La invaginación intestinal es la introducción de un segmento de asas intestinales en otro segmento adyacente. A diferencia de la población pediátrica, cuya etiología es principalmente idiopática, en el adulto se asocia con mayor frecuencia a patologías graves. El uso cada vez mayor de estudios imagenológicos en la evaluación abdominal ha llevado a mayor detección de invaginaciones intestinales sin enfermedad subyacente, en las que no es posible determinar una causa de base. El objetivo de este estudio fue revisar la presentación clínica, estudio y tratamiento en pacientes con diagnóstico imagenológico de invaginación intestinal en ecografía o tomografía computarizada de abdomen.
MétodoSe realizó un estudio descriptivo retrospectivo a partir de los informes radiológicos de ecografías y tomografías computarizadas de abdomen obtenidas en un periodo de 10 años en una institución hospitalaria.
ResultadosSe obtuvieron 40 casos. En el 10% de ellos, la invaginación intestinal fue un hallazgo incidental en un estudio por otra causa. En el 68% de los casos no se identificó una causa subyacente, demostrándose resolución espontánea en el 75% de los casos con estudio posterior. El síntoma más frecuente fue el dolor abdominal, presente en el 60% de los pacientes. La ubicación más habitual fue entero-enteral en el 90% de los casos. Solo en el 8% de los casos la invaginación intestinal se atribuyó a una causa maligna. Hubo resolución quirúrgica en 7 pacientes.
ConclusiónEl aumento en el uso de imágenes para el estudio abdominal ha demostrado que existe un porcentaje importante de invaginaciones intestinales que son idiopáticas y que presentarán resolución espontánea.
Intussusception is the insertion of a bowel loop segment into an adjacent segment. Unlike in children, where the condition is mainly idiopathic, intussusception in adults is more often associated with severe disease. The growing use of imaging studies to evaluate the abdomen has resulted in a higher rate of detection of cases of intussusception without underlying disease in which it is not possible to determine the cause. This study aimed to review the clinical presentation, evaluation, and treatment of patients in whom abdominal ultrasonography or computed tomography diagnosed intussusception.
MethodWe retrospectively reviewed radiology reports of abdominal ultrasound and computed tomography studies done at our hospital in a 10-year period.
ResultsIn the 40 cases found, intussusception was an incidental finding in 10%. No underlying cause was identified in 68%, and posterior imaging studies showed spontaneous resolution in 75%. The most common symptom was abdominal pain, being present in 60%. Intussusception affected only the small bowel in 90% of cases (entero-enteric intussusception). Intussusception was attributed to malignancy in only 8% of cases. In 7 patients, intussusception was resolved surgically.
ConclusionThe increased use of abdominal imaging has shown that a significant proportion of cases of intussusception are idiopathic and resolve spontaneously.
La invaginación intestinal o intususcepción se define como la introducción de un segmento de asas intestinales en otro segmento inmediatamente adyacente como resultado de la peristalsis1. Cualquier condición intestinal que cambie el patrón normal de peristaltismo aumenta el riesgo de invaginación intestinal2.
Cuando existe una lesión orgánica endoluminal parcialmente móvil (p. ej., pólipo), esta se propulsa con la onda peristáltica e ingresa en la siguiente porción del intestino provocando la invaginación. En situaciones en donde no existe cabeza de invaginación, el mecanismo generador de la intususcepción no es del todo conocido y se presume que se produce como resultado del aumento inadecuado de la peristalsis secundaria a un trastorno funcional que impide que la onda de movimiento anterógrado siga su curso normal3,4.
ClasificaciónExisten múltiples maneras de clasificar las invaginaciones, siendo la localización la más utilizada. Las clasificamos en: entero-entérica cuando la invaginación se encuentra limitada al intestino delgado; ileocólica si corresponde a la introducción de segmentos de íleon en colon, y colo-cólica cuando solo involucra segmentos de colon. Según su etiología, es posible clasificarlas en benignas, malignas e idiopáticas5.
Por último, también pueden clasificarse según la existencia o no de un punto guía o cabeza de invaginación.
