INTRODUCCIÓN
La puesta en marcha de las unidades de screening del cáncer de mama, en las que se realiza una mamografía como exploración inicial, y la incorporación de otras técnicas radiológicas, como la ecografía y la resonancia magnética, en el diagnóstico de esta patología, han condicionado un incremento en la detección de lesiones no palpables de mama1,2. Por ello, la localización preoperatoria de las lesiones de mama no palpables en las que está indicado el tratamiento quirúrgico es imprescindible para conseguir una exéresis radical de la lesión con un tratamiento quirúrgico conservador y con un mejor resultado estético.
La técnica radiológica que se utiliza con más frecuencia para localizar lesiones no palpables de mama es la colocación de un arpón metálico3-5.
El objetivo de este trabajo es exponer nuestra experiencia en un nuevo método para la localización preoperatoria de lesiones no palpables de mama que se denomina ROLL (radioguided occult lesion localisation) y consiste en la inyección intralesional de un radiotrazador (partículas de albúmina humana marcadas con 99mtecnecio) guiada por ecografía o mamografía6-8. Este método ha sido desarrollado en el Instituto Europeo de Oncología de Milán, y fue descrito por primera vez en 1998 por Luini et al9.
Por otro lado, se han propuesto varias técnicas para realizar en la misma intervención la cirugía radioguiada de la lesión no palpable y la biopsia del ganglio centinela3,4,7,10. Para ello aplicamos en nuestro Servicio la técnica definida por De Cicco et al11 como SNOLL (sentinel node and occult lesion localisation), concretamente en las lesiones no palpables de mama malignas o probablemente malignas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde noviembre del 2001 a diciembre del 2004 se han localizado con la técnica SNOLL lesiones no palpables de mama probablemente malignas o con diagnóstico preoperatorio de malignidad en 118 pacientes. Todas las lesiones han sido localizadas bajo control ecográfico (ecógrafo ESAOTE Technos® y sonda 7,5-10 Mhz).
Con la punción ecodirigida se controla la inyección del radiotrazador en la lesión en tiempo real, pues se produce un cambio en la ecogenicidad en el punto de inyección. Cuando estas lesiones son sólo visibles en mamografía, se localizan con arpón guiado por estereotaxia.
La inyección del radiotrazador se realiza el día anterior a la intervención para poder llevar a cabo la biopsia del ganglio centinela en el mismo acto quirúrgico.
Se prepara la piel con anestesia local (lidocaína 1%) y para la punción ecodirigida del radiotrazador se utiliza una aguja espinal de calibre de 22 G. El radiotrazador nos lo aporta el Servicio de Medicina Nuclear y se trata del 99mtecnecio-coloide de albúmina (Nanocoll®, Amershan Health). La dosis es de 0,8-2 mCi diluidos en suero salino, lo que supone un volumen a inyectar de entre 0,3 a 1 ml. El radiotrazador se inyecta con control ecográfico en la periferia de la lesión con lo que, no sólo se localiza ésta, sino que se permite la migración del mismo hasta el ganglio centinela. Durante la inyección se comprueba cómo se produce un cambio de la ecogenicidad en el extremo de la aguja (fig. 1).
Fig. 1.--Nódulo hipoecoico visible en la ecografía (A). Durante la inyección del radiotrazador se produce un cambio de la ecogenicidad en el extremo de la aguja (B).
Posteriormente se realiza una gammagrafía en el Servicio de Medicina Nuclear para comprobar la captación del radioisótopo en la lesión y en el ganglio centinela. Para que migre al ganglio centinela han de transcurrir al menos dos horas y tiene una vida media de 20 horas, por lo que la gammagrafía se suele obtener a partir de las dos horas de la inyección. La gammagrafía consiste en obtener imágenes de 5 minutos de exposición en proyección anterior y oblicua anterior y, en ocasiones, en proyección lateral (fig. 2). Si la gammagrafía es negativa para el ganglio centinela a las 3-4 horas de la inyección en el Servicio de Radiología, se procede a una reinyección subdérmica en el Servicio de Medicina Nuclear con una dosis de 1 mCi de 99mtecnecio-coloide de albúmina.
Fig. 2.--Gammagrafía de la mama en la que se ha marcado la lesión (flecha) y en la que se observa cómo capta el ganglio centinela (cabeza de flecha).
La cirugía se realiza bajo anestesia general en todos los casos. Para la detección pre e intraoperatoria de las lesiones y del ganglio centinela se utiliza una sonda gammagráfica (fig. 3) modelo Navigator GPS® (Tyco). Con esta sonda el cirujano localiza preoperatoriamente la proyección en la piel de la mama del punto de máxima captación y decide la incisión más apropiada y de mejor resultado estético para acceder a la lesión. Durante la cirugía la sonda se utiliza para localizar el punto de máxima captación, ayudando así a establecer los márgenes de resección (fig. 4). Después de la exéresis se explora la cavidad residual para comprobar la ausencia de captación.
