El desarrollo de la imagen molecular y funcional con nuevas técnicas de tomografía computarizada, resonancia magnética o tomografía por emisión de positrones (PET), entre otras, ha mejorado de forma muy significativa la detección de tumores, su estadificación, la monitorización de la respuesta al tratamiento y la detección de posibles recidivas. Además, la combinación de estas diferentes modalidades de imagen y el continuo desarrollo de radiofármacos para PET han permitido avanzar en el entendimiento y conocimiento de los diferentes procesos fisiopatológicos en el cáncer y, de este modo, poder ser más eficaces en su tratamiento, mejorando la calidad de vida de los pacientes y aumentado su supervivencia.
La PET es una de las técnicas de imagen que más interés ha suscitado en los últimos años por su capacidad diagnóstica. Su habilidad para localizar anatómicamente los focos patológicos de actividad metabólica ha supuesto una revolución en la detección y estadificación de muchos tumores, ampliando, de forma exponencial, sus potenciales indicaciones no solo en oncología, sino también en otros campos como la cardiología, la neurología o las patologías inflamatorias e infecciosas.
The development of molecular and functional imaging with new imaging techniques such as computed tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography (PET) among others, has greatly improved the detection of tumors, tumor staging, and the detection of possible recurrences. Furthermore, the combination of these different imaging modalities and the continual development of radiotracers for PET have advanced our understanding and knowledge of the different pathophysiological processes in cancer, thereby helping to make treatment more efficacious, improving patients’ quality of life, and increasing survival.
PET is one of the imaging techniques that has attracted the most interest in recent years for its diagnostic capabilities. Its ability to anatomically locate pathologic foci of metabolic activity has revolutionized the detection and staging of many tumors, exponentially broadening its potential indications not only in oncology but also in other fields such as cardiology, neurology, and inflammatory and infectious diseases.
Los avances en oncología en las últimas décadas han modificado favorablemente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Una cirugía más precisa y menos invasiva, nuevas dianas terapéuticas más específicas para cada proceso tumoral en lo que se denomina medicina personalizada, así como nuevos métodos de diagnóstico por imagen sin duda han contribuido a estas mejoras.
La utilidad clínica de cualquier modalidad de imagen puede determinarse en función del impacto en las decisiones respecto al diagnóstico, el tratamiento de la enfermedad y el efecto sobre los resultados del paciente. Esta situación requiere una comprensión de la fisiopatología de la enfermedad específica y los métodos aceptados actuales de diagnóstico, estadificación inicial y reestadificación, así como las opciones de tratamiento.
El desarrollo de la imagen molecular y funcional con nuevas técnicas de tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), imagen óptica y técnicas de imagen con radiofármacos–tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) y tomografía por emisión de positrones (PET), han mejorado considerablemente la detección tumoral, su estadificación y monitorización de respuesta al tratamiento. Además, la combinación de estas diferentes modalidades de imagen en lo que comúnmente se ha denominado híbridas o multimodalidad (SPECT/TC, PET/TC o PET/RM), o el desarrollo de técnicas funcionales como la difusión o perfusión en RM, el uso de nuevos contrastes más específicos para RM y TC, y radiofármacos para PET han permitido dar un paso sumamente importante hacia delante para poder conocer y entender a nivel molecular los diferentes procesos fisiopatológicos en el cáncer y de este modo poder ser más eficaces en su tratamiento1.
La PET es una técnica de imagen que proporciona una información única sobre los cambios moleculares y metabólicos que se asocian con una enfermedad. Para la obtención de imágenes en la PET se necesitan radiofármacos emisores de positrones. Entre un amplio número de los distintos radiofármacos disponibles, la 2-(2)fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) sigue siendo el biomarcador más relevante en oncología y de mayor accesibilidad. La alteración del metabolismo de la glucosa es uno de los procesos ya conocidos que se produce en los estadios precoces de la carcinogénesis, lo que convierte, por tanto, a este biomarcador de imagen en una excelente herramienta para el estudio del cáncer1.
Tras la administración intravenosa del radiofármaco en el paciente, la FDG, que es un análogo de la glucosa, penetra en todas las células empleando los transportadores sodio-glucosa y los transportadores específicos de membrana, especialmente el GLUT-1. Una vez dentro de las células se produce la conversión de la FDG en FDG-6-monofosfato por la enzima intracelular hexoquinasa, cuya forma mitocondrial se eleva en gran medida en los tumores malignos que crecen rápidamente. Esta transformación condiciona un atrapamiento del metabolito en el interior de las células, ya que no puede seguir las vías metabólicas de glucólisis. Por lo tanto, su acumulación en el interior celular reflejará el metabolismo celular y será mayor en aquellas células con alta actividad metabólica, como lo son la mayoría de las células tumorales.
La detallada explicación sobre los radiofármacos PET y los principios físicos de los equipos PET se encuentra ampliamente revisada en los capítulos correspondientes de este suplemento.
Esta tecnología no es nueva, ya que ha existido durante más de 40 años, pero se está utilizando de forma extensa en los últimos 15 años. Durante las últimas dos décadas, se han producido cambios muy significativos en lo que respecta a la tecnología de los equipos PET, el desarrollo de ciclotrones y la evidencia científica de la utilidad de este método de imagen, que continua in crescendo.
En la década de 1980 se empezaba a demostrar la valiosa información proporcionada por la PET. No obstante, las imágenes que ofrecía eran difíciles de interpretar debido a la baja resolución anatómica y a la ausencia de la corrección de la atenuación.
A finales de la década de 1990, el equipo liderado por D.W. Townsend introdujo el primer equipo que combinaba dos técnicas diferentes de imagen: la TC y la PET en un único equipo PET/TC. Esto sirvió no solo para conseguir la combinación de las dos tecnologías, con lo que mejoraba considerablemente la resolución anatómica y la especificidad, sino también para mejorar la corrección de la atenuación y la corrección de la radiación dispersa2. En la última década, los equipos PET/TC han ido remplazando los equipos PET.
En la práctica clínica habitual, el área en donde el uso de la PET/TC es más relevante es en oncología; no obstante, en el campo de la neurología también esta modalidad de imagen se está introduciendo como prueba necesaria en los algoritmos diagnósticos de algunas enfermedades como en las demencias3 o epilepsias. Además, patologías no oncológicas como son los procesos inflamatorios e infecciosos o patología cardíaca también se están beneficiando de la información que proporciona la PET. En nuestra experiencia (fig. 1), la inmensa mayoría de los estudios PET/TC se realizaron por motivos oncológicos, entre los cuales destacan el cáncer de pulmón, seguido del linfoma y cáncer colorrectal (fig. 2).
A lo largo de este capítulo se resumirá de forma actualizada y esquematizada los aspectos más importantes e indicaciones en oncología de la PET/TC con 18F-FDG.
Recomendaciones para el uso de la PETPara la realización de estas recomendaciones se han revisado las distintas guías de las diferentes sociedades científicas, como la Sociedad Española de Medicina Nuclear (SEMNIM), la Sociedad Europea de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (EANMMI) y la Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular de Estados Unidos (SNM), entre otras publicaciones de impacto y compañías aseguradoras4.
