó entre Enero de 1996 y Julio de 2002 después de la práctica de una analítica general. Los criterios de inclusión fueron no presentar ninguna nefropatía, hepatopatía, neoplasia, enfermedad tiroidea o enfermedad que cursara con malabsorción intestinal y no estar tomando diuréticos, anticoagulantes orales, antiepilépticos, antirresortivos óseos o terapia hormonal sustitutiva. El estudio analítico se practicó en la primera visita. Todos los pacientes tenían una función renal normal definida como creatinina sérica menor de 105 micromol/S/l, transaminasas normales definidas como menores de 0,58 micromol/S/l y normocalcemia (calcio sérico entre 8,1 y 10,4 mg/dl). En ningún caso se determinaron las fosfatasas alcalinas, Ca, P ni PTH por tratarse de una consulta privada de Reumatología. Todos los pacientes vivían en sus domicilios particulares y no presentaban ninguna invalidez o incapacidad. A todos se les determinó peso en kg y talla en cm. Se consultó en el momento de entrar en protocolo si consumían o no glucocorticoides, pero no la dosis acumulada. Ninguno de los pacientes estudiados estaba en tratamiento con Ca, vitamina D ni suplementos polivitamínicos.
Los diagnósticos reumatológicos se detallan en la tabla 1 según la clasificación del Colegio Americano de Reumatología.
MÉTODOS ANALITICOS
En condiciones de ayuno se determinó en suero la 25 hidroxi-vitamina D3 por radioinmunoanálisis RIA (Insctar Stillwater, Minnessota, EE.UU.)
DEFINICION DE DEFICIENCIA DE VITAMINA D
Dado que no existe unanimidad entre los distintos autores respecto a los valores de deficiencia de vitamina D se eligieron de forma aleatoria dos cortes diferentes de concentraciones séricas de 25 hidroxi-vitamina D3: 16 ng/ml y 8 ng/ml respectivamente.
ANALISIS ESTADISTICO
Análisis descriptivo
Para la descripción de las variables continuas se presenta la media, su desviación estándar y los valores máximo y mínimo.
Análisis inferencial
Se ha utilizado la prueba de la «t» de Student para comparar las medias de variables cuantitativas. Para establecer la aplicabilidad de la prueba de la «t» de Student se estudió previamente la normalidad de las variables cuantitativas en cada grupo mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov23 o la del cociente del intervalo/desviación estándar24,25.
Para analizar el efecto de las variables con más de dos categorías se utilizó el análisis de la varianza con un factor. Se analizaron las diferencias entre pares de grupos con la corrección de Scheffé para comparaciones múltiples. El nivel de riesgo alfa aceptado para todos los contrastes de hipótesis fue del 0,05 y los contrastes se plantearon a nivel bilateral.
Los cálculos se realizaron mediante el paquete estadístico SPSS9,0 paraWindows.
RESULTADOS
Se estudiaron 802 pacientes, 221 hombres (27,6%) y 580 mujeres (72,4%) con una edad media de 58,04 (intervalo 11-92), un paciente se perdió durante el estudio. El valor promedio de vitamina D fue de 29,66 ng/ml (intervalo 4-112 ng/ml) sin significado estadístico en ambos sexos (tabla 2). Considerando los dos valores de corte de las concentraciones séricas de 25 hidroxi-vitamina D3 estudiados para definir la deficiencia de vitamina D, se encontraron valores inferiores a 8 ng/ml en el 6,6% de los pacientes estudiados. Un 29,7% de los pacientes presentaron valores inferiores a 16 ng/ml (tabla 3).
En la tabla 4 se expone la relación entre la toma de glucocorticoides y los niveles de 25 hidroxi-vitamina D3. De los 802 pacientes estudiados, 737 (91,9%) no tomaban glucocorticoides en el momento de entrar en el estudio, mientras que 65 (8,1%) sí lo hacían.
La tabla 5 muestra los valores promedio de 25 hidroxi-vitamina D3 obtenidos a lo largo de los doce meses del año. Llama la atención en los hombres que el mes de Noviembre es el que alcanza una media más alta de niveles séricos de vitamina D, en las mujeres se alcanza en el mes de Julio.
DISCUSION
La 25 hidroxi-vitamina D3 es el metabolito de la vitamina D más fácilmente dosificable y sus valores séricos se consideran el mayor índice para evaluar la reserva de vitamina D del organismo. Sin embargo, no existe acuerdo entre los distintos autores para definir los niveles óptimos de vitamina D.
En el presente trabajo hemos clasificado a los pacientes como deficientes en vitamina D si la concentración de 25 hidroxi-vitamina D3 era inferior a 8 ng/ml por encajar dentro de la definición clásica de deficiencia de vitamina D26. Si consideramos el límite de normalidad en 16 ng/ml nuestra prevalencia es del 29,7% muy baja comparada con otros autores10.
En un estudio clásico1 realizado en Europa los países mediterráneos con más irradiación solar tenían curiosamente menores concentraciones de 25 hidroxi-vitamina D3 que los países escandinavos. Este hecho se atribuye a la mayor ingesta de pescados ahumados y a la política sanitaria de aplicar suplementos vitamínicos a los alimentos.
En los países de la cuenca mediterránea la irradiación solar es la fuente principal de vitamina D, puesto que en general la población no tiene todavía el hábito generalizado como en los países nórdicos de una continuada toma de productos lácteos. Otro factor adicional es la falta de suplementos de vitamina D en los alimentos que ingiere nuestra población. A pesar de que nuestro país es uno de los más soleados de Europa, la biosíntesis cutánea de vitamina D es deficiente debido a que nuestra pigmentación cutánea es más rica en melanina.
La ingesta media de vitamina D en Europa es de 100 unidades, mientras que en EE.UU. es de 240 unidades4 ello explica el hallazgo de concentraciones séricas más bajas de vitamina D en los países europeos en comparación con los EE.UU.6.
En la ciudad de Barcelona situada a 41° 24' y 42" de latitud norte y a 2° 7' y 42" de longitud este del meridiano de Greenwich, donde se ha realizado este estudio, no se produce síntesis de vitamina D durante los meses de invierno2. El hallazgo en nuestro trabajo de niveles altos de vitamina D en invierno en los hombres, no guardaría relación con lo anteriormente expuesto. Una explicación posible de esta situación sería que nuestros pacientes del sexo masculino se automedicaran con polivitamínicos de forma rutinaria, situación ya descrita por otros autores12.
En conclusión, en la serie de pacientes estudiada que acudieron a nuestra consulta se observa que aproximadamente un tercio de ellos (29,7%) presentan una deficiencia de vitamina D. A la vista de estos resultados se hace necesario que los responsables de sanidad de nuestras comunidades autónomas promuevan políticas sanitarias y campañas publicitarias destinadas a estimular a la población y a las industrias alimentarias a enriquecer con suplementos de vitamina D los alimentos en general, y los productos lácteos en particular con el fin de paliar en lo posible la pérdida de masa ósea de nuestra población.