ESTUDIO DE LA OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO EN DIFERENTES PERIODOS HISTORICOS EN COLOMBIA

Dividimos el trabajo en tres etapas. En la primera buscamos la recopilación de la información sobre raquitismo y osteomalacia desde finales del siglo xiX hasta 1960. En la segunda etapa revisamos los archivos estadísticos de la Unidad de Reumatología del Hospital San Juan de Dios desde su creación en 1967, y los pacientes que se consultaban desde esa época. La tercera etapa fue dividida en dos sub-etapas, la primera sub-etapa se refiere al estudio prospectivo del foco de raquitismo en el municipio de Suárez en 1991, y la segunda sub-etapa trata sobre los casos prospectivos desde 1984 hasta Marzo del 2000 en la Clínica de Fracturas de Barranquilla, el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, y los casos remitidos a uno de los investigadores. En la primera etapa sólo encontramos la tesis del Dr. Francisco Sorzano, publicada en 1899. Estudió 6 casos de raquitismo secundario, hipovitaminosis D y de desnutrición proteico calórica. Se utilizan por primera vez el aceite de hígado de bacalao y sales de calcio y fosfatos. A partir de 1960 se estudian 7 familias y se describen por primera vez en Colombia el raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X, es el caso de cuatro familias con raquitismo hipofosfatémico y dos familias con raquitismo hipocalcémico. En 1991 describimos el clúster más grande del mundo, aproximadamente 400 pacientes, pero sólo informamos sobre 64 pacientes. Demostramos qué es un raquitismo dependiente de vitamina D tipo IIB; es estudiado con más detenimiento el receptor de la vitamina D, el cual fue encontrado normal, aunque el defecto se encuentra a nivel posttranslacional. De forma prospectiva, a partir de 1984 estudiamos 19 pacientes con raquitismo y osteomalacia, asociadas a diferentes etiologías e introducimos los estudios de desintometría ósea, los niveles polares de vitamina D, hormona paratiroidea (PTH), y las iso-enzimas de la fosfatasa alcalina.

We divide the work in three stages. In the first one we look for the summary of the information it has more than enough rachitis and osteomalacia from final of the xiX century up to 1960. In the second stage we revised the statistical files of the unit of reumatología of the Hospital San Juan de Dios since their creation in 1967, and the patients that consulted from that time. The third stage was divided in two sub stages, the first one sub stage for the prospective study of the focus of rachitis in the municipality of Suárez in 1991, and the second sub stage for the prospective cases from 1984 until March of the 2000 in the Clinic of Fractures of Barranquilla, the Hospital San Juan de Dios of Bogotá, and the cases remitted to one of the investigators. In the First stage we only fing the Dr. Francisco Sorzano's thesis, published in 1899. He studied 6 cases of rachitis secondary hipovitaminosis D and to proteico caloric with rachitis associated to different etiologies. It is used the oil of liver of cod and salts of calcium and phosphates for the first time. Starting from 1960 7 families are studied and it is described for the first time in Colombia the hipophosphatemic rachitis bound to the chromosome X, four families with hipophosphatemic rachitis and two families with hipocalcemic rachitis. In 1991, we describe the biggest cluster in the world, approximately 400 patients, but we only inform 64 patients. We demonstrate that it is a dependent rachitis of vitamin D type IIB; we study the receiver of the vitamin D, which was opposing normal, but the defect is at posttranslational level. In prospective form, starting from 1984, we study 19 patients with rachitis and osteomalacia, associated to different etiologies and we introduce the studies of densitometry bone, the polar levels of vitamin D, PTH, and the iso - enzymes of the alkaline phosphatase.