Las indicaciones para la realización de la PET/TC se van a resumir para los diferentes tipos de tumores en donde esta modalidad de imagen tiene ya un papel bien establecido o decisivo en el proceso diagnóstico y seguimiento de los pacientes oncológicos y del manejo de su enfermedad. También se discutirán los usos prometedores y posibles futuras aplicaciones de la técnica basándose en las últimas publicaciones y recomendaciones.
Si bien la valoración visual de este tipo de estudios es esencial, no menos importante es la valoración más objetiva, es decir, semicuantitativa. La cuantificación en la PET/TC tiene que ser robusta, reproducible y lo más veraz posible, además de estandarizada5. No obstante, en este capítulo no se pretende entrar en los diferentes modelos de cuantificación, sino en las aplicaciones clínicas que tiene esta modalidad de imagen y hacia dónde se dirige.
NeurooncologíaLos tumores cerebrales representan alrededor del 85% de todos los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC); los más frecuentes son los de origen meníngeo, seguidos por los de origen neuroepitelial. De este último grupo, la mayoría corresponden a los de mayor grado de malignidad como son el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma6.
En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza mediante TC, aunque la técnica de elección es la RM, ya que permite una mejor caracterización, delimitación y extensión de las lesiones por su superior resolución anatómica. El uso del componente PET en este tipo de neoplasias se centra principalmente en el diagnóstico diferencial entre tumor residual y radionecrosis7,8. Estudios recientes también han demostrado que la PET/TC tiene utilidad en la caracterización y estadificación, así como en la evaluación de la extensión tumoral, planificación del tratamiento mediante cirugía o radioterapia9 y malignización (a mayor metabolismo, mayor grado).
La utilidad de la PET/TC con 18F-FDG en los tumores cerebrales se encuentra limitada por el alto consumo de glucosa por parte del parénquima cerebral normal. No obstante, se han desarrollado otros radiofármacos que no presentan captación fisiológica como son la 18F-fluorometilcolina, 18F-fluoroetiltirosina, 11C-metionina, 18F-fluorotimidina, entre otros10.
Tumores de cabeza y cuelloLas neoplasias de cabeza y el cuello, excluyendo las descritas pertenecientes al SNC, son la sexta neoplasia más frecuente en el mundo, lo que supone el 5% de todos los cánceres. En Europa, la localización más frecuente es la laringe, seguida de la orofaringe, la cavidad oral y la nasofaringe11.
Como en cualquier proceso neoplásico, un diagnóstico precoz y una estadificación precisa son esenciales para ofrecer el mejor tratamiento posible y mejorar la supervivencia. Desgraciadamente, en la mayoría de los pacientes, este tipo de neoplasias se detecta en estados ya avanzados, lo cual se asocia a una supervivencia aproximada del 30-50% a los 3 años. Por contra, los tumores localizados y sin afectación metastásica presentan un excelente pronóstico12. La principal causa de mortalidad en estos pacientes está asociada a la presencia de un segundo tumor primario sincrónico y, en segunda instancia, a la presencia de metástasis a distancia.
El estudio inicial se realiza principalmente mediante TC y RM; esta última es excelente para la estadificación local13. Existen múltiples estudios que apoyan el uso de la PET/TC para el diagnóstico, estadificación inicial, planificación de radioterapia y cuando existe sospecha de recidiva14 (fig. 3).
Varón de 78 años con antecedente de neoplasia de lengua tratada con radioterapia. En el seguimiento, sospecha de recidiva, aunque la resonancia magnética no es concluyente. Se solicita una PET/TC para discriminación entre cambios tras la radioterapia o persistencia tumoral. A) imagen MIP. B) Corte transversal de PET. C y D) Corte transversal de TC e imagen de fusión PET-TC en donde se detecta un depósito focal de actividad de la FDG en el margen posterolateral derecho de la lengua (flecha), compatible con persistencia tumoral.
La mayoría de las guías clínicas, como las que publica la Red Nacional Comprensiva del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) solo recomiendan el uso de la PET/TC en la estadificación de pacientes con sospecha de estadios localmente avanzados o metastásicos, y en aquellos pacientes que tras recibir tratamiento con quimioterapia o radioterapia inicial demuestran una respuesta clínica evidente. Esto se justifica por un alto valor predictivo negativo y una alta sensibilidad en la detección de otros tumores primarios sincrónicos y metástasis a distancia.
Con respecto al seguimiento, el uso de la PET/TC puede justificarse teniendo en cuenta que la supervivencia libre de enfermedad a los 2 años para los pacientes diagnosticados en fase precoz es del 70%, mientras que para aquellos con estadios III o IV, la supervivencia desciende hasta el 22%12,13,15,16.
Nódulo pulmonar solitarioEl nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una lesión redondeada u oval que mide menos de 3cm de diámetro y se encuentra rodeada completamente por parénquima pulmonar sin ninguna otra anormalidad.
Aproximadamente hasta un 60% de los nódulos pulmonares corresponden a lesiones benignas. No obstante, la incidencia de malignidad de un NPS varía entre estudios, desde un 5% hasta un 70%, dependiendo si provienen de exámenes en salud o de estudios sobre técnicas diagnósticas17,18.
La PET/TC ha demostrado tener un impacto importante en el diagnóstico entre benignidad y malignidad del NPS, ya que ha mostrado una sensibilidad de hasta un 95% con una especificidad del 85%19,20. Varios estudios sugieren que su uso puede reducir el número de cirugías innecesarias en pacientes de bajo riesgo y facilitar cirugías curativas en pacientes de alto riesgo18,21,22. En aquellos de bajo riesgo, el valor predictivo negativo de la PET/TC es muy alto, de hasta el 100% en algunas series, y por lo tanto un NPS negativo sería susceptible de seguimiento únicamente23,24.
La PET/TC también ha demostrado ser capaz de detectar segundas neoplasias no esperables (fig. 4).
Varón de 54 años con hallazgo de lesión hiliar derecha detectada en una radiografía simple. Se remite para caracterización de nódulo/masa pulmonar. A) Imagen MIP. B y C) Corte transversal de TC con ventana de pulmón e imagen de fusión PET/TC en donde se muestra una lesión hipermetabólica parahiliar derecha, en el lóbulo inferior derecho (flecha) compatible con carcinoma pulmonar de células no pequeñas. D y E) Corte transversal de TC con ventana de abdomen e imagen de fusión PET/TC en pelvis, donde además se detecta de forma incidental una lesión hipermetabólica de aspecto polipoideo en la pared lateral derecha del recto (flecha) que resultó ser un adenocarcinoma de recto sobre pólipo.
Las ventajas observadas en el manejo inicial con PET/TC de los pacientes con NPS se encuentran en la detección precoz de lesiones potencialmente malignas o en la eliminación de lesiones sugestivas en pacientes de bajo riesgo. Por lo tanto, estos beneficios deberían evitar cirugías ineficaces en pacientes de bajo riesgo y favorecer una cirugía curativa en los de alto riesgo, además de la capacidad para la detección de segundas neoplasias.
Cáncer de pulmónEs la tercera neoplasia más frecuente en España en ambos sexos (12%), pero la primera en mortalidad en el mundo occidental (20%). Histológicamente se clasifica en células no pequeñas y células pequeñas11.
