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Vol. 10. Núm. 2.
Páginas 56-64 (Marzo 2001)
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FARMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL HUESO
DRUGS AFFECTING BONE METABOLISM
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MJ. Moro Álvareza
a SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. FUNDACION JIM??NEZ DIAZ Y UNIVERSIDAD AUTONOMA. MADRID.
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El empleo de determinados fármacos origina una pérdida ósea en individuos sin otros factores de riesgo asociados a osteoporosis, como la predisposición genética u otros factores ambientales. Muchos fármacos pueden afectar al metabolismo óseo al causar pérdida ósea. La lista es extensa e incluye, entre otros, glucocorticoides, heparina, warfarina, ciclosporina, medroxiprogesterona, citostáticos, hormona tiroidea o anticomiciales. Mientras que otros, como los diuréticos tiazídicos pueden minimizar la pérdida ósea al inhibir la eliminación urinaria de calcio1. En esta revisión discutiremos la patofisiología y los mecanismos del efecto sobre el hueso de algunos de ellos y excluiremos los glucocorticoides y otras hormonas, por ser un capítulo extenso suficientemente tratado en otras revisiones.

HEPARINAS

HEPARINAS TRADICIONALES

La heparina se utiliza generalmente durante cortos períodos de tiempo cuando se emplea como profilaxis, por lo que en estos casos se espera que el efecto sobre el esqueleto sea mínimo. Sin embargo, su efecto puede ser mayor cuando se emplea durante períodos más prolongados o en dosis mayores de 15.000 unidades/día2. Por ejemplo, durante el embarazo, dado que la warfarina en estas circunstancias está relativamente contraindicada debido a su efecto teratogénico, se utiliza heparina de forma prolongada3. Por eso, la mayoría de los datos obtenidos acerca de los efectos adversos de la heparina sobre el hueso provienen de estudios en mujeres embarazadas que requieren anticoagulación.

Más de un tercio de los pacientes en tratamiento prolongado con heparina presentan una disminución subclínica de la densidad mineral ósea (DMO)4-8. En un estudio sobre DMO en cadera en catorce mujeres embarazadas en tratamiento con heparina frente a un grupo control, se encontró que los valores medios de DMO a este nivel eran alrededor de un 5% más bajos en las mujeres que habían recibido heparina (p > 0,01). En cinco (el 36%) de estas catorce mujeres que recibieron heparina la disminución de la DMO fue mayor del 10%5. Resultados similares se han encontrado en otros estudios control que examinaron el efecto de la heparina sobre la DMO en el antebrazo6. Parece observarse que la DMO mejora durante el postparto, después de la interrupción del tratamiento con heparina5-7. Sin embargo, no está claro que la recuperación sea completa, y los estudios histomorfométricos tanto en animales como en humanos son contradictorios en cuanto a la recuperación de masa ósea después del cese del tratamiento con heparina9,10.

Existen muchos casos descritos y series de mujeres embarazadas con fracturas osteoporóticas durante y después del tratamiento prolongado con heparina1,11. Uno de los mayores estudios comprendía 184 mujeres, donde el 2,2% presentaron fracturas vertebrales sintomáticas osteoporóticas4. Ello representa una incidencia baja de fracturas, pero en una población de mujeres jóvenes, donde la fractura osteoporótica es extremadamente rara.