En Colombia hemos podido documentar una casuística de la osteomalacia y el raquitismo, dividida en tres períodos, con diferentes etiologías. En el primer período o etapa pre-científica encontramos la descripción del Dr. Francisco Sorzano de su tesis sobre el raquitismo realizada en 1899 en Bogotá. Estudió 6 pacientes procedentes de esta ciudad que en aquella época tenía aproximadamente 6.000 habitantes. La mayoría de estos pacientes procedía de instituciones que en Francia M. Marbeau describió en 1844 como creches (o guarderías), cuyo desarrollo fue impulsado en 1876 en Bogotá por el Dr. Nicolás Osorio bajo la forma de habitaciones especiales para obreros y de hogar para los niños cuyas madres eran pobres y tenían que abandonarlos. Esta clase de raquitismo creemos que es de tipo nutricional y son casos de hipovitaminosis D. El segundo período (o período científico) se desarrolla en la década de 1960 en el Hospital San Juan de Dios, donde se practican estudios de laboratorio y gabinete. El tercer período se inicia en 1991 (período molecular), cuando implementamos los estudios del receptor de la vitamina D y los estudios de señales intracelulares. El objetivo de este trabajo es informar sobre los casos de raquitismo y osteomalacia que hemos estudiado a través del tiempo en Colombia^1,2.

MATERIAL Y MÉTODOS

Dividimos el trabajo en tres etapas. En la primera etapa hemos buscado la recopilación de la información sobre raquitismo y osteomalacia publicada en Colombia en las tesis, en la gaceta médica de finales del siglo XIX y en las revistas especializadas hasta 1960. En la segunda etapa hemos revisado los expedientes de los archivos estadísticos del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, de los archivos de la Unidad de Reumatología (que tiene una numeración cronológica de las historias clínicas), los archivos radiológicos desde la creación de la unidad y su consulta externa en 1967 hasta 1991, y además los expedientes de los pacientes hospitalizados. La tercera etapa la hemos dividido en dos sub-etapas, una es el estudio prospectivo del foco de raquitismo en el municipio de Suárez (Cauca), y todos los casos estudiados en forma prospectiva desde 1984 en la Clínica de Fracturas de Barranquilla, los casos detectados en la Unidad de Reumatología del Hospital San Juan de Dios (área de referencia para el estudio de las enfermedades metabólicas óseas), y los casos remi-Çtidos para el estudio de enfermedades metabólicas óseas a uno de nuestros investigadores en la consulta privada (AIG). Para las dos primeras etapas, informamos los casos de modo resumido en las tablas 1 y 2.

CLUSTER DE RAQUITISMO EN EL MUNICIPIO DE SUAREZ (CAUCA)

A comienzos de 1991, con el objetivo de solicitar ayuda estatal, se recibió en el Ministerio de Salud una lista con los nombres, fotografías y algunas placas de rayos X, de un grupo de niños de origen afromestizo, de ambos sexos, que mostraban diferentes tipos y grados de deformidades de los miembros inferiores. Este primer grupo de niños provenía del corregimiento de la Toma, municipio de Suárez, al norte del Departamento del Cauca. El corregimiento está localizado a 20 kilómetros de la cabecera municipal, tiene 6.000 habitantes, en su mayoría descendientes mestizos de africano indígena y español. El origen de este asentamiento se remonta a los inicios de los años 30, cuando esta tierra fue poseída por sus fundadores, un grupo de alrededor de 20 familias de trabajadores provenientes de la antigua hacienda Gelima, cercana a la Toma.

En todos los pacientes la enfermedad se inicia con un aumento del perímetro en la diáfisis distal del fémur y proximal de la tibia de uno o ambos miembros inferiores, referido por los familiares como un "engrosamiento de las rodillas", seguido por la aparición de las deformidades en miembros inferiores, poco después de empezar la deambulación. Algunos refieren dolor en las rodillas, el cual en ningún caso ha sido invalidante; todos realizan sus actividades normales, incluso las prácticas deportivas escolares. Sesenta y cuatro de estos pacientes, los más severamente afectados, de ambos sexos (40,6% hombres y 59,4% mujeres) y con una edad promedia 9,1 años (rango 2-28) fueron estudiados desde el punto de vista clínico, radiológico y de laboratorio.