Carcinoma pulmonar de células no pequeñas (CPCNP)Representa el 80% de los canceres de pulmón y se clasifica en carcinoma escamoso, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes. Su tratamiento es principalmente quirúrgico, aunque hoy en día el tratamiento radical también puede incluir no solo la cirugía, sino también la radioterapia, con combinación de la quimioterapia en escenarios de neoadyuvancia.
Una estadificación precisa es esencial, ya que la infiltración ganglionar mediastínica y las metástasis a distancia tienen un impacto sumamente significativo en el pronóstico del CPCNP. Además, se pueden evitar cirugías innecesarias cuando se detectan metástasis a distancia y favorece la elección terapéutica más eficaz.
Otra de las ventajas que ofrece la PET/TC es la facilitación para guiar la biopsia hacia la región de mayor metabolismo, evitando las zonas más necrótico-quísticas y, de este modo, aumentar la rentabilidad diagnóstica del procedimiento diagnóstico invasivo (fig. 5).
Mujer de 58 años con imagen de condensación en pulmón derecho, detectada en una radiografía simple. Además, en la exploración física se observa una masa laterocervical izquierda. Se solicita estudio PET/TC para valoración de condensación pulmonar y probables adenopatías en el cuello. A) Imagen MIP. B y C) Corte transversal de TC con ventana de mediastino e imagen de fusión PET/TC en donde se observa una masa con una distribución muy heterogénea y patológica de la FDG por importante componente necrótico-quístico en el lóbulo medio compatible con neoplasia de pulmón (flecha). D y E) Corte transversal de TC con ventana de mediastino en imagen de fusión PET/TC en donde se identifica una adenopatía necrótica hipermetabólica en región paratraqueal derecha (flecha) y de menor tamaño en espacio prevascular derecho. F y G) Corte transversal de TC con ventana de mediastino e imagen de fusión PET/TC en donde se detecta un discreto engrosamiento hipermetabólico en epiglotis compatible con neoplasia sincrónica en hipofaringe (flecha) y conglomerado adenopático hipermetabólico con componente necrótico en región laterocervical izquierda.
Mientras que la TC, o incluso la RM aunque con evidencia limitada, no muestran diferencias significativas con la PET/TC en tumores de pequeño tamaño (T1-T2), estas sí que son inferiores a la PET/TC cuando interesa demostrar la afectación de estructuras vecinas (T3), a la vez que permite caracterizar otros nódulos, incluso el derrame pleural (reactivo o neoplásico) según si presenta avidez o no por la FDG.
En cuanto a la evaluación ganglionar25, la TC se basa fundamentalmente en el diámetro menor, mientras que la PET/TC ha demostrado una sensibilidad aceptable (aprox. 83%), pero con una excelente especificidad (96%) en la detección de infiltración de ganglios de tamaño conservado26,27.
Hasta un 40% de los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico (suprarrenales, hueso, hígado o cerebro). La PET/TC ha demostrado una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80-100% para la detección global de metástasis (fig. 6). Se ha de tener en cuenta la posibilidad de falsos positivos, por lo que de encontrarse como único hallazgo una lesión en las glándulas suprarrenales, este debería ser confirmado por otro método de estudio previo antes de considerarlo una metástasis28,29.
Varón de 50 años, exfumador, con clínica de paresia en miembro inferior derecho y tos seca. En la radiografía simple de pulmón se detectó una lesión retrocardíaca y en la TAC cerebral una lesión ocupante de espacio sugestiva de lesión metastásica. A) Imagen MIP. B y C) Corte transversal de TC con contraste con ventana de mediastino e imagen de fusión PET/TC en donde se detecta una masa heterogénea hipermetabólica, importante componente necrótico-quístico en el lóbulo inferior izquierdo (flecha) compatible con neoplasia de pulmón. D y E) Corte transversal de TC, ventana de abdomen e imagen de fusión PET/TC que identifican un nódulo suprarrenal derecho menor de 1cm pero con intenso metabolismo focal (flecha) sugestivo de metástasis. F y G) Corte transversal de TC con ventana de hueso e imagen de fusión PET/TC en donde se aprecia una pequeña lesión lítica hipermetabólica en el primer arco costal izquierdo compatible con metástasis.
Con respecto a la detección de recidivas o enfermedad residual, la PET/TC ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad, a la vez que se ha observado una relación entre una PET/TC negativa o un descenso mayor al 80% del SUV de la lesión tras neoadyuvancia y una alta supervivencia30. Por otra parte, la RM cerebral sigue siendo superior a la PET/TC para la valoración de metástasis cerebrales.
Por último, una utilidad de la PET/TC poco explorada en el cáncer de pulmón, aunque ya más que demostrada en otros tumores como los linfomas, es la valoración de la respuesta al tratamiento, tanto en fase de neoadyuvancia como precoz y al final del tratamiento. Novello et al. demostraron la relación entre el metabolismo tumoral y la respuesta tras una primera línea de quimioterapia y la supervivencia, y es además superior a la valoración con la imagen de TC. Los autores concluyeron que a mayor disminución del metabolismo entre estudios, mayor supervivencia31.
Carcinoma pulmonar de células pequeñasEl carcinoma pulmonar de células pequeñas (CPCP), o microcítico, representa el 20% de los cánceres de pulmón con mayor incidencia en las mujeres. Este grupo de tumores son muy agresivos, ya que se diseminan rápidamente y pocas veces responden bien a la cirugía o la radioterapia. La mayoría de estos tumores ya muestran diseminación inicial en el momento del diagnóstico, lo que reduce la supervivencia a menos del 10% a los 2 años11.
La PET/TC puede ser de utilidad en la evaluación de las metástasis en la estadificación inicial, clasificándolas como enfermedad localizada o diseminada; el tratamiento de elección para la enfermedad localizada es la quimioterapia con radioterapia, y la quimioterapia se limita únicamente a los estadios avanzados.
Actualmente, la evidencia científica sobre los beneficios observados de la PET/TC es escasa. Ha demostrado utilidad únicamente en la correcta delimitación de la enfermedad en su estadio localizado, mejorando la delineación de los campos de radioterapia y en la reestadificación tras quimioterapia o radioterapia para detectar enfermedad residual o progresión de la enfermedad, y ha mostrado una sensibilidad de hasta el 100% y una especificidad del 80% en la detección de recurrencia27.
Cáncer de mamaEl cáncer de mama es la neoplasia de mayor incidencia, mortalidad y prevalencia a 5 años en la mujer11.
La mamografía es la principal herramienta de imagen en el cribado del cáncer de mama. No obstante, la mayoría de los hallazgos anómalos que se detectan en ella son benignos en la biopsia32. Por lo tanto, serían necesarias otras pruebas de imagen que puedan evitar las cirugías inútiles. Para ello, la ecografía y más recientemente la RM con gadolinio han demostrado su utilidad en mujeres de alto riesgo. En cambio, existe una moderada evidencia científica sobre la utilidad de la PET/TC con 18F-FDG en el cribado de la enfermedad. En una revisión realizada por la Agencia para la Calidad para la Salud e Investigación (AHQR por sus siglas en inglés) se presentó un estudio comparativo sobre la eficacia que evaluaba diferentes modalidades de imagen. Los autores concluyeron que en lesiones sugestivas de malignidad, la PET tenía una sensibilidad del 83%, comparado con el 91% de la RM y el 92% de la ecografía. La especificidad fue más baja, 74% en la PET, 77% en la RM y 75% en la ecografía. Esto hace que la PET con 18F-FDG no sea de mucha utilidad en el diagnóstico inicial, ya que existe la posibilidad de no detectar lesiones en estadios muy precoces y el alto riesgo de falsos negativos33.
