La imagen es la perspectiva común con que radiólogos y patólogos contemplan la enfermedad y la diagnostican. Este abordaje, largamente compartido, ha hecho de la radiología y la patología unas viejas amigas que se aprecian y comprenden, pero que se sienten más atraídas por las relaciones con terceros.
Las sesiones hospitalarias conjuntas de las dos especialidades han sido durante mucho tiempo la expresión más clara de esta estrecha cercanía. En ellas, radiólogos y patólogos proceden a desvelar progresivamente el diagnóstico al comparar las sombras en blanco y negro de las lesiones con las formas explícitas de las piezas quirúrgicas y las huellas microscópicas que, en tonos de azul y rosa, imprime la enfermedad en el tejido.
Va siendo hora, sin embargo, de que este limitado escenario de confluencia se extienda a una alianza estratégica que afiance la posición de ambas especialidades en un entorno sanitario en cambio acelerado. Por el bien de los pacientes, es crucial que el ejercicio diagnóstico no prescinda de las coordenadas clínicas y morfológicas en que es preciso situar los nuevos hallazgos moleculares. No obstante, la capacidad para generar una cantidad cada vez más ingente de datos moleculares a precios progresivamente más reducidos hace a algunos augurar la devaluación pronta y drástica del papel diagnóstico de la imagen.
De ese nuevo mundo feliz, con la clínica y la imagen relegadas a la papelera de la historia, ya vamos teniendo atisbos. Por ejemplo, no es muy difícil toparse con sofisticados informes que, tras el despliegue abrumador de una plétora alfanumérica de resultados moleculares, concluyen con diagnósticos disparatados que ignoran por completo el contexto clínico, radiológico y patológico. El antídoto para que tales dislates no se prodiguen tiene un nombre: integración.
En esa integración, la radiología y la patología proporcionan el marco imprescindible en que insertar los datos clínicos y moleculares. El desarrollo efectivo de la potencialidad ilimitada de la medicina molecular depende de que no se produzca un divorcio entre las vertientes médica y molecular del nuevo paradigma. La rica información proporcionada por las “ómicas” (genómica, transcriptómica, proteómica, epigenómica, metabolómica, microbiómica…) se disipará en un estéril galimatías probabilístico si para su interpretación se prescinde de la guía de la clínica y la imagen. La representatividad de la muestra, por ejemplo, es un factor clave cuyo control es nulo si el paciente y su enfermedad quedan reducidos, exclusivamente, a un tubo Eppendorf y un código de barras. Asimismo, es imposible definir de forma adecuada la accionabilidad de los datos moleculares utilizando un enfoque reduccionista. El informe diagnóstico integrado no es, pues, una opción; es una necesidad.
Tal integración viene facilitada por la digitalización de la imagen, proceso que en el escenario radiológico ha alcanzado ya una etapa de madurez y amplia implantación, pero que aún se encuentra en una fase adolescente en el campo de la patología. Esta diferencia se explica en parte por las mayores exigencias de memoria de las complejas imágenes policromáticas de las preparaciones histológicas, citológicas, inmunohistoquímicas, inmunofluorescentes y de hibridación in situ. Por ejemplo, la digitalización de todos los campos contenidos en una sola preparación histológica teñida con hematoxilina-eosina puede requerir unos 3 gigabytes. Estos inconvenientes plantean, entre otros, problemas de agilidad de manejo y capacidad de almacenamiento1,2.
El patólogo, acostumbrado a mover las laminillas a gran velocidad en el microscopio y a cambiar de aumentos sin pensarlo, puede tener la sensación de que, en pantalla, los movimientos de las imágenes histológicas digitalizadas son lentos y los cambios de aumento faltos de dinamismo. Sin embargo, los sistemas de digitalización en patología se están volviendo cada día más ágiles y potentes en todas sus vertientes, incluyendo la captación, visualización, almacenamiento y recuperación de las imágenes. Aunque no de forma inmediata, llegará el día en que la digitalización estará tan implantada en la patología como lo está ahora en la radiología. Este cambio estimulará la comunicación entre las dos especialidades y potenciará el valor de la imagen, al tiempo que facilitará el diagnóstico integrado y el manejo multidisciplinar de los pacientes.
Pero, como todo cambio, la digitalización presenta ventajas e inconvenientes. La facilidad para enviar imágenes digitalizadas a través de la red facilita la docencia y las consultas a colegas expertos. Sin embargo, también permite que un radiólogo en Bangalore interprete e informe, por un módico precio, imágenes captadas por un técnico en Boston, en donde un clínico, en virtud de las diferencias horarias entre meridianos, encontrará el informe radiológico en su ordenador al incorporarse al trabajo por la mañana. No es precisamente esta una práctica que favorezca la integración diagnóstica. El retraso relativo en el implante de la digitalización hace que esta forma extrema de externalización del diagnóstico no sea tan prevalente en la patología, pero todo se andará. Es este, pues, un frente en el que la radiología y la patología también deben aliarse y promover de forma conjunta normativas que regulen el tráfico diagnóstico en la red.
