INTRODUCCIÓN
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, que se caracteriza anatomopatológicamente por la presencia de granulomas epitelioides no caseificantes en múltiples órganos y tejidos.
La afectación pulmonar es la más frecuente, y puede constituir la única manifestación clínica de la enfermedad. El patrón radiológico clásico de adenopatías hiliares bilaterales y simétricas, junto con adenopatías paratraqueales derechas con o sin afectación parenquimatosa se da en un alto porcentaje de casos.
La afectación abdominal es menos frecuente en forma de visceromegalia, múltiples nódulos hepatoesplénicos y adenopatías.
Es rara la afectación del sistema nervioso central, que ocurre en menos del 10% de los pacientes. Su forma de presentación más frecuente es como una leptomeningitis granulomatosa con infiltración fundamentalmente de las cisternas basales de la región del quiasma óptico y del eje hipotálamo-hipofisario.
Presentamos dos casos de sarcoidosis en los que, además de la típica afectación torácica, existe afectación de otros órganos que se ven menos frecuentemente implicados en esta patología, como son el bazo y el sistema nervioso central.
CASO 1
Mujer de 32 años de edad que acude a nuestro hospital por presentar astenia de un mes de evolución y tos no productiva en las últimas dos semanas. La radiografía de tórax mostró una afectación pulmonar bilateral de distribución en mitad superior de ambos hemitórax, consistente en un patrón intersticial nodulillar no confluente. En la tomografía computarizada (TC) toraco-abdominal, tras la administración de contraste intravenoso, se observó la existencia de un patrón intersticial micronodular bilateral en campos medios y superiores, así como adenopatías mediastínicas paratraqueales derechas, pretraqueales, en espacio prevascular e hiliares derechas (fig. 1). En el estudio abdominal el bazo se encontraba aumentado de tamaño y presentaba múltiples imágenes hipodensas (fig. 2). Se visualizaron también pequeñas adenopatías paraórticas izquierdas.
Fig. 1.--Tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso. A. Patrón intersticial micronodular bilateral en campos pulmonares medios y superiores donde se observan múltiples y pequeños nódulos de distribución perilinfática en esta reconstrucción de proyección de máxima intensidad (MIP). B. Adenopatías mediastínicas precarinales, en espacio prevascular e hiliares derechas.
Fig. 2.--Tomografía computarizada abdominal tras la introducción de contraste intravenoso. Se aprecia hepatoesplenomegalia con múltiples lesiones redondeadas e hipodensas distribuidas por el parénquima esplénico de forma difusa.
Ante estos hallazgos, el diagnóstico diferencial se planteó entre sarcoidosis, linfoma y tuberculosis.
El estudio bioquímico de la sangre demostró una anemia normocítica normocrómica, elevación de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
Se practicó una gammagrafía con citrato de galio67 que mostró actividad patológica del radiotrazador en glándulas lacrimales, parótidas, campos pulmonares y, de forma focal y más intensa, en hilios pulmonares, patrón muy sugestivo de sarcoidosis. Se realizó fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial con el hallazgo histológico de inflamación granulomatosa, que pudiera ser secundaria a tuberculosis o a sarcoidosis. Finalmente se realizó una biopsia de un ganglio linfático mediastínico mediante mediastinoscopia, cuyo diagnóstico final fue el de linfadenitis granulomatosa no necrotizante tipo sarcoide. Ante los hallazgos descritos se realizó el diagnóstico de sarcoidosis, instaurándose un tratamiento con esteroides en dosis aproximada de 1 mg/kg/día.
CASO 2
Varón de 34 años, sin antecedentes de interés, que acude al hospital en el año 1991 por un cuadro de tos irritativa junto con disnea. La radiografía de tórax muestra adenopatías paratraqueales derechas e hiliares bilaterales, junto con un patrón intersticial de tipo reticular. En la TC abdominal se observa esplenomegalia y adenopatías retroperitoneales. El estudio bioquímico de la sangre muestra una elevación de los niveles de la ECA. Se realiza fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial con el hallazgo histológico de lesiones granulomatosas sin necrosis compatible con sarcoidosis.
El paciente mejora y continúa estable, con seguimientos anuales por parte del servicio respiratorio con radiografía de tórax, analítica con ECA y pruebas de función respiratoria, no apreciándose cambios (se continúa visualizando en la radiografía de tórax aumento de tamaño de ambos hilios pulmonares). La última revisión se realiza en octubre del año 2000.
En febrero de 2001 acude a consulta de neurología por presentar dos episodios de cefalea, predominantemente frontal izquierda, con sensación de hormigueo en brazo, hemicara y pierna izquierda, acompañado de náusea, vómitos y visión borrosa durante unos 10 minutos. No presentaba clínica respiratoria ni síndrome constitucional. En la analítica sanguínea los niveles de ECA son normales. El estudio del líquido cefalorraquídeo incluye pleocitosis linfocítica, niveles de proteínas elevados, glucosa disminuida y cultivos negativos para hongos y micobacterias. En la radiografía de tórax se observan adenopatías paratraqueales e hiliares bilaterales (fig. 3A). En la TC craneal no se visualizan alteraciones, por lo cual se solicita RM craneal, en la que se demuestra un realce leptomeníngeo nodular, afectando a la región perisilviana y frontal derecha, con extensión hacia espacios perivasculares en el área de los núcleos de la base en el lado derecho, hacia el quiasma óptico derecho y hacia el área hipotalámica y del tercer ventrículo derecho de ese mismo lado (fig. 3B), hallazgos sugestivos de neurosarcoidosis. Se instaura tratamiento con corticoides y se observa una buena respuesta al mismo.