La situación de los ganglios axilares en el momento de diagnóstico es esencial para poder ofrecer el tratamiento más adecuado a las pacientes. La PET/TC sigue siendo inferior en comparación con la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y con el vaciamiento ganglionar axilar, y por lo tanto, su aportación en esta situación es poco significativa27.
En donde la PET/TC con 18F-FDG parece tener su superioridad frente a otras pruebas de imagen es en la detección de recurrencia de la enfermedad o progresión en forma de metástasis en aquellas pacientes con sospecha clínica34,35.
En cuanto a la monitorización de la respuesta al tratamiento, existen estudios prometedores en donde la PET/TC muestra una gran utilidad36, como por ejemplo en tumores triple negativos37–40.
Tumores gastrointestinalesEsófagoEl cáncer de esófago es más frecuente en hombres y se relaciona con un mayor consumo de alcohol y tabaco. Solo el 15% de las personas diagnosticadas de esta enfermedad son menores de 55 años, con una esperanza de vida a los 5 años del 17%11.
En estos pacientes, la cirugía, con o sin neoadyuvancia, es el tratamiento de elección, ya que ofrece los mejores resultados. No obstante, la baja tasa de supervivencia tras la resección completa del tumor parece relacionarse con el fallo en la detección de metástasis a distancia en el momento de la cirugía.
Estudios recientes han publicado la eficacia de la PET/TC en la estadificación del cáncer de esófago, que es incluso superior a las técnicas de imagen convencionales, ya que detecta hasta un 30% de metástasis que no son detectadas con los otros métodos diagnósticos41,42.
También se está demostrando su utilidad en la delineación del campo de radioterapia para los tumores de tipo escamoso, así como en la evaluación de la respuesta al tratamiento41,43.
Tumores de páncreasEn España se registran unos 4.000 casos anuales de cáncer de páncreas, lo que representa el 2,5% de la incidencia actual. No obstante, esta está aumentando en los últimos 10 años11.
En el momento del diagnóstico, menos de un 20% de los pacientes serán candidatos a cirugía, debido el estado avanzado de la enfermedad. Tras la resección quirúrgica, la supervivencia suele ser de 10-20 meses.
La explicación más probable para la detección tan tardía de la enfermedad puede deberse a que la sintomatología, a menudo inespecífica, aparece en estadios ya avanzados.
A pesar de la batería de diversas herramientas de imagen así como los avances recientes en la TC y RM, el diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma pancreático y pancreatitis focal crónica sigue siendo un reto. Por este motivo, varios estudios han recomendado la PET/TC como estudio complementario a las pruebas de imagen convencionales.
Aunque la PET/TC no muestra claras ventajas para el diagnóstico de la enfermedad, sí que ha demostrado su utilidad en pacientes con pancreatitis crónica o de grandes lesiones quísticas complejas44; esto facilita la posibilidad de evitar biopsias o cirugías innecesarias, que además incrementan la morbilidad. Recientemente también se ha relacionado la cuantificación mediante PET como predictora independiente de la supervivencia.
Se ha de tener en cuenta que la mayor limitación de la PET/TC con FDG en estas patologías la encontramos en los procesos inflamatorios que provocarían falsos positivos. Para evitar o minimizar esto, se debe valorar tanto la distribución del radiofármaco (focal o difusa y con captación de la grasa peripancreática), la historia clínica del paciente, así como la realización de análisis de laboratorio específicos (elevación de la IgG y de la IgG4 en pancreatitis autoinmunitaria).
Tumores del estroma gastrointestinalA pesar de que sigue siendo un tumor raro, la incidencia en España se estima en 457 nuevos casos/año, es decir, 1,11 casos por cada 100.000 habitantes/año11.
Este tumor mesenquimatoso afecta al estómago en un 60% y al intestino delgado en un 30%, aunque puede presentarse a cualquier nivel del aparato digestivo. Habitualmente metastatiza al hígado, omento y peritoneo. En la actualidad, existe un tratamiento eficaz que se basa en el uso de un inhibidor de la tirosina cinasa. No obstante, este fármaco rara vez genera cambios morfológicos del tumor, por lo que los criterios RECIST no se deben aplicar de forma exclusiva.
En este sentido, el diagnóstico habitualmente se realiza mediante TC o RM; la PET/TC se relega a cuando los resultados son ambiguos.
La PET/TC en esta patología ofrece ventajas para evaluar la respuesta precoz al tratamiento o para el diagnóstico diferencial entre masas residuales heterogéneas. Para esto es necesario realizar un estudio basal con el que comparar la PET/TC realizada tras el inicio del tratamiento.
Cáncer colorrectalEl cáncer colorrectal (CCR) es muy frecuente. Ocupa el segundo lugar en incidencia, por detrás del cáncer de pulmón en el hombre y del cáncer de mama en la mujer, lo que supone el 10-15% de todos los cánceres. Afectan al colon en un 71% y al recto en el porcentaje restante.
El tratamiento se basa principalmente en la cirugía, que alcanza una supervivencia del 90% a los 5 años en estadios localizados, y solo del 10% en fases ya avanzadas.
La RM tiene un papel muy importante en el diagnóstico y estadificación del cáncer de recto por su alta resolución anatómica. La TC también se utiliza en el diagnóstico inicial así como para la estadificación. En aquellos casos en donde la RM o la TC presenten resultados no concluyentes, la PET/TC parece ser de utilidad cambiando el manejo de los pacientes hasta en un 35%, según las series45,46.
Las metástasis hepáticas son la causa más frecuente de mortalidad en los pacientes con CCR. Solo en un grupo reducido de estos pacientes, la resección quirúrgica de las metástasis es curativa con una supervivencia a los 5 años de un 30%. Nuevos tratamientos han ido surgiendo como alternativa o complementarios a la cirugía, como la radiofrecuencia y la radioembolización. En este sentido, la PET/TC ha demostrado ser superior a la TC en la detección de metástasis hepáticas y enfermedad extrahepática47, sin olvidarse de las limitaciones de la prueba en lesiones de pequeño tamaño (menores a 10 mm en función del equipo de PET/TC) en donde la RM sigue siendo más sensible.
La PET/TC también es más sensible que la TC, e incluso que la RM, cuando existe componente fibrótico, en el diagnóstico de recurrencia hepática en pacientes ya intervenidos de hígado.
LinfomaLos linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias cuyo origen se encuentra en el sistema linfático. Se clasifican en dos tipos según su origen celular: el linfoma de Hodgkin (LH) y el linfoma no hodgkiniano (LNH). La correcta estadificación condicionará su tratamiento y pronóstico.