El mecanismo por el que la heparina induce osteoporosis no está claro. El efecto parece multifactorial. In vitro, la heparina puede potenciar la actividad osteoclástica directa o indirectamente por factores desconocidos1,12-14 junto con una disminución de la actividad osteoblástica, síntesis de matriz ósea, actividad de factores de crecimiento, metabolismo de la vitamina D e inhibición del factor de crecimiento fibroblástico (FGF) 1,15-19. In vivo, en ratas, el tratamiento con heparina produce una disminución dosis-dependiente de la fosfatasa alcalina sérica, y un aumento transitorio en las piridinolinas urinarias (Pyd) con disminución en el volumen trabecular20.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Sobre las heparinas con bajo peso molecular (HBPM), hay pocos datos publicados respecto al riesgo de osteoporosis debido a estos fármacos, pero existen algunas evidencias, tanto en humanos como en estudios con animales, que sugieren que pueden tener un menor efecto adverso sobre el hueso21-23, aunque también existe un estudio que encuentra que el efecto es similar24. En el estudio de Monreal et al, con 80 pacientes tratados durante tres meses con HBPM o heparina no fraccionada la incidencia de osteoporosis fue del 3% en los pacientes tratados con HBPM frente al 18% en pacientes tratados con heparina no fraccionada (p = 0,05)22. Existe un caso publicado de fractura vertebral osteoporótica en un paciente joven tratado durante tres meses con HBPM25.

En cuanto a la patogenia de este efecto parece que las HBPM, a diferencia de la heparina tradicional, producen una disminución de la formación ósea, sin alterar la resorción. Producen una disminución dosis-dependiente de la fosfatasa alcalina sin aumento transitorio de las Pyd26.

ANTICOAGULANTES ORALES (WARFARINA Y ACENOCUMAROL)

Los anticoagulantes orales actúan inhibiendo la gammacarboxilación de los factores vitamina K dependiente de la coagulación, factores II, VII, IX y X3. De este modo los factores de coagulación no gammacarboxilados son incapaces de unirse al calcio, y no pueden participar en la cascada de la coagulación. De forma similar, los anticoagulantes orales inhiben la gammacarboxilación de la osteocalcina, e igualmente la osteocalcina no carboxilada no puede unirse al calcio27,28.

Como resultado de este mecanismo, se sospecha que los anticoagulantes orales puedan tener un efecto adverso sobre el esqueleto, ya que inducen un déficit de vitamina K aumentando la osteocalcina no carboxilada. Esta hipótesis se fundamenta indirectamente por los siguientes hallazgos:

Las concentraciones medias de vitamina K en pacientes fracturados son más bajas que en los individuos normales29,30. El porcentaje de osteocalcina no carboxilada en el suero de mujeres mayores que tenían un mayor riesgo de fractura es más alto que en las mujeres jóvenes31. El riesgo de fractura de cadera en mujeres con altas concentraciones de osteocalcina no carboxilada es más alto (riesgo relativo de 5,9) que en mujeres con bajas concentraciones32. El tratamiento con vitamina K en mujeres postmenopáusicas reduce la excreción urinaria de hidroxiprolina, un marcador de resorción ósea33. Las ratas ooforectomizadas tratadas con vitamina K tienen mayor DMO que las ratas no tratadas con vitamina K34.

En algunos estudios el tratamiento experimental en animales tratados con warfarina produce una disminución de la formación ósea y osteopenia35, aunque estudios más recientes no han encontrado que la warfarina altere los marcadores de turnover óseo, la DMO, ni la resistencia ósea36,37.

Hoy día, la aplicabilidad de estas observaciones a humanos que reciben tratamiento prolongado con anticoagulantes orales sigue siendo controvertida. El tratamiento anticoagulante oral produce un marcado descenso de los niveles séricos de osteocalcina, hasta prácticamente un 50% de sus valores previos, a los pocos días de iniciarse la terapia28,38,39. Sin embargo, no está aún suficientemente aclarado si estas alteraciones bioquímicas son realmente capaces o no de producir alteraciones a nivel de la masa ósea39. Algunos estudios transversales han encontrado que la DMO en pacientes tratados con warfarina es más baja que en los controles40-42.

Sin embargo, en otros estudios no se ha encontrado que la warfarina tenga un efecto adverso sobre la DMO43,44. En un estudio prospectivo observacional de 149 mujeres mayores de 65 años tomando warfarina frente a un grupo control de 6.052 pacientes que no la tomaban había un rango similar de pérdida ósea en la cadera, 1,1% y 0,8% respectivamente durante dos años45. En un estudio control español, con 38 mujeres postmenopáusicas en tratamiento con acenocumarol no se apreciaron diferencias en la masa ósea de columna lumbar y fémur46.