Hallazgos imagenológicosLa ecografía abdominal es un método ampliamente utilizado para la evaluación del dolor abdominal. Se han referido múltiples signos para describir la invaginación. El signo de la diana se obtiene en un corte transversal que demuestra una estructura concéntrica formada por anillos hipoecogénicos que representan las paredes edematosas y por anillos hiperecogénicos que representan el tejido adiposo mesentérico (fig. 1). En un corte longitudinal, esta estructura presenta un aspecto similar a un riñón, denominándose el signo del “pseudorrinón” (fig. 2A).
A) Invaginación ileocólica en ecografía. Ecografía abdominal de paciente masculino de 32 años que muestra una invaginación ileocólica. Corte longitudinal con signo del seudorriñón, en el que se demuestra la invaginación de varias asas de intestino delgado. La pared externa corresponde al colon. Las áreas hiperecogénicas centrales corresponden a la grasa mesentérica invaginada. B) Invaginación ileocólica en tomografía computarizada (TC). TC del mismo paciente en cortes axiales y en reconstrucción coronal. Se identifica extensa invaginación de asas de íleon en colon ascendente que se extiende hasta el tercio medio del colon transverso (asteriscos). En relación con el meso adyacente se observan algunas adenopatías que actúan como cabeza de invaginación (flechas blancas).
La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la técnica de elección en la evaluación de pacientes con abdomen agudo. En etapas precoces, se reconoce una configuración de “intestino dentro de intestino” cuando las capas intestinales están duplicadas formando anillos concéntricos (equivalente al signo de la diana de la ecografía) (fig. 2B). El “signo de la salchicha” representa a esta misma estructura en sentido longitudinal6.
La “masa reniforme” se desarrolla cuando existe edema, engrosamiento mural y compromiso vascular de la invaginación. Además, la TC puede demostrar la obstrucción intestinal, con distensión proximal y niveles hidroaéreos.
Algunas veces no es posible identificar la presencia o naturaleza de un punto guía.
Presentación clínicaLa invaginación intestinal del adulto (IIA) es infrecuente y representa el 1-5% de todas las causas de obstrucción intestinal2,7. La sintomatología asociada es inespecífica, pudiendo presentarse con dolor abdominal, vómitos, diarrea y de forma infrecuente, en el contexto de una obstrucción intestinal8,9. Tradicionalmente se ha aceptado que la IIA presenta una mayor asociación a patologías orgánicas respecto de la población pediátrica y que un alto porcentaje de los casos tendrían una causa demostrable. Esta apreciación se basa en resultados obtenidos a partir de diagnósticos de alta y en protocolos quirúrgicos7. Sin embargo, el uso cada vez mayor de la TC y la ecografía como imágenes abdominales ha llevado a una mayor detección de casos de IIA en los que no es posible determinar una causa de base10,11. Por esta razón, es cuestionable la relevancia clínica de la invaginación intestinal detectada con TC o ecografía.
El objetivo de este estudio fue revisar de forma retrospectiva la presentación clínica, estudio, diagnóstico, evolución y tratamiento en aquellos pacientes adultos que presentaron un diagnóstico imagenológico de invaginación intestinal en ecografía o TC de abdomen.
Materiales y métodosSe realizó un estudio retrospectivo y descriptivo, aprobado por el comité de ética de la institución, a partir de los informes radiológicos obtenidos desde una búsqueda en el sistema de archivos. Se consideraron los siguientes criterios de búsqueda: pacientes mayores de 15 años, con mención del término “invaginación intestinal” en el informe radiológico de ecografías de abdomen y TC realizadas en el intervalo desde diciembre 2008 a diciembre 2018.
Se realizó el diagnóstico de invaginación en los casos en que hubo hallazgos imagenológicos compatibles en el momento de realizar el examen.
Se definió como resolución espontánea los casos que tuvieron control imagenológico posterior sin evidencia de invaginación y sin intervenciones quirúrgicas.
Los antecedentes de la historia médica se obtuvieron a partir de la ficha clínica electrónica. Para cada caso se registraron las características demográficas, manifestaciones clínicas, técnica imagenológica y los hallazgos imagenológicos al diagnóstico y al seguimiento, los cuales fueron tabulados. Los criterios de exclusión fueron: paciente sin seguimiento en nuestra institución, sospecha diagóstica sin hallazgo imagenológico concordante y paciente con el antecedente de IIA fuera del periodo de estudio.
