MASA ÓSEA Y REMODELADO ÓSEO
La aparición de osteoporosis asociada a enfermedades articulares inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide (AR) o la espondilitis anquilosante (EA), es un hecho bien conocido. Así, estudios transversales han demostrado que los pacientes con AR tienen una menor densidad mineral ósea (DMO) que los controles sanos1. Asimismo, se ha descrito un aumento de la incidencia de fracturas en estos pacientes2,3.
La pérdida de masa ósea observada en la AR parece estar relacionada, principalmente, con un aumento de la resorción ósea de probable origen multifactorial, siendo los datos sobre formación ósea contradictorios4-6. En la AR activa se produce una liberación de citocinas inflamatorias (IL1, TNF, IL6) y RANKL por los linfocitos T y los macrófagos tisulares, factores que estimulan la diferenciación de preosteoclastos en células maduras resortivas de hueso7. La pérdida de masa ósea estaría, por tanto, relacionada con la actividad de la enfermedad. Existen otros factores adicionales que contribuyen a la pérdida ósea en estos pacientes como la terapia con glucocorticoides y la inmovilización que, a menudo, sufren estos pacientes8-10.
La EA también se ha asociado con fracturas y disminución de la DMO en columna lumbar y fémur proximal, incluso en fases iniciales de la enfermedad11, habiéndose hallado también una correlación con la actividad de la enfermedad12.
Los estudios que analizan el remodelado óseo en la AR y en la EA describen con frecuencia un aumento de la resorción ósea relacionado con la actividad de la enfermedad13. Sin embargo, el efecto sobre la formación ósea es controvertido, ya que se ha descrito tanto un aumento como una disminución en los valores de los marcadores de formación ósea4-6. Estos hallazgos se han relacionado con la actividad de la enfermedad y con el tratamiento con glucocorticoides que con frecuencia siguen estos pacientes14. Así, en los pacientes con AR activa existiría una disminución de la formación ósea y ésta se normalizaría al disminuir la actividad de la enfermedad con el tratamiento4-6.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
Se ha sugerido que el tratamiento activo de los pacientes con AR, al disminuir la actividad de la enfermedad, podría prevenir la pérdida de masa ósea15. Sin embargo, varios estudios longitudinales en pacientes con AR han evidenciado una disminución de la DMO, a pesar de seguir un tratamiento con fármacos inductores de remisión (DMARD)1,8,15-17.
TRATAMIENTO CON ANTI-TNF *
Los fármacos anti-TNF * son, actualmente, los más efectivos en el tratamiento de la AR y de otras enfermedades inflamatorias articulares. Así, se ha descrito su eficacia en el tratamiento de la AR18,19 y de la EA, tanto a corto como a medio plazo20,21. Se ha demostrado que estos fármacos inducen una marcada disminución de la actividad de la enfermedad y de la progresión de las erosiones radiológicas.
Ya que los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de pérdida de masa ósea y, como consecuencia, de fracturas osteoporóticas, el tratamiento con fármacos inhibidores del TNF * podría tener una ventaja adicional al actuar sobre el metabolismo óseo, además del efecto favorable bien conocido sobre la actividad de la enfermedad y el daño radiológico.
MECANISMO DE ACCION DEL TNF *
El TNF * es una importante citocina que presenta valores elevados en las fases activas de las enfermedades articulares inflamatorias. Así, en la AR se ha descrito un aumento de su producción en el espacio intraarticular.
Además, esta citocina está implicada en la regulación del remodelado óseo, habiéndose descrito un aumento de sus valores en la osteoporosis posmenopáusica. De hecho, se ha observado que la inhibición del TNF * con receptores solubles previene la pérdida ósea en este proceso.
A nivel óseo el TNF * induce un aumento de la actividad osteoclástica y disminuye la formación ósea. Su efecto en la resorción ósea se produce por un estímulo en la diferenciación osteoclástica a través de los receptores para TNF *22. Además, facilita la activación y supervivencia de los osteoclastos23.