En cuanto a la incidencia de fractura, un estudio retrospectivo encuentra que una larga exposición a la warfarina produce un aumento del riesgo de fracturas vertebrales y costales47, mientras que en estudios prospectivos observacionales se aprecia un rango similar de fractura45,46.

De momento no se recomienda ningún tratamiento específico dirigido a proteger el hueso en los pacientes tratados con anticoagulantes orales.

AGENTES INMUNOSUPRESORES: CICLOSPORINA A Y AZATIOPRINA

La ciclosporina A (CsA) junto con los corticoides son el pilar básico del tratamiento en el trasplante de órganos y en algunos trastornos inmunológicos. La CsA actúa inhibiendo la activación de linfocitos T, mediante su unión a proteínas intracelulares. In vitro, la CsA sobre los osteoblastos humanos tiene un efecto inhibitorio sobre la interleucina (IL)-148, sobre cultivo de osteoclastos inhibe la resorción inducida por la parathormona (PTH), 1,25 (OH)2 D, y PGE248,49, y sobre cultivos mixtos se ha visto que puede inhibir la resorción a través de la vía del óxido nítrico50.

In vivo, no obstante, gran cantidad de datos sugieren que la CsA tiene efecto adverso sobre el hueso. Hay evidencia de que la CsA puede aumentar el turnover óseo tanto en humanos como en ratas, es decir, un aumento tanto de la resorción como de la formación ósea, provocando una osteoporosis de alto turnover51-56. Además la CsA aumenta la actividad 1"-hidroxilasa, aumentando los niveles de 1,25 (OH) 2D de forma dosis-dependiente57. Asimismo, la calcitonina como agente antirresortivo previene la pérdida ósea inducida por la CsA en ratas58.

El efecto de la CsA sobre el metabolismo óseo en humanos está menos claro en cuanto que se confunde con la presencia de otras enfermedades, hipogonadismo, o fármacos que afectan también al metabolismo óseo, particulamente los glucocorticoides. Por ejemplo, la pérdida ósea es frecuente después del trasplante renal, pero el papel de la CsA sola en estos casos no ha sido aún determinado. En los individuos trasplantados que reciben CsA aumentan los niveles circulantes de osteocalcina, a diferencia de lo que ocurre con los corticosteroides. Esto, junto con los hallazgos histomorfométricos, sugieren diferencias en la patofisiología de la osteoporosis inducida por la CsA frente a la producida por los corticosteroides59-61.

En un estudio se evaluó la DMO por histomorfometría en 20 trasplantados renales que recibieron tratamiento con azatioprina, CsA y dosis bajas de prednisona54. Estos pacientes perdieron el 6,8% de su masa ósea inicial durante los primeros seis meses después del trasplante. A los 18 meses, la pérdida ósea fue de un 9% respecto a los valores basales, y el 60% de los pacientes tenía una DMO por debajo del umbral de fractura. En otro estudio randomizado, comparando CsA frente a placebo en pacientes con cirrosis biliar primaria55, se evidenció que los pacientes que recibían CsA tenían un aumento del turnover óseo; sin embargo, la CsA disminuía la pérdida de masa ósea que normalmente ocurre en esta patología. Resultados similares se observan en los trasplantados cardíacos62.

No hay todavía recomendaciones específicas para la prevención, tratamiento y seguimiento de la osteoporosis secundaria a inmunosupresores como la CsA en pacientes trasplantados63.

La azatioprina en estudios experimentales, administrada aisladamente, no ha demostrado que produzca pérdida ósea a corto plazo; se ignoran sus efectos a largo plazo64.

ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA

Se utiliza normalmente dosis bajas (5 a 10 mg/día) de acetato de medroxiprogesterona (AMP) en combinación con estrógenos como parte de un régimen de terapia hormonal sustitutiva (TSH) en mujeres postmenopáusicas. De este modo el AMP no tiene efecto sobre la capacidad por parte de los estrógenos de prevenir la pérdida ósea. Un estudio con 875 mujeres que recibían uno de los cuatro tratamientos sustitutivos (consistentes en un estrógeno conjugado 0,625 mg/día solo o asociado a tres tipos diferentes de progestágenos) frente a placebo, demostró que a los tres años la DMO aumenta de forma similar en todos los grupos de tratamiento mientras que disminuye en el grupo placebo65.

En contraste con esto, la utilización de altas dosis de MPA, que suprimen la secreción de gonadotropinas hipofisarias, se realiza habitualmente para el tratamiento de trastornos ginecológicos como síndrome premenstrual, endometriosis, etc., y sí se han visto asociadas a un aumento de la pérdida ósea, debido probablemente a la inducción de un déficit estrogénico66,67.

Se realizó un estudio control de trece mujeres premenopáusicas que recibieron MPA en dosis de 50 mg/día66. El MPA indujo amenorrea y deficiencia estrogénica en todas las mujeres que siguieron tratamiento durante seis o más meses. La DMO en columna lumbar en el grupo tratado disminuyó progresivamente con una media de 2,4% de descenso a los 6 meses, un 4,1% a los 12 meses, y un 5,9% a los 20 meses. Este rango de pérdida ósea fue significativamente mayor que en el grupo control. En cuatro mujeres en las que se interrumpió el tratamiento con MPA a los seis meses se encontró una significativa recuperación de la DMO.

Sólo un estudio compara 30 mujeres que recibieron MPA Depot como anticonceptivo (150 mg/12 semanas un mínimo de cinco años) frente a 30 mujeres premenopáusicas y otras 30 postmenopáusicas controles67. Se vio que las mujeres tratadas con MPA presentaban respecto a las premenopáusicas no tratadas una significativa disminución de la DMO en columna lumbar y en cuello femoral (7,5% y 6,6%, respectivamente). Sin embargo, comparadas con las mujeres postmenopáusicas, el grupo de mujeres tratadas con MPA tenían una mayor DMO en columna lumbar y no había diferencias en cuello femoral.

Por tanto, los progestágenos según sólo algunos estudios podrían prevenir la osteoporosis en mujeres premenopáusicas ovariectomizadas y en postmenopáusicas, mientras que en mujeres premenopáusicas provocan una pérdida ósea66,68 que parece reversible al interrumpir el tratamiento69,70.

AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE LA HORMONA LUTEINIZANTE (LHRH)

Los agonistas de la LHRH, como la leuprorelina, se utilizan como tratamiento paliativo para el carcinoma de próstata en hombres, y en mujeres con endometriosis, síndrome premenstrual y cáncer de ovario.

En los hombres puede provocar hipogonadismo y osteoporosis por disminución de los niveles de testosterona. En estos pacientes se produce una disminución de la DMO vertebral con aumento de los marcadores de remodelado durante el primer año de tratamiento, al tiempo que se ha confirmado una incidencia del 5% en fracturas osteoporóticas71,72.

En las mujeres, disminuye la producción ovárica de estrógenos, con importante pérdida de hueso trabecular (5%-10% en seis meses), preservando el hueso cortical73,74. Esta pérdida es reversible al año del tratamiento75 y se puede prevenir con tratamiento estrogénico73,74.

TRATAMIENTOS SUSTITUTIVOS CON HORMONA TIROIDEA

El tratamiento con hormona tiroidea en dosis suprafisiológicas provoca una pérdida acelerada de hueso. En tratamientos sustitutivos con dosis que disminuyen la tirotropina (TSH) provocan una disminución de la DMO76,77, aunque sin evidencia de un aumento del rango de fractura78,79.