A todos los pacientes se les realizaron las siguientes pruebas de laboratorio: calcio y fósforo séricos, fosfatasa alcalina, proteínas totales, 25 (OH) D₃, 1,25 (OH)₂, D₃, actividad de la enzima 25 (OH)₂, D₃-24 hidroxilasa, por el método de cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC) en fase reversa, paratormona por el método de análisis radioinmunométrico de dos sitios (Allegro). Se hicieron determinaciones de calcio, fósforo y de aminoácidos en orina de 24 horas de 11 pacientes, y a 22 pacientes se les practicaron estudios radiológicos de miembros superiores, inferiores y cráneo.

A dos de los pacientes más severamente afectados se les tomó una biopsia de piel para realizar cultivos de fibroblastos y estudios moleculares de mRNA y del cDNA del receptor. Éstos se practicaron en el Instituto de Genética Molecular de la Escuela de Medicina de la Universidad de Baylor, Houston, EE.UU. por el Dr. Mark Hughes y el Dr. Luis Fernando García.

El producto final de la primera amplificación del cDNA obtenido a partir de la transcripción del RNA de los fibroblastos de nuestros pacientes fue un fragmento de aproximadamente 1,35 kb. Este fragmento contiene todas las secuencias que codifica para el RVD (receptor de la vitamina D). La secuenciación automática permite leer fidedignamente una secuencia no mayor de 400 pb; así pues, en la segunda amplificación se obtuvieron dos fragmentos más pequeños que constituyen la mitad 5' de 720 pb y la mitad 3' de 650 pb^3-7.

Una vez aislados, clonados en faquémidos y confirmada su orientación en el vector, fue factible secuenciar estos fragmentos utilizando los primers que flanquean el sitio de inserción. En forma de fago de cadena sencilla, los plasmidos facilitaron la secuenciación del inserto que se hizo en uno u otro sentido dependiendo de su orientación. De esta forma obtuvimos un juego de secuencias constituido por las mitades 5' y 3' de cada uno de los dos fragmentos. El proceso se analizó dos veces para cada paciente, de manera que al comparar sus secuencias con la normal, se descartaron los errores de incorporación de nucleótidos que pueden cometer la Taq polimerasa y la Secuenasa. Teniendo en cuenta estos aspectos, los análisis arrojaron secuencias normales para ambos pacientes.

A partir de 1984 empezamos a estudiar de forma prospectiva los pacientes con diagnóstico de raquitismo y osteomalacia en la Clínica de Fracturas de Barranquilla y se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de raquitismo y osteomalacia observados a partir de 1980; no se incluyeron los pacientes del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, ya revisados en la tabla 2. A todos los pacientes niños y/o adultos que consultaron por debilidad muscular proximal asociada a dolores óseos se les practicaron estudios de huesos largos, cráneo, columna vertebral y pelvis, y estudios de gabinete, como calcemia, fosfatemia, magnesemia, niveles de calcio, fósforo y magnesio en orina de 24 horas, niveles de fosfatasa alcalina total y, a partir de 1993, niveles de fosfatasa alcalina ósea específica y estudio de paratormona de acuerdo a la técnica que se utilizaba en el momento del diagnóstico; actualmente utilizamos el método IRMA para la determinación de paratormona. Como criterio de exclusión no incluimos pacientes con insuficiencia renal crónica, ni aquellos pacientes mayores de 65 años que pueden tener una osteoporo-malacia por hipovitaminosis D.

RESULTADOS

En el primer período o etapa encontramos la tesis del Dr. Francisco Sorzano del año 1899, donde se publican los primeros seis casos (tabla 1).

A partir de 1960 se estudian en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, en la Unidad de Reumatología, varias familias procedentes de varias regiones de Colombia. La primera familia estudiada fue la familia Bohórquez, una de estas pacientes, PB, la tenemos en tratamiento desde hace más de 34 años (fig. 1). Estudiamos siete familias, 13 pacientes en total: 7 adultos (5 hombres y 2 mujeres mayores de 16 años) y 6 menores de 16 años (4 niñas y 2 niños). A la familia Bohórquez se le documentó un raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X, a 4 familias se les hizo diagnóstico de raquitismo hipofosfatémico y a las otras dos raquitismo hipocalcémico (tabla 2).