El TNF * actúa sobre la formación ósea a distintos niveles: inhibe el reclutamiento y la diferenciación de los osteoblastos desde las células precursoras24, disminuye la formación ósea al inhibir la síntesis de proteínas de la matriz producidas por los osteoblastos, como el colágeno tipo I y la osteocalcina24 e inhibe la expresión de IGF-I, factor paracrino que apoya la diferenciación osteoblástica25. También se ha sugerido que TNF * regularía la apoptosis de los osteoblastos26.
Todas estas acciones del TNF * modifican el balance óseo hacia un aumento de la resorción ósea, pudiendo producir, como consecuencia, un aumento de fracturas en la osteoporosis posmenopáusica y en las enfermedades inflamatorias crónicas, así como una pérdida de hueso periarticular en la artritis, favoreciendo la aparición de erosiones.
ESTUDIOS DEL EFECTO DE LA TERAPIA ANTI-TNF * SOBRE EL METABOLISMO OSEO
Recientemente se han publicado varios estudios sobre el efecto de la terapia biológica en el metabolismo óseo en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas. De los diversos fármacos inhibidores de TNF * infliximab, etanercept y adalimumab, sólo se han realizado estudios con los dos primeros; en ellos se analiza el efecto de este tipo de tratamiento sobre la DMO y sobre los marcadores bioquímicos del remodelado óseo, sin existir datos todavía sobre el desarrollo de fracturas.
En el año 2003 se publicó un estudio que mostraba un efecto beneficioso a corto plazo del tratamiento con infliximab sobre los marcadores del remodelado óseo en pacientes con AR. En este estudio se analizó la evolución de varios marcadores de formación ósea, como la osteocalcina, el propéptido amino-terminal del procolágeno I (PINP) y la fosfatasa alcalina ósea, y de resorción ósea: ICTP y ß-CTX tras 6 semanas de tratamiento14. Se observó un aumento significativo de los marcadores de formación ósea y una disminución de los marcadores de resorción, especialmente en aquellos pacientes en los que había disminuido la actividad de la enfermedad tras el tratamiento con infliximab. Además, en este estudio la disminución de la actividad de la enfermedad se relacionó con el descenso de los marcadores de resorción ósea.
En ese mismo año se publicaron también dos estudios que analizaban el efecto del infliximab27 y del etanercept28 sobre la DMO y los marcadores de remodelado óseo en pacientes con espondiloartritis27,28. En el primer estudio27 se observó un aumento significativo de la DMO en columna lumbar, que se correlacionaba con los valores de velocidad de sedimentación globular (VSG), y en fémur proximal tras 6 meses de tratamiento con infliximab. Asimismo, se observó un aumento significativo y transitorio de la osteocalcina a las 6 semanas, sin modificarse los marcadores de resorción. Los autores sugerían que el beneficio del tratamiento anti-TNF * sobre la masa ósea podría ser debido a un efecto positivo sobre el remodelado óseo27.
En el segundo estudio se valoró el efecto del tratamiento con etanercept sobre la actividad de la enfermedad y la evolución de la DMO en columna lumbar y fémur. Los autores observaron un aumento de la DMO a los 6 meses de tratamiento, especialmente en fémur total, mientras que los pacientes no tratados experimentaron una disminución de la masa ósea. Asimismo se observó una disminución de la actividad de la enfermedad en los pacientes tratados. Todo ello sugería que el tratamiento adecuado de la actividad inflamatoria prevenía la pérdida de masa ósea en este proceso28.
En niños afectos de artritis crónica juvenil (ACJ) también se ha analizado, de forma prospectiva, el efecto del tratamiento con etanercept sobre la DMO29. Así, el tratamiento con etanercept en estos pacientes se ha asociado a un aumento de la masa ósea, valorada por ultrasonidos, y a una mejoría en la actividad de la enfermedad.