Otro aspecto que puede beneficiarse de una alianza entre las dos especialidades es el de la calidad3,4. En general, los casos de discordancia entre el diagnóstico radiológico y el patológico no se someten a un análisis sistemático. La implementación de este último, facilitada por la incorporación de herramientas de soporte a los sistemas de información existentes, sería muy beneficiosa para la calidad asistencial y, no menos importante, para la formación continuada de los especialistas de ambas partes. En consonancia con lo expresado antes sobre las viejas amigas que dan por hecha su cercanía y ponen más cuidado en otras relaciones, en la literatura radiológica existen recomendaciones que no incluyen a los patólogos entre los especialistas con los cuales los radiólogos deberían interactuar de forma preferente5. Afortunadamente, hay radiólogos3 que, en respuesta a lo inapropiado de esa omisión, hacen hincapié en la importancia de incluir también a los patólogos en tan selecto grupo.
En algunos campos, como la patología ósea, las enfermedades intersticiales pulmonares o la neuropatología, tales interacciones están hondamente arraigadas. Por ejemplo, el neuropatólogo es plenamente consciente de que el grado de un glioma no depende exclusivamente del estudio microscópico de una pequeña muestra de tejido cerebral obtenida mediante una biopsia estereotáxica. Sabe que, en su informe, además de constatar estrictamente lo observado al microscopio, debe hacer alusión a hallazgos radiológicos como la necrosis que, en virtud de la heterogeneidad tumoral, pueden estar ausentes en la biopsia, pero son decisivos en la gradación del tumor. Proyectando hacia el futuro estas interacciones, nadie puede estar seguro de que algún día radiólogos y patólogos no estudiarán juntos las imágenes in vivo, en una aproximación multidisciplinar a lesiones en las que, sin necesidad de intervenir al paciente, podrán apreciar no solo los detalles anatómicos, sino también, in situ, los rasgos inmunofenotípicos y genotípicos.
Un paralelismo adicional entre ambas especialidades lo constituyen, en nuestro país, los órganos de expresión oficiales de las sociedades científicas respectivas. Es decir, la revista Radiología, por lo que respecta a la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), y la Revista Española de Patología en lo que se refiere a la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP). Ambas desempeñan una tarea esencial, pero, al ser publicadas en castellano, tienen serias dificultades a la hora de hacerse un hueco en las clasificaciones bibliométricas internacionales, en las que el uso de una lengua distinta del inglés repercute de forma muy negativa6.
Entre los radiólogos y los patólogos españoles nunca faltan las voces que, a la vista de los gastos que originan estas publicaciones, aconsejan prescindir de ellas. Ciertamente hay que esforzarse por ascender en las escalas bibliométricas (recientemente la Revista Española de Patología ha conseguido figurar en PubMed) y por reducir la cuantía de los gastos imputables a publicación, pero más allá de estas consideraciones hay motivos para mantener vivas nuestras revistas y cuidarlas. En primer lugar, son el medio ideal para difundir revisiones, artículos de opinión, guías y protocolos que, tanto en el contenido como en la forma, estén adaptados a nuestra realidad y sean aplicables a la misma. Por otra parte, los especialistas y residentes de habla española de ambos lados del Atlántico encuentran en ellas el trampolín para dar el difícil salto a la competitiva palestra de las publicaciones científicas7.
Otro motivo no menor para fomentar ambas revistas es evitar que nuestro lenguaje profesional, tanto hablado como escrito, se convierta en una pésima traducción robótica del inglés y acabemos expresándonos en un Spanglish confuso e impreciso que haga de nosotros unos especialistas analfabetos en dos lenguas. Como bien ha señalado el francés Yves Menu8 en esta misma revista, “la lengua es un apoyo esencial del entendimiento mutuo y un factor vital tanto al principio como a lo largo de nuestra formación. Sea cual sea el nivel que tengamos de una lengua extranjera, siempre entenderemos mejor los matices de la comunicación en nuestra lengua materna”.
Que duda cabe que, con el timón de Radiología en manos del Prof. Luis Humberto Ros, la vitalidad de la revista irá in crescendo. Su persecución inexorable de los objetivos marcados redundará en beneficio de la publicación y de la especialidad y, por ende, de los pacientes. Entre esos objetivos no estaría mal incluir, de forma relevante, una alianza estratégica con los patólogos. Es del todo razonable intentar que dos especialidades que han hecho de la imagen un elemento clave del diagnóstico médico innoven al unísono.