Fig. 1. Patricia Bohórquez. Círculos: varones; cuadrados: mujeres.

CLUSTER DE RAQUITISMO DEL CORREGIMIENTO DE LA TOMA (SUAREZ, CAUCA)

En la mayoría de los pacientes es normal el desarrollo psicomotor, aunque algunos padres han informado sobre un inicio tardío en la deambulación. El examen físico de todos los pacientes mostró un desarrollo adecuado según las edades correspondientes, excepto en aquellos que presentan deformidades en miembros inferiores, que hacen que la talla en éstos sea más baja. Un paciente presenta retardo mental leve, con convulsiones ocasionales, al parecer secundario a trauma obstétrico. Ningún paciente ha presentado tetania ni alopecia, ni debilidad muscular. Asimismo, el estado nutricional de los pacientes era bastante bueno. El 50% de los pacientes presentaba deformidad de las rodillas en varo, el 42% deformidad en valgo y un 7,8% deformaciones mixtas.

Los estudios radiológicos de los miembros inferiores de los diferentes pacientes mostraron una marcada incurvación de la porción distal de la diáfisis femoral y de la porción proximal de la diáfisis tibial. Se observó un ensanchamiento de las metáfisis y una disminución generalizada de la densidad ósea. La cortical se encontró muy delgada, así como también se observó un incremento de las trabéculas medulares y numerosas líneas de Park. Se resalta el hecho de que la epífisis y los espacios articulares se encuentran poco afectados. No se observó en ninguno de los pacientes estudiados compromiso de los miembros superiores, cráneo o reja costal (rosario raquítico) y surco de Harrison.

El 40,6% de los pacientes tenía valores de calcio por debajo de los valores normales (<8,8 mg/dl), el 44% de los pacientes tenía valores de calcio sérico dentro de los límites normales y el 15,6% valores por encima de lo normal (>11,0 mg/dl). Para esos mismos rangos, los controles sanos, correspondientes a parientes en primer grado de los pacientes, fueron 18,3% (<8,8 mg/dl), 53,2% dentro de los límites normales y 28,5% (>11,0 mg/dl), pero, al comparar la media de los enfermos con la media de los controles sanos, la diferencia fue significativamente menor en los pacientes (tabla 3). La media de los valores del fósforo sérico fue significativamente mayor en los afectados que en los controles sanos, no encontrándose ninguno de los pacientes con valores por debajo del rango normal (<2,5 mg/dl). La fosfatasa alcalina se observó marcadamente incrementada en los afectados, sólo el 3% de ellos mostraron valores dentro de lo normal (98-279 U/l). El 51,4% de los controles sanos, correspondientes a parientes en primer grado, mostraron valores de la enzima dentro del rango normal, mientras que el 48,6% restante mostraron valores altos de la enzima, algunos de ellos sustancialmente por encima de los valores normales convencionales. Sin embargo, la diferencia entre afectados y controles sanos fue altamente significativa. Por su parte, los valores de las proteínas totales mostraron diferencias significativas siendo la media ligeramente más alta en los sanos, aunque la albúmina no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los afectados y los controles sanos.

Los valores de la 25 (OH)D₃ se encontraron significativamnete más bajos en los pacientes que en los controles, pero con amplio margen dentro de lo normal. Por el contrario, los valores de la hormona 1,25 (OH)₂D₃ se encontraron marcadamente elevados en los pacientes en comparación con los controles, diferencia muy significativa, aunque estos últimos mostraron valores ligeramente por encima de lo normal. Este resultado es el determinante para el diagnóstico y para clasificar el tipo de raquitismo, pues la hormona alta significa falla en el receptor, por lo tanto RVD tipo II. Por no presentar alopecia, nuestros pacientes corresponden al tipo IIB, según McKusick (tabla 4).

La paratohormona se encontró en los límites normales altos en la mayoría de los pacientes, pero en algunos de éstos estuvo muy por encima del rango normal por lo que la media fue significativamente alta en los pacientes de los controles (tabla 4). La media del calcio y el fósforo en orina de 24 horas se encontró muy por debajo de los valores normales en un grupo de 11 pacientes (tabla 5).