El LNH ocupa el séptimo lugar en incidencia por tipo de cáncer en ambos sexos, mientras que el LH es significativamente menos frecuente y se observa principalmente en personas jóvenes.
Clásicamente, la estadificación se realizaba con TC con contraste intravenoso. No obstante, en los últimos años múltiples publicaciones han demostrado la superioridad de la PET/TC sobre el resto de las pruebas de imagen convencionales, tanto en la estadificación como en la valoración de la respuesta al tratamiento, mostrando unas sensibilidades y especificidades cercanas al 100% (fig. 7). Esta herramienta diagnóstica también es capaz de discriminar de forma precoz, incluso tras un primer/tercer ciclo de quimioterapia (PET intermedio), entre pacientes respondedores y no respondedores48. Esto es sumamente importante, ya que permite el cambio a otras opciones terapéuticas. Con ello se minimizan los efectos secundarios de los fármacos, mejora la eficacia terapéutica y se evitan costes innecesarios.
Mujer de 24 años con masa mediastínica anterior. Se solicita PET/TC para caracterización, estadificación y guía para toma de biopsia. A) imagen MIP. B) Corte transversal de PET. C y D) Corte transversal de TC con ventana de mediastino e imagen de fusión PET/TC en donde se identifica una voluminosa masa heterogénea e intensamente metabólica, con distribución muy irregular del radiofármaco por importante componente necrótico-quístico (flecha). La anatomía patológica de la muestra se informó como linfoma difuso de células B grandes.
También se ha demostrado el beneficio en la evaluación de la enfermedad previo al trasplante de medula ósea, ya que existe una relación directa entre la avidez del tumor por la 18F-FDG y un mal pronóstico y alto riesgo de recidiva.
Sin embargo, un pequeño grupo de linfomas, los que son de bajo grado y los LNH de células T, muestran una captación variable, habitualmente baja, del radiofármaco, siendo la TC la alternativa como método de imagen en este grupo. Solo en aquellos pacientes con sospecha de transformación agresiva de estos grupos de linfomas, la PET/TC sería de gran utilidad49.
También es útil para guiar la punción de médula ósea, aunque en el caso de la enfermedad avanzada, la biopsia de médula ósea solo se recomienda si su confirmación diagnóstica va a cambiar el manejo terapéutico, o en los LNH en donde se necesita confirmar si el tipo histológico que infiltra la medula ósea es el mismo que el del tumor primario50,51. Una de las principales indicaciones actuales para el uso de la PET/CT en esta neoplasia es la reestadificación del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) y el LH por su alto valor predictivo negativo (85-90%), y es claramente superior a la TC.
Una limitación ya conocida en la valoración PET/TC en esta patología es la presencia de falsos positivos que pueden producirse si por ejemplo se realizan los estudios de valoración de la respuesta antes de 6-8 semanas después de la quimioterapia o antes de 8-12 semanas después de la radioterapia. También, los procesos inflamatorios/infecciosos y ganglios reactivos pueden provocar errores en el diagnóstico.
MelanomaEs un tumor maligno cuyo origen se encuentra en los melanocitos. La mayoría de los melanomas se localizan en la piel (95%), y son menos frecuentes (5%) en mucosas (oral, tubo digestivo, genital) u otras localizaciones11.
Es el cáncer menos común de la piel pero a su vez el más letal, ya que representa solo el 4% de las neoplasias cutáneas, pero hasta un 80% de las muertes por este tipo de tumores.
Es una neoplasia que con frecuencia metastatiza y es muy difícil de tratar. Por lo tanto, una estadificación precisa será esencial para optimizar el tratamiento y seleccionar apropiadamente a los pacientes para posibles ensayos clínicos.
La razón para el uso de herramientas diagnósticas dependerá del estadio en el que se diagnostique. La identificación precisa del ganglio centinela es un importante factor pronóstico para el melanoma. La BSGC ha demostrado ser una técnica muy eficaz en la estadificación inicial. Prichard et al. hicieron una revisión de la bibliografía comparando la PET con la TC y la BSGC. Los autores encontraron una sensibilidad global en la detección de metástasis de 91%, 57% para PET y TC, respectivamente, y una especificidad de 94% y 45% para PET y TC, respectivamente52. Por otra parte, con respecto a la estadificación ganglionar, la BSGC demostró ser superior, y continua siéndolo al resto de las pruebas de imagen53. Los mismos autores también concluyeron que la PET era inferior a la TC cuando se trataba de evaluar lesiones pulmonares metastásicas. No obstante, como ya se mencionó al inicio del capítulo, hoy en día la mayoría de los equipos disponen de ambas modalidades de imagen en una misma máquina, por lo que la valoración de las metástasis pulmonares entre la PET/TC y la TC se equipara.
La detección de células malignas en el ganglio centinela ya convierte a la enfermedad en un estadio III, el cual debe ser evaluado con técnicas de imagen para descartar metástasis a distancia (IV). Estudios recientes recomiendan incluir la PET/TC en la batería de pruebas diagnósticas tanto para la estadificación como en la detección de recidiva en estadios III y IV54,55. Una de las mayores ventajas de la PET/TC es la posibilidad de, según el protocolo, estudiar el cuerpo entero desde la calota craneal hasta los pies, incluyendo los miembros. Esta ventaja ha demostrado tener un valor añadido, ya que puede diagnosticar lesiones metastásicas de localización infrecuente y las conocidas como metástasis en tránsito56.
Por lo tanto, quizás la manera más eficaz de evaluar al paciente con melanoma en estadios avanzados sería mediante la combinación de la RM con la PET/TC; la primera, para la valoración del hígado y cerebro, y la última para estudio del resto del cuerpo completo, lo que constituye una de las mayores ventajas de la técnica.
Actualmente, aún se necesitan más estudios para decidir cuál sería el mejor método para el seguimiento de estos pacientes.
Tumores ginecológicosEn las neoplasias ginecológicas, las decisiones terapéuticas se basan principalmente en la estadificación quirúrgica de la enfermedad, especialmente en el cáncer de ovario y endometrio. Por otra parte, el cáncer cervical se estadifica clínicamente. La PET/TC con 18F-FDG puede proporcionar una valiosa información que ayude a tomar la mejor decisión terapéutica en el contexto clínico apropiado.
OvarioEl cáncer de ovario es la segunda neoplasia del aparato genital femenino en frecuencia, tras el cáncer de endometrio11. Sin embargo, es la principal causa de mortalidad por cáncer ginecológico. Su elevada mortalidad se debe principalmente a dos cuestiones: la ausencia de síntomas específicos al inicio, por lo que la mayoría de pacientes tendrán enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico (estadios III o IV), y por la ausencia de métodos de detección precoz que sean eficaces y validados. Todo esto disminuye de forma significativa la supervivencia, hasta un 20-30% en estadios III/IV.
Las guías de la NCCN recomiendan, para la estadificación, la exploración física y de la pelvis, la medición de marcadores en sangre como CA-125, y pruebas de imagen tales como la ecografía, la TC, la RM, y en las últimas recomendaciones también la PET/TC.