Finalmente, se han publicado recientemente dos estudios sobre el efecto del infliximab25,30 y del etanercept25 en la AR30 y en la espondiloartritis25 a largo plazo. El primer trabajo25 es un estudio prospectivo, de un año de seguimiento, en 19 pacientes con espondiloartritis (10 EA, 4 artritis psoriásica y 5 enfermedades inflamatorias intestinales) de largo tiempo de evolución, tratados con anti-TNF * (17 con infliximab y 2 con etanercept) en los que analizan la evolución de la DMO y del remodelado óseo (mediante la determinación de CTX y PINP). Los autores observan un aumento significativo de la DMO en columna lumbar y fémur total al año de tratamiento y una disminución del CTX, ya evidente al tercer mes de tratamiento25. En el segundo estudio30, realizado en 36 pacientes afectos de AR tratados con infliximab, se analizó la DMO de columna lumbar y fémur y la evolución de la actividad de la enfermedad (mediante el índice DAS-28). Nuevamente, se observó una mejoría significativa en la actividad de la enfermedad desde las 6 semanas de tratamiento que se mantuvo durante todo el estudio, sin evidenciar cambios significativos en la DMO al año de iniciar el tratamiento. Estos resultados sugieren que el tratamiento con infliximab previene la pérdida de masa ósea en estos pacientes30.
OTRAS ENFERMEDADES
También se ha estudiado el efecto de infliximab sobre marcadores del remodelado óseo en otras enfermedades inflamatorias, como la enfermedad de Crohn31. En este proceso se ha descrito una normalización de los marcadores de remodelado óseo (PINP, fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina, CTX) aunque de forma independiente a la respuesta clínica al tratamiento con infliximab.
MECANISMO DE ACCION DE TERAPIA ANTI-TNF *
El tratamiento con anti-TNF *, a largo plazo (un año) se asocia a un aumento de la DMO25,29,30, tanto en columna lumbar como en fémur proximal25,30, con un efecto ya evidente a partir de los 6 meses27,28. Este aumento de la DMO se ha relacionado con la disminución de la actividad de la enfermedad. Así, paralelamente, se ha descrito una disminución de varios índices de actividad de la enfermedad25,28,30. De hecho, Simonini et al29 sólo observaron un aumento de la DMO en aquellos pacientes que mejoraban con la terapia anti-TNF, y Allali et al observan una correlación inversa entre los valores de VSG y la DMO en columna lumbar27.
La evolución de la DMO que se observa con la terapia anti-TNF * contrasta con la descrita en pacientes con enfermedades inflamatorias que siguen tratamiento con DMARD1,8,15-17 y podría estar relaciona-da con la menor eficacia de estos tratamientos para inhibir adecuadamente la producción del TNF *. Todo ello sugiere que el tratamiento con anti-TNF podría prevenir el desarrollo de osteoporosis en pacientes con AR a través de una disminución de resorción ósea. De hecho, la terapia anti-TNF se ha asociado a un aumento de los marcadores de formación ósea14,25,27 y a una disminución de la resorción14,25, que indica un balance positivo en el remodelado óseo.
Además, la terapia anti-TNF * puede tener un efecto indirecto sobre el hueso mediado por su acción sobre otras citocinas. Así, en la AR la supresión de TNF * reduce las concentraciones de IL1 e IL6, ambas potentes citocinas pro-resortivas, actuando a través de la vía osteoprotegerina-RANKL-RANK32.
El TNF * también se ha implicado en el catabolismo de las proteínas musculares33 y es una de las citocinas a las que se ha atribuido la pérdida de peso que presentan los pacientes con AR34. Por tanto, la terapia anti-TNF * podría preservar la masa ósea, en parte, por su efecto sobre la masa
muscular.
En resumen, los datos de los recientes estudios sugieren que la terapia anti-TNF * tiene un efecto favorable sobre el metabolismo óseo en los pacientes con AR y en otras enfermedades inflamatorias crónicas probablemente mediado por su efecto sobre la actividad de la enfermedad.