En un estudio con mujeres premenopáusicas tratadas con levotiroxina en dosis supresoras de TSH, aparecía una disminución de la DMO del 12,8% en cuello femoral, del 10,1% en trocánter y sin cambios significativos en columna lumbar80, mientras que en un metaanálisis no se observaron disminuciones significativas de la DMO81.

En cambio, en mujeres postmenopáusicas las dosis supresoras de hormona tiroidea provocan siempre un aumento del remodelado con reducción de la DMO de un 9% a los 9,9 años de tratamiento81,82.

VITAMINA A Y RETINOIDES SINTÉTICOS

La vitamina A en dosis altas puede aumentar la resorción ósea, provocando osteoporosis. En un estudio transversal basado en un cuestionario dietético, la ingesta de vitamina A se asoció negativamente con la DMO83. En concreto, la ingesta de más de 1,5 mg/día de vitamina A comparada con una ingesta por debajo de 0,05 mg/día se asociaba a una reducción de un 10% en la DMO de cuello femoral y de un 14% en columna lumbar, junto con un doble riesgo de fractura de cadera.

Se han descrito efectos similares a estos durante el tratamiento prolongado con etretinato, un retinoide sintético usado en el tratamiento de enfermedades dérmicas, pero no se ha visto dicho efecto con isotretinoína84.

INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA O ESTATINAS

Las estatinas, o inhibidores de la HMG-CoA reductasa, son fármacos ampliamente utilizados como hipolipidemiantes, pues disminuyen la biosíntesis de colesterol al inhibir la HMG-CoA reductasa85. Por este mismo mecanismo se ha visto que producen igualmente una inhibición de la resorción ósea86 a la vez que estimulan la formación de hueso87.

En estudios con mevastatina o lovastatina como inhibidores de la HMG-CoA reductasa, se ha visto que impiden la síntesis de mevalonato y de este modo son también inhibidores de la prenilación de proteínas, incluso más potentes que el alendronato, causando igualmente apoptosis de macrófagos y osteoclastos e inhibiendo la resorción ósea in vitro. Las estatinas, por tanto, ejercerían su acción inhibiendo la vía metabólica del mevalonato, aunque por vías enzimáticas diferentes, de forma similar a como lo hacen los bifosfonatos86.

Además de este efecto sobre la resorción, las estatinas tienen un efecto positivo sobre la formación ósea. De hecho, si las estatinas lograran concentraciones importantes en el hueso, provocarían un aumento de la formación ósea, como recientemente apunta el estudio de Mundy et al, realizado in vitro e in vivo sobre animales de experimentación87. Según este estudio, las estatinas (lovastatina y simvastatina) aumentan la formación ósea mediante un aumento en la expresión de la proteína-2 morfogenética (BMP-2). En el análisis histomorfométrico, estas estatinas provocaron en el hueso trabecular osteoporótico de ratas ooforectomizadas un aumento de entre un 39% a un 94% en el volumen óseo trabecular (BV/TV), con un aumento paralelo en el rango de formación ósea (BFRs). Esto confirma el efecto anabólico de estos agentes sobre el hueso, al aumentar la formación ósea.

En cuanto al efecto clínico de las estatinas sobre la DMO, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa previenen la pérdida de masa ósea en individuos con diabetes tipo 2, después de ajustar parámetros como la edad, sexo, índice de masa corporal, niveles de glucemia basal y hemoglobina glucosilada. En un estudio comparativo de 36 diabéticos tipo 2 tratados con estatinas, frente a 33 individuos controles, se objetivó un aumento de la DMO en columna lumbar y fémur tras catorce meses de tratamiento. Un 30,6% de los individuos tratados experimentó un aumento de más de un 2% en la DMO de columna lumbar (frente a un 15,6% en los controles), y un 30,6% de los pacientes tratados experimentó un aumento de más del 2% en fémur total (frente a un 9,1% en los controles). Este efecto fue más importante en los varones que en las mujeres, la mayoría postmenopáusicas, probablemente porque los inhibidores de la HMG-CoA reductasa no son capaces de atenuar la fase de pérdida rápida de hueso debida a la depleción estrogénica88.