Hasta un 90% de los cánceres de ovario corresponden al tipo epitelial. Este tipo histológico expresa un fenotipo glicolítico que se traduce en una captación elevada de 18F-FDG; no obstante, la sensibilidad, especificidad y la precisión diagnóstica de la PET/TC también puede verse influida por el tamaño de la lesión y la celularidad57. Además, existen otros procesos ováricos no oncológicos que también pueden mostrar captación elevada del radiofármaco, como los endometriomas, los cistoadenomas serosos y los tecomas. Por consiguiente, un depósito focal de actividad detectado de forma incidental en un estudio PET/TC debería evaluarse con precaución, teniendo en cuenta la edad del paciente y el historial clínico; además, se debería completar el estudio con ecografía dirigida.
El patrón principal de diseminación metastásica en el cáncer de ovario se produce mediante implantes tumorales en la cavidad abdominal. Estos pueden pasar desapercibidos en la TC por su pequeño tamaño, y no ser detectados hasta que crecen lo suficiente como para que el equipo pueda detectarlo. Es por esto por lo que el patrón de referencia para la estadificación sigue siendo quirúrgico.
La PET/TC en combinación con la laparoscopia mejora la detección de focos metastásicos y puede mejorar el éxito de la cirugía, y ha demostrado ser más precisa que la TC y la RM en la identificación de enfermedad ganglionar extraabdominal58. La detección de linfadenopatía mediastínica se asocia con una alta mortalidad. Se ha observado que la PET/TC tiene gran sensibilidad y especificidad para diferenciar estadios I-IIIb de IIIc-IV, y a su vez es útil para caracterizar lesiones indeterminadas por TC o RM.
El examen físico y la medida de CA 125 en sangre, junto con una TC con contraste, se utilizan para el seguimiento después de la terapia, y de esta forma detectar las posibles recurrencias. Sin embargo, la detección de tumor residual o recidiva únicamente por medio del CA 125 no es suficiente, ya que no identifica aproximadamente un 50% de los pacientes con tumor, en particular aquellos con focos tumorales menores de 2 cm59,60.
La PET/TC ha demostrado ser una herramienta de imagen eficaz en los pacientes con elevación del CA 125, así como en aquellas pacientes con niveles normales del marcador tumoral pero con síntomas clínicos de recurrencia. La detección de la recurrencia del tumor ha demostrado ser superior a las pruebas de imagen convencionales, con unas cifras de exactitud y valor predictivo positivo superiores al 90%61. Lo más significativo es la capacidad de detectar la recurrencia tumoral con niveles normales de CA 125.
Cáncer de endometrioEs el cuarto cáncer más frecuente en la mujer, tras el cáncer de mama, intestino y pulmón11. Contrariamente a lo que hemos visto en la neoplasia ovárica, el cáncer de endometrio suele dar síntomas en las fases iniciales, por lo que en el momento del diagnóstico la mayoría de los tumores están localizados, estadios I-II, lo que explica los buenos resultados de supervivencia a 5 años para la mayoría de las pacientes, entre un 83 y un 90%.
El cáncer de endometrio se estadifica de forma quirúrgica, incluyendo la histerectomía abdominal total, la salpingooforectomía bilateral, la linfadenectomía pélvica y la paraaórtica. El tratamiento y el pronóstico dependerán del tamaño del tumor, la profundidad de la invasión del miometrio, la invasión linfovascular, el estado de los ganglios linfáticos y el subtipo histológico.
El valor añadido de la PET/TC en la estadificación inicial del cáncer en etapa temprana de endometrio es limitado. El cáncer de endometrio se propaga por extensión local, linfática y rutas hematógenas.
Incluso los pacientes con enfermedad localmente avanzada se benefician de la cirugía, y resultados positivos en la PET/TC antes de la cirugía modifican su manejo. Sin embargo, la PET/TC en pacientes seleccionados con enfermedad de alto riesgo puede identificar metástasis a distancia que no detecta la estadificación quirúrgica. Para aquellos pacientes que son candidatos a la radioterapia, ya sea curativa o paliativa, la PET/TC ofrece una delimitación más precisa de las lesiones, lo que permite la escalada de dosis de radiación que puede afectar a la eficacia en el control local del tumor.
La mayoría de las recidivas se producen en los primeros 3 años tras el diagnóstico. Las recurrencias tumorales suelen producirse en el abdomen y la pelvis, con aproximadamente el 20% en la vagina. No es raro encontrar lesiones metastásicas a distancia, ya sean supradiafragmáticas o en huesos. La detección de recidivas se basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio, lo que es insuficiente ya que al menos el 20% de los pacientes tienen enfermedad asintomática. Además, la histología del tumor de alto grado se asocia con una mayor incidencia de recurrencia y reducción de la supervivencia global, aun cuando se diagnostica en etapas tempranas. Aunque la PET/TC aún no está incluida en las guías de la NCCN para el seguimiento rutinario de esta neoplasia, ofrece una alta sensibilidad y precisión en la detección tanto de recidiva local como de las metástasis a distancia y, potencialmente, puede ser una mejor herramienta de seguimiento para los pacientes de alto riesgo57.
Cáncer de cuello uterinoEn España, el cáncer de cérvix ocupa el sexto lugar tras el de mama, colorrectal, estómago, endometrio y ovario, lo que supone el 3,7% de todas las neoplasias femeninas51. Se asocia fuertemente a la infección por el virus del papiloma humano (VPH), particularmente los serotipos 16 y 18, por lo que presenta una alta prevalencia en regiones con altos índices de enfermedades de transmisión sexual.
La neoplasia de cérvix se diagnostica en etapas tempranas o estadios premalignos gracias al test de Papanicolau, y su estadificación es clínica. Esta prueba diagnóstica ha logrado reducir tanto la incidencia como la mortalidad en las últimas décadas. El tratamiento y la supervivencia se rigen por el estadio en el momento del diagnóstico. La situación de los ganglios linfáticos paraaórticos dirige la terapia.
El cáncer cervical muestra un fenotipo glucolítico. Además, los estudios con PET/TC han demostrado ser más precisos que la imagen convencional con TC y RM para la detección de afectación ganglionar pélvica y paraaórtica62. A pesar del alto grado de precisión demostrado, la infiltración ganglionar en etapas iniciales es baja; por lo tanto, la PET/TC no puede sustituir a la linfadenectomía en el estadio precoz.
La PET/TC podría utilizarse de forma rutinaria para optimizar la planificación de la radioterapia en la enfermedad avanzada, observando un cambio en la delineación del tumor de hasta el 30%, permitiendo dosificar la radiación que se administrará, y mejorando de esta forma la respuesta local57.
Finalmente, con respecto a la evaluación de la respuesta y reestadificación, se sabe que las recidivas pueden producirse en los primeros 2 años tras el tratamiento. Las guías de la NCCN recomiendan el uso de la PET/TC en pacientes de alto riesgo ya que, según varios autores, la sensibilidad de la PET/TC ronda el 86-100% en la detección de enfermedad residual. Además, los pacientes cuyo estudio de PET/TC postratamiento muestre progresión tendrán una menor supervivencia que aquellos con respuesta metabólica completa, 0-18% y 86-99%, respectivamente57.