ResultadosHallazgos clínicosSe encontró un total de 80 exámenes de imagen en el periodo de estudio correspondientes a 53 pacientes, de los cuales se descartaron 13 casos por criterios de exclusión. Los datos clínicos, hallazgos radiológicos, etiología y seguimiento se encuentran resumidos en la tabla 1.
Resumen de los casos
| Paciente | Sexo | Edad (años) | Estudio inicial | Ubicación | Causa | Manejo |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sin lesión orgánica detectada | ||||||
| 1 | Hombre | 40 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 2 | Mujer | 45 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 3 | Mujer | 86 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 4 | Mujer | 69 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 5 | Hombre | 35 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 6 | Mujer | 48 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 7 | Mujer | 21 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 8 | Mujer | 41 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 9 | Mujer | 39 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 10 | Mujer | 22 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 11 | Mujer | 34 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 12 | Mujer | 18 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 13 | Mujer | 35 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 14 | Mujer | 18 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 15 | Mujer | 28 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 16 | Mujer | 35 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 17 | Mujer | 22 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 18 | Hombre | 85 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 19 | Hombre | 34 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 20 | Hombre | 27 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 21 | Mujer | 17 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 22 | Hombre | 52 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 23 | Hombre | 24 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 24 | Mujer | 25 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 25 | Hombre | 31 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 26 | Mujer | 72 | TC | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| 27 | Mujer | 16 | US | Entero-enteral | Idiopática | Conservador |
| Tumoral | ||||||
| 28 | Hombre | 17 | US | Ileocólica | Pólipo hamartomatoso | Quirúrgico |
| 29 | Hombre | 86 | TC | Entero-enteral | Pólipo inflamatorio | Quirúrgico |
| 30 | Hombre | 24 | TC | Entero-enteral | Pólipo inflamatorio | Quirúrgico |
| 31 | Mujer | 17 | US | Entero-enteral | Polipo inflamatorio | Quirúrgico |
| 32 | Mujer | 63 | TC | Colo-colónica | Pólipo adenomatoso | Quirúrgico |
| 33 | Hombre | 68 | US | Entero-enteral | Implantes secundarios | Conservador |
| 34 | Mujer | 45 | TC | Entero-enteral | Implantes secundarios | Conservador |
| 35 | Hombre | 86 | US | Colo-colónica | Cáncer de colon | Quirúrgico |
| Inflamatoria | ||||||
| 36 | Hombre | 55 | US | Entero-enteral | EII | Conservador |
| 37 | Mujer | 27 | US | Entero-enteral | EII | Conservador |
| 38 | Mujer | 38 | US | Ileocólica | Adenopatía inflamatoria | Quirúrgico |
| Otras | ||||||
| 39 | Mujer | 37 | TC | Entero-enteral | By-pass gástrico | Conservador |
| 40 | Mujer | 33 | US | Entero-enteral | Hematoma cecal | Conservador |
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; TC: tomografía computarizada de abdomen y pelvis; US: ecografía abdominal.
Se obtuvieron 40 pacientes con un promedio de edad de 40,4 años (rango: 17-86), de los cuales 26 fueron pacientes mujeres (65%).
La manifestación clínica más frecuente fue dolor abdominal, presente en el 60%, seguido de vómitos en el 28%. La presentación asintomática, pesquisándose como hallazgo incidental en un estudio por otra causa, se encontró en el 10% de los casos. Síntomas crónicos, como dolor de más de 30 días de evolución o disminución de peso, se presentaron en un 5% y 8% de los casos, respectivamente (tabla 2).
El diagnóstico fue realizado a partir de ecografía en 21 casos (53%) y con TC en 19 casos (47%). En 21 pacientes se efectuaron estudios de seguimiento, de los cuales 20 fueron mediante TC y en 1 caso con ecografía.
EtiologíaEn 27 pacientes (68%) no se identificó una lesión orgánica asociada a la invaginación, por lo que fueron definidas como de causa idiopática. Se identificó punto guía en 13 casos (33%); de estos, 10 fueron de etiología benigna, siendo lo más frecuente la presencia de pólipos de distinta naturaleza. La etiología maligna, ya sea primaria o secundaria, se objetivó en 3 pacientes (8%).
El grupo de pacientes con invaginación intestinal entero-enteral representó un 90%, 2 presentaron tumor intestinal metastásico y 3 un tumor benigno.