No se encontró aminoaciduria en ninguno de los pacientes estudiados (tabla 5), tampoco se hallaron trazas de fitatos ni de ningún otro contaminante ambiental que pudiera ser la causa de malabsorción de calcio en estos pacientes.

En los estudios moleculares del mRNA y del cDNA realizados en el Instituto de Genética Molecular de la Escuela de Medicina de Baylor la secuenciación de nucleótidos del gen del receptor para la vitamina D (RVD) fue normal. Sin embargo, el estudio en los mismos fibroblastos de los cuales se extrajo el mRNA y posteriormente el cDNA de la enzima 25 (OH)D₃-24 hidroxilasa, mostró una muy baja inducción de ésta.

En un grupo de 21 pacientes se analizaron los datos de laboratorio en suero, pre y post tratamiento un año después, y todos los valores tendieron a normalizarse incluyendo el fosfato que se encontraba en los afectados ligeramente más alto que en los controles (tabla 6).

En la orina de 24 horas de otro grupo de pacientes se observó inicialmente una significativa mejoría en los valores de calcio y fósforo al compararla con los valores del grupo inicial de pacientes, aunque estos valores siguen estando por debajo de lo normal (tabla 7). Muchos de los pacientes y sus familiares aseguran también una mejoría clínica en aquéllos cuyas deformidades óseas no eran tan graves.

En la zona del corregimiento de la Toma donde se concentran la mayoría de los pacientes estudiados, son muy frecuentes los apellidos Lucumí, Carabalí y González, entre otros, lo cual sugiere indirectamente una alta frecuencia de consanguinidad. Se levantaron numerosos árboles genealógicos (CA) que muestran consanguinidad próxima y remota. Estos hallazgos corroboran la herencia autosómica recesiva de este tipo de raquitismo (fig. 2).

Fig. 2. Árbol genealógico de la familia Lucumi. Círculos: varones; cuadrados: mujeres; raya inversa: fallecidos.

PERIODO 1984-2000

A partir de 1984 a todos los pacientes que consultaron por debilidad muscular y dolores óseos generalizados se les descartó una enfermedad del tejido conectivo, una endocrinopatía, una fibromialgia, miastenia gravis, polimialgia reumática, o una miopatía inflamatoria y no inflamatoria con elevación de la fosfatasa alcalina total y ósea específica y, se incluyeron para un estudio metabólico óseo. Se documentaron 19 pacientes de diferentes áreas y regiones de Colombia, a quienes se les documentó un raquitismo y osteomalacia de diferentes etiologías (tabla 8). A partir de 1994 a algunos pacientes se les practicó desitometría ósea por el método de lunar, y a partir de 1996 las determinaciones de los metabolitos polares de la vitamina D y los niveles de paratormona por el método del Irma. En la tabla 8 se describen los hallazgos de laboratorio de pacientes, los hallazgos a nivel de los estudios radiológicos simples, los estudios densimétricos y el tratamiento de cada uno de los pacientes. Por las características radiológicas (engrosamiento de las trabeculaciones verticales y horizontales), a esta paciente se le practicó biopsia ósea donde se le documentó una fibrogénesis imperfecta (caso 7); a la paciente del caso 8 se le documentó una osteomalacia axial.

COMENTARIOS

En Colombia ya se había documentado el raquitismo asociado a desnutrición y a hipovitaminosis D por el Dr. Francisco Sorzano en 1899 en los hospicios y guarderías en la ciudad de Bogotá. Posiblemente sea ésta la primera descripción de dicha patología en América, ya que en 1900 en la ciudad de Boston y sus estados vecinos Morse describió un grupo de niños con raquitismo⁸, también asociado a desnutrición y a hipovitaminosis D. Además el Dr. Francisco Sorzano fue el primero en América Latina que utilizó el aceite de hígado de bacalao y los jarabes de fosfato de cal y agua con cal.