Fig. 3.--A. Radiografía posteroanterior de tórax, en la que se observan adenopatías paratraqueales derechas e hiliares bilaterales. B. Resonancia magnética de cráneo con gadolinio en el plano coronal, en la que se visualiza realce leptomeníngeo en la región perisilviana y frontal derecha, con extensión hacia espacios perivasculares en la base del cráneo y hacia el quiasma óptico en el lado derecho.
DISCUSIÓN
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida, en la que existe una respuesta exagerada de la inmunidad celular. Afecta preferentemente a los pulmones, la piel, los ojos y el sistema reticuloendotelial. La prevalencia de la enfermedad es de 10-40 casos por cada 100.000 habitantes, siendo más frecuente en mujeres y en la raza negra, con un pico de incidencia entre los 20-40 años1.
En la sarcoidosis se produce una respuesta exagerada de los linfocitos T colaboradores (LTh) en respuesta a antígenos propios o externos desconocidos. La clínica es inespecífica e incluye fatiga, pérdida de peso, malestar general y, menos frecuentemente, fiebre. La mitad de los pacientes se encuentran asintomáticos1.
En la analítica se suele encontrar una elevación de la VSG y de la concentración de la ECA. El diagnóstico se basa en la histología, siendo el pulmón el órgano biopsiado con mayor frecuencia. Hay que demostrar la existencia de granulomas no caseificantes.
El tratamiento se realiza con esteroides sistémicos y, en el caso de enfermedad agresiva o recurrencias frecuentes, se utilizan fármacos inmunosupresores como el metotrexate y la ciclofosfamida1. El curso y el pronóstico se relacionan con el modo de presentación y con la extensión de la enfermedad.
La presencia de adenopatías intratorácicas es el hallazgo radiológico más común en la sarcoidosis (85% de los casos) y se manifiesta típicamente como adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueales derechas1. También pueden afectarse los ganglios paratraqueales izquierdos, los de la ventana aorto-pulmonar y los subcarinales. Ocasionalmente las adenopatías pueden calcificarse. Este es un hallazgo que se asocia a enfermedad avanzada1 y, en ocasiones, a tratamiento con corticoides2.
La afectación del parénquima pulmonar ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes1, observándose un patrón intersticial de predominio en campos superiores, con la presencia de nódulos perilinfáticos de 1 a 10 mm (subpleurales y peribronquiales) que pueden calcificar, imágenes lineales y opacidades en vidrio deslustrado como hallazgos más frecuentes. El patrón alveolar se observa con menor frecuencia, y la fibrosis pulmonar con panalización, bullas, bronquiectasias de tracción o conglomerados fibróticos se visualiza generalmente en fases avanzadas de la enfermedad. La enfermedad pulmonar se clasifica en cinco estadios según los hallazgos en la radiografía de tórax (tabla 1). La mitad de los pacientes se presentan con el estadio I de la enfermedad1. En nuestro caso, tanto en el caso 1 como en el caso 2 existía afectación pulmonar y mediastínica, pudiendo por tanto clasificarse como estadio II.
Respecto a la afectación abdominal por sarcoidosis, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos son los órganos más frecuentemente afectados3, habiéndose descrito visceromegalias, nódulos hepato-esplénicos y adenopatías. Existe hepatomegalia en un 30-38% de los casos4 y esplenomegalia en un 25-60%3. Se observa la presencia de múltiples nódulos distribuidos difusamente por el parénquima esplénico en un 15-33% de los pacientes3 que representan la coalescencia de granulomas microscópicos, como ocurría en el caso 1. En la TC con contraste intravenoso estos nódulos esplénicos son hipodensos con respecto al parénquima esplénico normal y no presentan realce periférico. Las lesiones esplénicas pueden sufrir resolución total o parcial tras el tratamiento esteroideo5. Los nódulos hepáticos son de menor tamaño y menos frecuentes que los del bazo y se observan en un 5-15% de los casos de sarcoidosis1.
Las adenopatías abdominales se presentan en el 31-69% de los pacientes, siendo la porta hepatis y las cadenas paraaórticas sus localizaciones más comunes4. Los pacientes con linfadenopatías tienden a ser más jóvenes y a presentar más síntomas sistémicos como fiebre, malestar y pérdida de peso que los pacientes que no presentan adenopatías3.
La afectación del sistema nervioso central (SNC) ocurre en un 5-25% de los pacientes con afectación sistémica6. La parálisis facial central y la pérdida de visión son los síntomas más frecuentes. Se han descrito varias formas de afectación craneal, pudiéndose presentar como una leptomeningitis granulomatosa, manifestación más típica, visualizada en un 40% de los casos6, siendo este el patrón observado en el paciente del caso 2. Afecta fundamentalmente a las cisternas basales de la región del quiasma óptico y del eje hipotálamo hipofisario. Puede desarrollarse hidrocefalia comunicante por obstrucción del acueducto de Silvio. La RM con contraste es la técnica de imagen de elección para evaluar la sarcoidosis meníngea7. En la serie potenciada en T1 con gadolinio se observa realce leptomeníngeo difuso o nodular, que afecta a la base del cráneo. En el paciente del caso 2 se visualizaba un realce leptomeníngeo nodular que afecta a la región perisilviana y frontal derecha, con extensión hacia espacios vasculares en la base del cráneo y hacia el quiasma óptico en el lado derecho.
Otra forma de presentación menos frecuente consiste en la aparición de masas intraaxiales únicas o múltiples que ocurre secundariamente a la diseminación de la enfermedad granulomatosa. En ocasiones puede aparecer como una masa extraaxial con base de implantación dural, que es característicamente hipointensa en T2 y se realza homogéneamente con gadolinio8. La afectación neurológica tiene un alto grado de progresión y recurrencia, por lo que después del tratamiento deben realizarse controles por imagen6.