Las de ubicación ileocólica y colo-cólica fueron de un 5% cada una, todos con causa orgánica identificada y en 1 caso con tumor maligno.
TratamientoEn cuatro exploraciones ecográficas se identificó resolución espontánea durante la realización del examen inicial. Se realizaron estudios de seguimiento en 21 pacientes, objetivándose resolución espontánea en el 75% de estos casos. Hubo resolución quirúrgica en 7 pacientes, 3 de ellos de ubicación enteral, 2 ileocólica y 2 colo-cólica. El resto de los pacientes fue tratado con terapia médica conservadora.
DiscusiónLa IIA representa una causa infrecuente de dolor abdominal. La media de edad que se ha reportado es de 50 años y sin predominio de género. Esta demografía es similar a lo obtenido en nuestro estudio, en el que hubo un leve predominio en mujeres y una media de edad de 40,4 años. La menor media de edad probablemente se explica por la pesquisa de IIA transitorias de corta duración en pacientes jóvenes.
El síntoma de presentación más común obtenido en esta serie fue el dolor abdominal agudo (60%), lo que concuerda con otras series5. Otros síntomas de naturaleza crónica, como disminución de peso o dolor de más de un mes de duración, estaban presentes en un porcentaje significativamente menor al reportado en la literatura científica, en el contexto de patología neoplásica. Es relevante destacar que el 10% de los pacientes no tenía sintomatología asociada, siendo identificados incidentalmente, lo que sugiere que las IIA podrían tener una incidencia mayor a la previamente reportada.
En los estudios de Wang et al. y Zubani et al., realizados a partir de diagnósticos de alta postoperatorios, se obtuvo una causa identificable en el 90% de los casos y un origen idiopático en el 10% restante5,7; por el contrario, en nuestro estudio, solo en un 33% de los pacientes se logró identificar una causa de la IIA.
En otro estudio realizado en 2015 por Honjo et al.12 obtuvieron una causa identificable en el 77,3% de los casos, con un predominio de lesiones de tipo maligno.
Esto podría explicarse por el hecho de que los casos obtenidos para nuestro estudio fueron a partir de los diagnósticos imagenológicos, mientras que las series revisadas fueron a partir de protocolos quirúrgicos y diagnósticos de alta.
La ubicación más habitual obtenida fue la entero-enteral con el 90% de los casos, similar a lo presentado en series anteriores en donde predominó la ubicación en intestino delgado7; sin embargo, otras series han reportado un predominio en la ubicación ileocólica seguida de la entero-enteral12.
Cuando la IIA es de ubicación entérica, es más frecuente en el intestino proximal debido a que la actividad peristáltica del yeyuno es más intensa y por lo tanto el efecto propulsivo del asa invaginada es mayor10,13. En muchas ocasiones, este tipo de invaginaciones han sido descritas como intrascendentes e incidentales, siendo hallazgos que no deberían cambiar la aproximación terapéutica del paciente14. En nuestra serie se identificó un punto guía en 9 de los pacientes con IIA en intestino delgado, siendo el mayor porcentaje de causas benignas. Esto concuerda con la literatura, ya que la mayoría de las invaginaciones del intestino delgado no tienen punto guía y cuando lo tienen, esta suele corresponder a una lesión benigna15,16; cuando se trata de lesiones malignas, las más frecuentes son las metástasis17.
Las lesiónes más frecuentemente identificadas en esta serie correspondieron a pólipos de distinta naturaleza, incluyendo adenomatosos, hamartomatosos e inflamatorios, con un leve predominio de estos últimos. El pólipo inflamatorio del intestino delgado es una lesión infrecuente, que puede visualizarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal, más comúnmente en el estómago y luego en el intestino delgado. Se suele descubrir de manera incidental en endoscopías, pero también puede ulcerarse y sangrar o producir obstrucción mecánica simple o por invaginación18. Los 2 casos de IIA en intestino delgado de causa maligna correspondieron a metástasis (fig. 3). Las metástasis más frecuentes en el intestino delgado son de melanoma maligno y posteriormente de cáncer de pulmón y de colon19.
Invaginación entero-enteral. Tomografía computarizada de abdomen y pelvis de una paciente de 45 años con antecedente de melanoma. Se identifica una invaginación en intestino delgado a nivel del flanco izquierdo (flechas blancas), en relación con múltiples implantes secundarios de melanoma (asteriscos).