Tumores genitourinariosEl uso de la PET/TC con FDG en los tumores de riñón, vías urinarias y próstata ha sido limitado debido principalmente a la eliminación urinaria del radiofármaco, lo que impide la correcta visualización de las estructuras implicadas. Además, otro factor también a tener en cuenta es la avidez que muestran estos tumores con la FDG. A continuación, se comentarán las ventajas y limitaciones de la PET/TC en estos tumores.
Cáncer de riñónEl carcinoma de células renales es el tumor renal sólido más frecuente, y el responsable del 2% de los tumores malignos en el adulto y con predominio en varones11. La sintomatología más típica, pero poco frecuente (10%), es la tríada con dolor abdominal, hematuria y dolor; y los signos más frecuentes son la hematuria micro o macroscópica en un 60%63.
La mayoría de los tumores renales están limitados al riñón (60%), mientras que el porcentaje restante puede presentarse en forma de enfermedad metastásica. El diagnóstico inicial de las masas renales suele realizarse mediante TC o RM, y en hasta un 70% de los casos se detecta como hallazgo incidental en estudios realizados por otros motivos. La sensibilidad y especificidad de la TC en la valoración de las masa renales son altas, y se sitúan por encima del 90%64.
Como ya se ha comentado, el uso clínico de la PET/TC con FDG se encuentra muy limitado; no obstante, recientemente han surgido algunos estudios que demuestran aplicaciones interesantes. Alongi et al. estudiaron 104 pacientes con carcinoma renal y obtuvieron una sensibilidad y especificidad para la detección de malignidad mediante PET/TC de un 74% y 80%, respectivamente. Además, los resultados de la prueba modificaron el tratamiento en un 43% de los casos, asociando una peor supervivencia a los 3 años con aquellos que mostraron avidez por la FDG; con esto se concluye que la PET/TC podría ser una herramienta útil en este tipo de pacientes, ya que puede influir en la decisión terapéutica, prediciendo la supervivencia y progresión de la enfermedad65.
No obstante, el papel probablemente más relevante de la técnica en estos tumores se encuentra en la capacidad para la detección de metástasis y en la reestadificación. Con respecto a esta última, Safei et al. obtuvieron una sensibilidad y especificidad muy altas, 87% y 100%, respectivamente, y reestadificaron correctamente hasta un 89% de los pacientes. Otras autores, compararon la PET/TC con la TC y observaron superioridad de la primera en la sospecha de recurrencia de la enfermedad, del 100% y 88%, respectivamente66.
Cáncer de vejigaEl cáncer de vejiga es el segundo tumor más frecuente del tracto genitourinario. En España se sitúa entre los tres o cuatro tumores más frecuentes. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células transicionales11. Este tumor está fuertemente relacionado con el tabaco y la exposición a productos químicos procedentes de derivados del petróleo, plásticos o tinciones67.
La mayoría de estos tumores se diagnostican en fases precoces y pueden ser curativos con cirugías más o menos extensas. Sin embargo, cuando el tumor está más avanzado, la curación puede ser difícil y los objetivos del tratamiento cambian hacia prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. La forma de presentación más frecuente es la hematuria, a veces acompañada de urgencia miccional o disuria. Hoy en día, el método de elección sigue siendo la cistoscopia con toma de biopsia, ya que ha demostrado ser más preciso. Se ha observado que la mayoría de los pacientes muestran una enfermedad muy localizada en el momento del diagnóstico; no obstante, existe hasta un 15% que tendrá extensión locorregional o metastásica66.
En cuanto a la estadificación, la TC sigue siendo el método de elección, aunque con limitaciones. La infiltración ganglionar, cuando se produce, puede pasar desapercibida, ya que los ganglios afectados no siempre se mostrarán con un aumento patológico de su tamaño y podrían no ser detectados como patológicos en la TC o ser indeterminados en la RM. Según varios estudios, los valores de exactitud diagnóstica obtenidos por la TC para la detección de la extensión tumoral se sitúan entre el 64% y el 92%, mientras que para la valoración de la afectación ganglionar se encuentran entre el 70% y el 90%, con una tasa de falsos negativos de hasta un 40%68.
En el diagnóstico, la PET/TC con FDG muestra una limitación ya comentada, la eliminación urinaria del radiofármaco. No obstante, existen protocolos que minimizan esta limitación, como la administración de diuréticos o los estudios de doble fase, entre otras opciones66. Además, una de las ventajas de la PET/TC es la detección de segundas neoplasias. En lo que respecta a la estadificación preoperatoria, Drieskens et al. obtuvieron una sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica del 60%, 88% y 78%, respectivamente, resultados que son superiores a los obtenidos por los métodos convencionales de imagen. En otro estudio reciente se comparó la PET/TC con la TC en la valoración locorregional, y se obtuvieron los siguientes valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud diagnóstica para la PET/TC de 87%, 80%, 70%, 92% y 82%, respectivamente, y para la TC de 66%, 57%, 50%, 72% y 60%, respectivamente. También se detectó mayor enfermedad metastásica y unos valores superiores en la reestadificación de la PET/TC sobre la TC tras la terapia, concluyendo que la PET/TC era una herramienta muy útil en la estadificación preoperatoria y la valoración de la respuesta al tratamiento69.
Por último, existen otros radiofármacos muy prometedores que se están estudiando, como son la 11C-metionina, la 11C-colina o la 18F-FLT. Estos no tienen las limitaciones de la FDG y podrían ser una alternativa muy interesante para el estudio de estos y otros tumores66.
Cáncer de próstataEl cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en varones en España y en países occidentales, aunque con una prevalencia a los 5 años alta (31%)11. Su comportamiento biológico es variable; puede ser desde clínicamente indolente hasta una neoplasia agresiva con rápida extensión metastásica. El diagnóstico suele realizarse bien en programas de cribado en función de la edad en el varón asintomático mediante tacto rectal y elevación del antígeno prostático específico (PSA), o bien en paciente con sintomatología inespecífica como el aumento de la frecuencia de la micción, sobre todo nocturna, dificultad para orinar o escozor y ya en estadios más avanzados con hematuria, edema de miembros inferiores o dolor óseo. La ecografía es la siguiente prueba que hay que realizar, ya que ayuda a localizar la tumoración y permite la realización de biopsia. En algunos casos, la RM puede utilizarse en el diagnóstico cuando la ecografía ha sido negativa o dudosa y persiste la sospecha de proceso tumoral, aunque se suele reservar para la estadificación locorregional (afectación prostática, extensión extraglandular y situación de los ganglios regionales).
En el cáncer de próstata, la cirugía puede ser curativa; no obstante, hasta un 53% puede presentar una recidiva bioquímica, es decir, una elevación del PSA hasta 10 años después de la cirugía. Las recidivas suelen ser asintomáticas y este incremento del PSA es utilizado para el diagnóstico de recidiva. En la mitad de estos pacientes la recidiva es local, mientras que el 50% restante de pacientes presentarán metástasis a distancia. El tratamiento y pronóstico de la recidiva local y de la enfermedad diseminada es diferente; por lo tanto, el diagnóstico de recidiva locales es fundamental70.