Aún más, varios estudios sugieren que la utilización de estatinas está asociada a una disminución del riesgo de fracturas en adultos. En un análisis de regresión realizado sobre 598 mujeres postmenopáusicas tratadas con estatinas durante al menos 3,8 años, se ha visto que el riesgo relativo de fractura de cadera es de 0,30 y el de otras fracturas no vertebrales de 0,83, mientras que en mujeres que utilizaban otros hipolipidemiantes, no estatinas, el riesgo relativo de fractura de cadera es de 1,10 y el de fractura no vertebral de 1,689. En el estudio caso-control de Meier et al el uso de estatinas en hombres y mujeres mayores de 50 años aparece asociado a una disminución del riesgo de fractura (OR 0,55; 95% CI, 0,44-0,69), efecto que no aparece en los individuos que utilizaban fibratos u otro género de hipolipidemiantes (OR 0,87; 95% CI, 0,41-1,39 y OR 0,76; 95% CI, 0,41-1,39, respectivamente)90. Igualmente, Wang et al, en otro estudio del mismo tipo, caso-control, para individuos mayores de 65 años, encuentran una reducción del riesgo de fractura de cadera en los pacientes que habían utilizado estatinas durante tres años de un 71% (OR 0,29; 95% CI 0,10-0,81)91. Datos confirmados por Chan et al92.

En resumen, las estatinas combinan como efectos el aumento de la formación ósea y la disminución de la resorción, no existe evidencia clínica suficiente de que las estatinas tengan efecto sobre el hueso, probablemente por su efecto más selectivo sobre el hígado que sobre el hueso, contrariamente a lo que ocurre con los bisfosfonatos. De todos modos, por el momento sólo contamos con estudios observacionales que apuntan a que estos fármacos son capaces de aumentar la DMO, así como de disminuir el riesgo de fractura93.

DIURÉTICOS

In vitro, tanto las tiazidas como la furosemida no producen un efecto directo significativo sobre la proliferación, actividad fosfatasa alcalina, osteocalcina e IL-1 e IL-6 en cultivo de células osteoprogenitoras, por lo que el efecto de estos diuréticos sobre la masa ósea parece basarse en su acción indirecta sobre el balance de calcio94,95. Sin embargo, un estudio reciente con indapamida sugiere una disminución de la resorción ósea provocada por efecto directo de este fármaco sobre la diferenciación de los osteoclastos96.

DIURÉTICOS TIAZIDICOS

Los diuréticos tiazídicos estimulan la resorción de calcio por el tubo distal disminuyendo la excreción urinaria de calcio. Este efecto se usa clínicamente para disminuir la incidencia de formación de cálculos en pacientes con hipercalciuria y litiasis renal.

El tratamiento prolongado con tiazidas puede aumentar la DMO y disminuir el riesgo de fractura. Estudios transversales de pacientes en tratamiento con tiazidas muestran que éstas tenían una mayor DMO que los pacientes controles97-99. Un estudio con 9.704 mujeres encontró que la DMO en antebrazo y calcáneo era de un 4% a 5% más alta en las que tomaban tiazidas incluso después de ajustar otras variables tales como el índice de masa corporal y la ingesta de calcio97. En otro estudio más pequeño, prospectivo, randomizado, de mujeres postmenopáusicas tratadas con diuréticos tiazídicos la pérdida ósea fue de 1,8% menor a los dos años que en aquellas que tomaron placebo98. En otro estudio de cinco hombres con hipercalciuria idiopática crónica y osteoporosis, la utilización de hidroclorotiazida a 25 mg dos veces al día aumentó la DMO en columna y cadera en un 8% y 3% por año, respectivamente100

