INTRODUCCIÓN
Las metástasis son una causa poco común de calcificaciones cerebrales. Los tumores que con mayor frecuencia originan metástasis cerebrales calcificadas son los carcinomas del pulmón, los de mama y los del tubo digestivo. Presentamos el caso de una paciente con una metástasis cerebral de 2 cm totalmente calcificada, originaria de un adenocarcinoma de sigma y diagnosticada mediante tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 72 años intervenida de urgencia de un adenocarcinoma de sigma bien diferenciado estadio C de Dukes, pT4 N2 Mx, hace 13 meses. Tres meses más tarde acudió al Servicio de Urgencias por astenia progresiva, anorexia y edemas en miembros inferiores, y en la radiografía simple de tórax se visualizó un nódulo pulmonar. Ante estos hallazgos se efectuó una TC toracoabdominal que demostró múltiples metástasis pulmonares y hepáticas, así como carcinomatosis peritoneal, por lo que se comenzó tratamiento con quimioterapia (12 ciclos de oxiplatino + 5 fluoracilo, con suspensión del oxiplatino en el octavo ciclo por neurotoxicidad), lográndose una respuesta parcial del 50%, con disminución de tamaño de los nódulos pulmonares y de las metástasis hepáticas, no observándose realces patológicos en el peritoneo.
Tras 10 meses con enfermedad estable la paciente acude de nuevo a Urgencias por movimientos incontrolados de la musculatura facial a modo de tics, que se extendían al cuello y brazo izquierdo. El resto de la exploración neurológica fue normal. Se realizó una TC cerebral sin contraste intravenoso, apreciándose en el lóbulo frontal derecho una lesión subcortical de alta atenuación y aproximadamente 1,6 cm de diámetro mayor, con moderado edema perilesional y sin efecto de masa sobre la línea media (fig. 1). Esta imagen se interpretó como hemorragia aguda intraparenquimatosa. Diez días después se le practicó una RM con la que se diagnosticó una lesión en el lóbulo frontal derecho, de 17 mm de diámetro máximo, compatible con metástasis por su realce tras la administración de contraste intravenoso, de predominio periférico, el edema perilesional y el antecedente de la paciente. Esta imagen correspondía a la lesión hiperdensa frontal vista en la TC. Esta lesión, en secuencias potenciadas en T1, no tenía la hiperseñal esperable en un hematoma en fase subaguda, característica de la metahemoglobina, y además apareció marcadamente hipointensa en las secuencias potenciadas en T2 (fig. 2A-C). Dados estos hallazgos se sospechó que se trataba de una metástasis cerebral calcificada. Tras 9 días, se realizó una nueva TC y se comprobó que no había variación en los valores de atenuación de la lesión y que éstos eran compatibles con densidad calcio (70-75 UH), por lo que se confirmó el diagnóstico de metástasis cerebral calcificada (fig. 2D). Se inició tratamiento con esteroides a altas dosis y ácido valproico, con buena respuesta clínica, y se decidió comenzar con radioterapia holocraneal paliativa.
Fig. 1.--Corte axial de tomografía computarizada craneal basal en el que se observa una lesión de alta atenuación y localización subcortical en el hemisferio cerebral derecho (flecha).
Fig. 2.--En la secuencia ponderada en T1(A) en el plano axial del estudio de resonancia magnética, la lesión vista en el estudio de tomografía computarizada (TC) (flecha blanca) no muestra la hiperintensidad de señal característica de la presencia de metahemoglobina esperable en los hematomas en fase subaguda. La lesión muestra un realce periférico en la secuencia postcontraste (B), apareciendo marcadamente hipointensa en la secuencia potenciada en T2 (C), en la que también se aprecia leve edema vasogénico en torno a la misma. Un nuevo estudio de TC realizado a la paciente (D) no mostró disminución de los valores de atenuación de la lesión. En el hígado se produjo también calcificación de las metástasis en el curso de la evolución de la enfermedad, visibles en el estudio de TC abdominal (flechas negras) (E).
Un mes más tarde acude a Urgencias por crisis tonicoclónica generalizada. En este ingreso no se realiza ninguna prueba de imagen. Dada la situación clínica y social de la paciente, que vivía sola, se acordó ingresarla en un centro de cuidados paliativos, donde murió unos meses después.
DISCUSIÓN
Una lesión cerebral intraparenquimatosa de alta densidad puede corresponder a un hematoma agudo, pero también deben incluirse en el diagnóstico diferencial las metástasis cerebrales calcificadas, especialmente si el paciente está diagnosticado de una neoplasia primaria. Para diferenciar ambas entidades pueden medirse las unidades Hounsfield, ya que la hemorragia no suele medir más de 40 UH y la densidad del calcio suele ser mayor. Las metástasis presentan habitualmente más edema vasogénico perilesional.
La causa más frecuente de calcificaciones focales cerebrales son los granulomas, los hamartomas y los tumores primarios como el meningioma, el oligodendroglioma, el ependimoma o los tumores epidermoides. Sin embargo, es poco habitual la detección de calcificación en las tumoraciones cerebrales metastásicas no tratadas, probablemente debido a su rápido crecimiento y a la precocidad con la que provocan síntomas.
Las metástasis cerebrales son la neoplasia intracraneal más frecuente en adultos, representando el 40% de los tumores intracraneales. En el estudio histológico se demuestran calcificaciones microscópicas en el 1,1-5,9% de las metástasis cerebrales1,2, siendo los tumores que con mayor frecuencia producen metástasis cerebrales calcificadas el carcinoma de pulmón, el de mama y el de tracto digestivo.
Se han descrito diferentes patrones de calcificación de las metástasis cerebrales demostrables con la TC: punteado, curvilíneo y amorfo3. En ocasiones, pequeñas hemorragias en las metástasis cerebrales son difíciles de diferenciar de calcificaciones tumorales. En el caso que presentamos, en la TC de urgencia, se diagnosticó a la paciente de hemorragia intraparenquimatosa, pero en la RM realizada después para descartar la existencia de una lesión subyacente no se identifica señal de metahemoglobina, por lo que se sospechó que pudiera tratarse de una metástasis calcificada en lugar de hemorragia. En la nueva TC se comprueba que no hay variación en los valores de atenuación de la lesión y que ésta debe corresponder a una metástasis calcificada. En los estudios de TC de abdomen previos de esta paciente se identifican, entre otros hallazgos patológicos, metástasis hepáticas, en las que se ha producido depósito progresivo de calcio durante los últimos 5 meses (fig. 2E).
En una revisión publicada en el año 2002 se recogen un total de 56 casos de metástasis cerebrales calcificadas4,5 hasta esa fecha. Veinte son de origen pulmonar, siendo el tipo histológico más frecuente el adenocarcinoma6. Lo siguen los carcinomas de aparato digestivo, un total de 10, principalmente cáncer de colon. En 8 casos el tumor primario fue de origen mamario, mayoritariamente adenocarcinoma. Los tumores restantes fueron de origen ginecológico, osteosarcoma, condrosarcoma, linfomas no Hodgkin, un sarcoma mediastínico y otros de origen desconocido.
Aunque se ha sugerido que la presencia de calcio en las metástasis cerebrales se asocia a una progresión más lenta7,8, esto es una afirmación controvertida.
Ante un paciente que presenta una lesión cerebral intraparenquimatosa de alta densidad, deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial las metástasis cerebrales calcificadas. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes con antecedentes neoplásicos, sobre todo en aquellos con carcinoma de pulmón, del tracto digestivo o de mama.