Como esta revisión se basa en el radiofármaco más utilizado y aceptado, la FDG, solo se comentará de forma muy breve la utilidad de otros radiofármacos que han demostrado mayor utilidad en el cáncer de próstata y que se están empezando a utilizar en algunas instituciones, como la 11C-colina o la 18F-fluorocolina. Otros radiofármacos como el 11C-acetato, la 18F-testosterona y la 11C-metionina siguen siendo casi inalcanzables para la mayoría de centros por múltiples motivos. Recientemente se ha introducido un nuevo radiofármaco llamado 68Ga-PSMA, que está mostrando unos resultados muy prometedores y superiores al resto de radiofármacos, y es esperable que en un corto espacio de tiempo esté disponible para su uso en la práctica clínica66,70–72.
La acumulación de la FDG en los tumores malignos se basa en el incremento del metabolismo de la glucosa y el aumento del número de proteínas transportadoras de glucosa en las membranas de las células malignas. No obstante, en el caso del cáncer de próstata existe una menor captación de la FDG, en comparación con otros tumores, debido a que esta tiene un metabolismo más lento y una menor expresión de las proteínas de glucosa, lo que limita el uso de la PET/TC con FDG en el diagnóstico y estadificación inicial. Por otra parte, se ha visto que existe una correlación entre la agresividad del tumor medido por el Gleason, los niveles de PSA y la captación de la FDG, lo que sugiere que a mayor agresividad del tumor, mayor captación del radiofármaco. Por lo tanto, ante una captación focal de FDG en el tejido prostático en un estudio PET/TC solicitado por otras causas (fig. 8), se tendría que descartar el cáncer de próstata. Así mismo, en la detección de recidiva, la PET/TC con FDG muestra una baja sensibilidad con elevado número de falsos negativos, de hasta un 50%70.
Varón de 80 años, con antecedentes de adenocarcinoma de próstata, T4N1M0, Gleason 8 y PSA>20ng/dl en el momento del diagnóstico en 2011 tratado con hormonoterapia y radioterapia externa. En 2013 presenta recidiva bioquímica, por lo que se decidió tratar con braquiterapia. Ahora, sospecha de lesión pulmonar primaria pero sin sospecha de recidiva en próstata. A) Imagen MIP. B y C) Corte transversal de TC con ventana de pulmón e imagen de fusión PET/TC en donde se identifica una lesión hipermetabólica parahiliar derecha (flecha) sospechosa de malignidad. D y E) Corte transversal de TC con ventana de abdomen e imagen de fusión PET/TC en donde se detecta un depósito focal de actividad en la porción posterior del lóbulo prostático izquierdo, proyectado sobre una semilla de braquiterapia, que incrementó su metabolismo en la adquisición tardía de pelvis, compatible con recidiva de próstata.
La acumulación de colina en los tejidos se correlaciona con la síntesis de fosfolípidos de la membrana celular. Las células del cáncer de próstata muestran una actividad incrementada de la enzima colina cinasa con niveles elevados de fosforilcolina. Esta última es atrapada en el interior de la célula y convertida en fosfatidilcolina, uno de los principales componentes de la membrana celular. Esto hace que la 11C-colina, o más recientemente la 18F-fluorocolina, tengan un papel importante en el cáncer de próstata. Múltiples estudios ya han demostrado la utilidad de estos radiofármacos en la detección de recidiva tras la elevación del PSA, mostrando superioridad no solo a la FDG, sino también a la TC y la RM66,70. Hoy en día, en muchos centros que disponen de equipos PET/TC y tienen la posibilidad de utilizar estos radiofármacos se ha logrado incluir en sus algoritmos diagnósticos el uso de la PET/TC ante recidiva bioquímica. Otra aplicación que está siendo investigada es el uso de la PET/TC con 11C-colina o 18F-fluorocolina en la estadificación inicial de pacientes con moderado o alto riesgo66,70,73.
Tumores de origen desconocidoLos tumores de origen desconocido se definen como una enfermedad maligna identificada mediante biopsia, cuyo origen anatómico no se ha detectado tras la evaluación diagnóstica. La incidencia se sitúa en el 2-7% de todas las neoplasias, y afectan por igual a hombres y mujeres. Se caracterizan por tener un mal pronóstico, y la tasa de supervivencia típica no supera el primer año tras el diagnóstico. Solo en un 30% de los pacientes se logra conocer el lugar primario donde se originó el tumor.
Delgado-Bolton et al. observaron una sensibilidad y especificidad de la PET en la detección del tumor primario del 87% y 71%, respectivamente, llegando a identificar un 43% de los tumores (fig. 9). La localización más frecuente es el pulmón74. En una revisión sistemática más reciente, Sève et al. observaron que la PET/TC detectaba el tumor primario en el 41% de los pacientes que tenían pruebas de imagen convencionales negativas para la detección del primario, mostrando una sensibilidad global del 92%, una especificidad del 82% y una tasa diagnóstica del 80%. La PET/TC también ayudó a identificar lesiones metastásicas desconocidas en el 37%75.
Mujer de 82 años, sin antecedentes de interés, que presenta cuadro tóxico con pérdida de peso en las últimas semanas junto con anemia y plaquetopenia y elevación del CA 19.9. Se solicita PET/TC para búsqueda de neoplasia oculta. A) Imagen MIP. B y C) Corte transversal de TC con ventana de abdomen e imagen de fusión PET/TC en donde se observa una discreta esplenomegalia (flecha) pero con metabolismo patológico. D y E) Corte transversal de TC con ventana de abdomen e imagen de fusión PET/TC en donde se observan varias adenopatías hipermetabólicas, algunas con centro graso (flecha), junto con afectación ganglionar en otros niveles y derrame pleural derecho normometabólico, todo ello compatible con linfoma.
Por lo tanto, parece muy recomendable incluir la realización de la PET/TC en el algoritmo diagnóstico de pacientes con tumores de origen desconocido.
ConclusionesEs inevitable que la combinación de técnicas de imagen como la PET/TC, PET/RM76, RM multiparamétrica, así como las imágenes ópticas, cumplirán funciones muy importantes en la imagen oncológica del futuro1.
En la mayoría de centros oncológicos ya disponen de la PET, una técnica de imagen capaz de obtener de manera no invasiva información completa sobre el metabolismo celular. Esto, unido a la información anatómica proporcionada por la TC, hace de la PET/TC una modalidad de imagen rápida, dos estudios en uno, y completa.
La PET/TC ya se considera una prueba fundamental en la estadificación y reestadificación de enfermedades ya diagnosticadas. Además, ayuda caracterizar lesiones como el NPS, a diferenciar entre resto no tumoral y persistencia tumoral en lesiones ya tratadas, y sirve como guía para la realización de la biopsia. También ha demostrado su importancia en la predicción y valoración de la respuesta al tratamiento, incluso en estadios muy tempranos en el curso del tratamiento como en los linfomas, lo que permite una medicina individualizada. Por último, no se puede obviar su gran utilidad en la detección de tumores ocultos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos ni de otro tipo relacionados con este artículo.
Me gustaría agradecer el esfuerzo tanto de todos mis compañeros de la Unitat PET-IDI del HUB así como de mis excompañeros del Servicio de Medicina Nuclear del HUP La Fe.