Los estudios sobre tiazidas y riesgo de fractura han sido sin embargo contradictorios. El estudio Framinghan sugería que pacientes que tomaban tiazidas tenían un riesgo significativamente menor de fractura de cadera que los que no las tomaban (riesgo relativo 0,31)101. Otros muchos estudios encuentran un efecto similar (83,102,103). Un metaanálisis encontró que la reducción del riesgo de fractura de cadera era aproximadamente de un 20%104. Sin embargo otro estudio fue incapaz de detectar el efecto beneficioso de las tiazidas sobre el rango de fractura de cadera105.

En conclusión, el tratamiento con tiazidas puede atenuar la pérdida ósea. Sin embargo, no se recomienda la administración rutinaria de tiazidas para prevenir o tratar la osteoporosis, pero un diurético tiazídico es un tratamiento de elección razonable en pacientes con osteoporosis que tengan hipertensión, edema o nefrolitiasis.

DIURÉTICOS DE ASA

Los diuréticos de asa tienen un efecto opuesto a las tiazidas sobre la excreción de calcio, ya que inhiben la reabsorción de calcio en el asa de Henle aumentando las pérdidas urinarias de calcio, efecto que se ha utilizado en el tratamiento de la hipercalcemia aguda. El balance negativo de calcio puede aumentar el riesgo de fractura de cadera. Así en un estudio el riesgo fue de 3,9 comparado con pacientes que no tomaban ninguno de estos fármacos105.

ANTICOMICIALES

Todos los anticonvulsivos inducen el sistema hepático citocromo P450. Este sistema media las reacciones oxidantes y aumenta la conversión hepática de hormonas esteroideas, incluyendo metabolitos de la vitamina D, hacia productos biológicamente inactivos106,107. Debido a este mecanismo, tradicionalmente se ha explicado el efecto de los anticomiciales sobre el hueso como una consecuencia de alteraciones del metabolismo de la vitamina D. Sin embargo, más recientemente también se han descrito efectos directos de estos fármacos sobre el metabolismo celular, no mediados por la vitamina D108-110, e incluso sobre las propias células óseas111-117. Así, por ejemplo, in vitro, sobre cultivo de osteoblastos se ha demostrado un efecto osteogénico de la fenitoína que conlleva un aumento del número de osteoblastos, aumento de la síntesis de colágeno y aumento de la producción de osteocalcina BGP111-115,117-119. Con respecto a la BGP, parece que se trata de una osteocalcina alterada o diferente, no gammacarboxilada, que pasa directamente al suero, no a la matriz ósea, estando sin embargo la matriz ósea deficiente en osteocalcina117. In vivo, tanto en humanos como en animales de experimentación tratados con fenitoína aparece un aumento de los marcadores de formación115,116,118-121. Y en cuanto a los marcadores de resorción, no existen estudios experimentales suficientes, pero en humanos se ha observado que el tratamiento con diferentes anticomiciales produce un aumento en orina del telopéptido N-terminal del colágeno I (NTx) y de hidroxiprolina120-124.

El déficit de vitamina D justifica la aparición de raquitismo u osteomalacia en un 20% a 65% de los pacientes epilépticos institucionalizados que reciben anticomiciales125-129. La frecuencia de esta enfermedad ósea en los pacientes institucionalizados pone seguramente también de relieve la importancia de otros factores como la nutrición y la exposición solar, pues parece que estos sujetos requieren mayores aportes de vitamina D para conseguir un balance positivo de calcio130,131. Sin embargo, los pacientes externos, no institucionalizados, parecen tener un riesgo mucho menor de desarrollar osteomalacia132-140.

Respecto a la vitamina D, estudios previos revelan que la 25 (OH) D aparece disminuida en un 40% a 70% de los pacientes tratados con fenitoína106,120,141, aunque otros estudios no han encontrado una disminución de la 25 (OH) D en estos pacientes140-142. Además, este déficit se acompaña de un hiperparatiroidismo secundario en individuos con tratamientos anticomiciales8,118,120,124,143.