Se identificaron solo 2 casos de IIA ileocólica y colo-cólica, respectivamente, en nuestra serie, en donde uno de ellos fue secundario a cáncer de colon, otros dos a pólipos y uno a adenopatía (fig. 4): todos estos fueron resueltos con intervención quirúrgica. Las invaginaciones del colon frecuentemente están asociadas a una lesión maligna, incluyendo tumores primarios y enfermedad metastásica. Las lesiones benignas incluyen neoplasias, tales como lipomas y pólipos adenomatosos. De las IIA que se desarrollan en el colon, el 70% afectan al colon derecho, mientras que las invaginaciones del colon izquierdo y del sigmoides son raras. Dado que aproximadamente el 65% de las invaginaciones colónicas se asocian a lesiones malignas, para su manejo se prefiere la resección en bloque con el fin de disminuir el riesgo de diseminación en caso de perforación. Resulta relevante identificar signos que orienten a distinguir entre una invaginación transitoria que se resolverá espontáneamente de una permanente que requerirá mayor estudio. En ecografía se sugiere reestudiar al paciente inmediatamente al término del examen, ya que un porcentaje importante se resolverá espontáneamente y la invaginación no será visible después de unos minutos. En nuestro estudio, 4 pacientes (10%) presentaron resolución espontánea durante el examen.
Invaginación colo-cólica. Tomografía computarizada de abdomen y pelvis de una paciente de 63 años, en cortes axiales y reconstrucción coronal. Se identifica invaginación colo-cólica a nivel del ángulo esplénico (flechas blancas) y una lesión polipoidea (asterisco) que actuó como motor de invaginación.
En cuanto a los hallazgos en TC, se han descrito signos directamente relacionados con el segmento invaginado, como la presencia de edema de la pared, la identificación de la cabeza de invaginación y el largo de la porción de intestino que se invagina, el cual, cuando es mayor de 35-40 mm, ha sido descrito como un predictor de invaginación permanente que requerirá estudio posterior y/o intervención quirúrgica14. Son igualmente relevantes los signos que sugieren una complicación, destacando la presencia de oclusión intestinal, líquido libre, neumoperitoneo y neumatosis intestinal, entre otros.
En nuestra experiencia, el signo más relevante para determinar la necesidad de cirugía fue la identificación de una cabeza de invaginación en imágenes asociado a los signos de complicación. Otros hallazgos, como el largo de la invaginación, no fueron consignados en todos los informes; esto probablemente porque no existe una estandarización en el reporte de las IIA. Por último, la ubicación también es un punto fundamental para determinar la conducta clínica.
Existen algunas limitaciones en este estudio. En primer lugar, hay un porcentaje de pacientes en los cuales no se realizó estudio posterior, por lo que no fue posible confirmar su resolución; estos casos fueron considerados de causas idiopáticas y transitorias por el curso autolimitado de la sintomatología. En segundo lugar, el diagnóstico de IIA fue realizado a partir de hallazgos imagenológicos y no de resultados quirúrgicos; hubo confirmación quirúrgica solo en 7 de nuestros pacientes. Finalmente, este corresponde a un análisis retrospectivo con las limitaciones propias de un estudio de estas características.
En conclusión, debido al mayor uso de imágenes en estudios del abdomen, ha aumentado la detección de invaginaciones intestinales, principalmente las de ubicación enteral. Actualmente, se detectan invaginaciones enterales en pacientes que se estudian por cuadros gastrointestinales agudos u otras causas, sin un punto guía identificable, las cuales probablemente sean transitorias. Su incidencia podría ser mayor a la reportada y las de origen enteral frecuentemente no requerirán resolución quirúrgica.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: CGT.
- 2.
Concepción del estudio: CGT, DHA, GCM, DBZ.
- 3.
Diseño del estudio: DHA, CGT.
- 4.
Obtención de los datos: IDA, CGT.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: DHA.
- 6.
Tratamiento estadístico: CGT.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: IDA, CGT.
- 8.
Redacción del trabajo: CGT, DBZ, GCM, DHA.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: DBZ, GCM.
- 10.
Aprobación de la versión final: GCM.
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