Por otra parte, la década de 1960 estaba influenciada por el estudio de Albright et al en 1937⁹ en el cual todos los casos de raquitismo se consideraban resistentes a la vitamina D, por ello a todos los miembros de las primeras siete familias que se estudiaron en Bogotá se les diagnosticó raquitismo resistente a la vitamina D. A estas familias las volvemos a estudiar, especialmente hemos observado durante 34 años la familia Bohórquez (fig. 1) en la que documentamos un raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X; en cuatro familias documentamos raquitismo hipofosfatémico y en las otras dos familias raquitismo hipocalcémico. La importancia de los estudios de estas familias fue el conocimiento y profundización de la radiología del raquitismo y la osteomalacia. Con el estudio de estas siete familias logramos documentar que eran secundarias a una anormalidad metabólica primaria y no se asociaban a ningún factor ambiental nutricional. No logramos documentar ningún caso asociado al raquitismo renal (acidosis tubular renal) o al síndrome de Dent¹⁰, a nuestros pacientes sólo los tratamos con altas dosis de vitamina D (30.000 a 80.000) y sales de fosfato y calcio.

En Colombia el raquitismo carencial es cada vez menos frecuente, los pediatras y médicos en retiro lo recuerdan en especial en las zonas rurales, y al parecer es de observación muy ocasional en la actualidad, de ahí que los casos observados esporádicamente no se hayan estudiado e informado. Al iniciarse los tratamientos masivos con vitamina D, se empezaron a describir algunos tipos de raquitismo resistentes al tratamiento y a dilucidarse los mecanismos de acción de esta vitamina y sus diferentes metabolitos¹¹.

Una de las dificultades en el diagnóstico de la osteomalacia en Colombia y en la mayoría de los países de América Latina ha sido la determinación de los metabolitos polares de la vitamina D (aunque logramos estandarizar las técnicas de 25 (OH)D y de 1,25 (OH)₂D₃ en el Instituto Nacional de Salud); lo mismo en el caso del estudio del receptor de la vitamina D, una vez establecidas las técnicas para el estudio de la Vitamina D, el problema eran los resultados, ya que de los 7 pacientes que estudiamos, solamente en dos encontramos una disminución de los títulos. Otro problema difícil fue el estudio de la histomorfometría al no tener patólogo especializado; pero, a través de una historia clínica adecuada, de los datos de laboratorio, las radiografías simples y otros estudios de acuerdo a la entidad que estudiamos, logramos documentar 19 pacientes con diagnóstico de raquitismo y osteomalacia, los cuales hemos observado y tratado con una respuesta adecuada.

Concluimos que en un paciente con do-lores osteomusculares inespecíficos, asociados a debilidad muscular y un nivel incrementado de fosfatasa alcalina total y ósea específica es importante estudiar la posibilidad de raquitismo y osteomalacia.

AGRADECIMIENTOS

Este artículo se lo dedicamos a nuestros pacientes por las dificultades que tuvieron para su diagnóstico y los sufrimientos que padecieron por su enfermedad. A los niños del Cauca, especialmente de los municipios de Suárez, Buenos y a los de todas las veredas donde acudimos para ayudar a mitigar su enfermedad.

In memoriam a dos grandes investigadores: a Francisco Sorzano, que murió sin saber que su tesis tiene un gran valor histórico para Colombia y América Latina, y a Luis Fernando García-Ramírez, quien murió joven después de participar en el estudio receptor de la vitamina D en el grupo de Mark Hughes en la Universidad de Baylor.

A todo el grupo de investigadores del Instituto Nacional de Salud que logramos estudiar en un sitio difícil, pero con entusiasmo logramos analizar esta patología, como fueron Wilber Pino, Maritza Pineda, David Freyle, Fernando Nova, Edith Monsalve, Pilar Bernal, Carmelo Arregoces y a los nuevos investigadores en este campo de las enfermedades metabólicas óseas.

Al ingeniero Carlos Linares en la organización del artículo y en la elaboración de las diferentes tablas y figuras que el artículo contiene, y a la señora Martha Ríos en la transcripción del mismo.

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