La incidencia de hipocalcemia en pacientes tratados con anti-comiciales varía de un 4 a un 30%106,120,128,141. Sin embargo, en estudios experimentales no se objetiva hipocalcemia en ratas tratadas con distintas dosis de fenitoína (1 a 150 mg/kg/d).

La mayor parte de los estudios demuestran una disminución de la DMO en pacientes tratados con anticomiciales112,119-121,123, 124-144-146, aunque existe algún autor, que no ha encontrado dichas alteraciones densitométricas147.

Sobre la incidencia de fractura sólo existe un estudio control sobre 755 pacientes epilépticos, en que se observa un aumento del rango de fractura en estos pacientes, y especialmente en los tratados con fenitoína, donde el riesgo de fractura era de 2,4.

Algunos autores recomiendan la utilización de suplementos de calcio y vitamina en los individuos en tratamiento con anticomiciales para la prevención de sus efectos adversos sobre el hueso148.

QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA

La mayoría de los casos de osteoporosis en pacientes bajo tratamiento antitumoral son debidos al hipogonadismo secundario a la quimioterapia y radioterapia o al tratamiento con glucocorticoides149. Sin embargo, también se ha descrito algún efecto negativo directo de algunos de estos agentes sobre el esqueleto.

El metotrexate es un antagonista del ácido fólico, que in vitro disminuye la proliferación osteoblástica150 e in vivo, en animales de experimentación, disminuye la actividad osteoblástica y la masa ósea, con disminución de marcadores de formación, fosfatasa alcalina y osteocalcina, junto a un aumento en la resorción8,56,151,152.

En la clínica, dosis altas de metrotrexate (tales como las que se usan para osteosarcoma o para la leucemia aguda linfoblástica) están asociadas a un aumento de la resorción ósea y a una inhibición de la formación ósea, produciendo osteoporosis y fracturas149,153. Se ha descrito una tríada caracterizada por dolor óseo, osteoporosis y fracturas de estrés localizadas en la tibia distal154, que es reversible tras el cese del tratamiento154-156.

La ciclofosfamida, otro agente común en regímenes de quimioterapia, puede dañar el túbulo proximal causando acidosis metabólica, fosfaturia, hipercalciuria y en casos graves afectación del metabolismo óseo en forma de osteomalacia hipofosfatémica8.

CONCLUSIÓN

La enfermedad ósea inducida por fármacos es una entidad que puede ser prevenida o tratada si el médico que utiliza dichos fármacos conoce la patofisiología por la que éstos pueden afectar al metabolismo óseo. El principal mecanismo por el que los fármacos alteran el metabolismo del hueso es a través de trastornos de la homeostasis del calcio, vitamina D y hormona paratiroidea, junto a factores locales que contribuyen a la pérdida ósea. Lo importante es que esta disminución de la masa ósea es un fuerte predictor de fractura. Por ello es necesario el empleo racionalizado de estos fármacos «perdedores de hueso», empleando la menor dosis eficaz, interrumpiendo su uso cuando sea posible o haciendo un seguimiento adecuado con medidas de la DMO. Asimismo, el empleo de regímenes preventivos o terapéuticos incluyendo calcio, vitamina D, TSH y tratamientos antirresortivos tales como los bifosfonatos ayudarán a preservar la masa ósea y disminuir la incidencia de fracturas, especialmente en los pacientes que precisen de tratamientos crónicos.


VII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y METABOLISMO MINERAL (SEIOMM)

Octubre, 24-26 de 2001 Ciudadela (Menorca) Presidente Comité Organizador Local: Dr. Pau Lluch

Secretaría técnica:

Pharma Congress

Avda de Burgos, 12 - 9.ª planta

28036 Madrid

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