Fig. 3.--Sonda gammagráfica Navigator GPS® (Tyco).
Fig. 4.--Con la sonda gammagráfica el cirujano localiza la proyección en la piel de la mama del punto de máxima captación (A). Durante la intervención detecta la lesión en el interior de la mama (B).
La pieza quirúrgica se remite al Servicio de Anatomía Patológica. El estudio intraoperatorio se indica en las lesiones sospechosas de malignidad sin confirmación citológica y/o histológica previa y con un diámetro lesional superior a 5 mm. En los otros casos, se realiza biopsia diferida.
En las pacientes con diagnóstico preoperatorio de malignidad y en las que se confirma intraoperatoriamente, se procede a la biopsia del ganglio centinela y, según el análisis intraoperatorio del mismo, se realiza la linfadenectomía axilar o no.
Cabe destacar que el diagnóstico histológico del ganglio centinela se realiza intraoperatoriamente, con lo que se evita una segunda intervención quirúrgica en los casos en los que está indicada la linfadenectomía axilar.
Sobre el ganglio centinela se realiza una tinción de hematoxilina-eosina: se tiñen cortes seriados gemelos tras congelación del ganglio y se diagnostican metástasis (fig. 5) y micrometástasis (> 0,2 mm y < 2 mm). Si con esta técnica el resultado no es positivo para malignidad, se realiza una segunda técnica, también intraoperatoria, que consiste en la inmunohistoquímica, que detecta citoqueratinas epiteliales y, por tanto, inmunometástasis (fig. 6). Finalmente, según el resultado, se procede a linfadenectomía axilar o no.
Fig. 5.--Sobre el ganglio centinela se procede, en el Servicio de Anatomía Patológica, a una técnica de tinción con hematoxilina-eosina con la que se diagnostican las metástasis en el ganglio.
Fig. 6.--Técnica de inmunohistoquímica en la que aparecen inmunometástasis.
RESULTADOS
Desde noviembre del 2001 hasta diciembre del 2004 se interviene a 118 pacientes con lesiones no palpables de mama malignas, o probablemente malignas, previamente localizadas con la técnica SNOLL.
La edad media de estas pacientes es de 57,3 años (rango 35-79 años).
El procedimiento es bien tolerado por todas la pacientes. No se observan reacciones alérgicas.
El radiotrazador se inyecta correctamente bajo control ecográfico en todos los casos, comprobándose durante la inyección cómo se produce un cambio en la ecogenicidad en la periferia de la lesión.
La gammagrafía confirma la presencia de depósito del radiotrazador en el lugar de la inyección con escasa dispersión del mismo en todos los casos. En cuanto a la detección gammagráfica del ganglio centinela se diferencian dos grupos: un primer grupo de 55 pacientes hasta junio del 2003, en el que si no hay captación del ganglio centinela se realiza linfadenectomía axilar; concretamente en 8 pacientes no se observa captación del mismo (14%), de las cuales en 5 el vaciamiento axilar es negativo (62,5%) y en tres es positivo (37,5%). En el segundo grupo de 63 pacientes, desde julio del 2003 hasta diciembre del 2004, si no se observa captación del ganglio centinela en la gammagrafía se procede a reinyección subdérmica; concretamente en las 7 pacientes en las que no hay captación gammagráfica y se reinyectan, en 6 se consigue identificar el ganglio centinela en la cirugía y tan sólo en un caso en el que no se detecta, se procede a linfadenectomía. Con este último protocolo de actuación sólo se precisa reinyección subdérmica en el 11,11% de las pacientes, y la tasa de detección del ganglio centinela se eleva hasta un 98,41%.
La localización de la lesión no palpable de mama durante la intervención es posible en todos los casos (tasa de localización de la lesión del 100%).
El resultado anatomopatológico de estas lesiones es (fig. 7): 81 carcinomas ductales infiltrantes (68,64%), 7 carcinomas lobulillares infiltrantes (5,93%), 5 carcinomas mixtos (4,24%), 17 carcinomas in situ (14,40%) y 8 otros carcinomas infiltrantes (6,78%).
Fig. 7.--Resultado anatomopatológico de las lesiones de la mama. Ca. mixtos: carcinomas mixtos; CDI: carcinoma ductal infiltrante; CLI: carcinoma lobulillar infiltrante; CDIS: carcinoma ductal in situ; otros ca. I: otros carcinomas infiltrantes.
Se precisa reintervención quirúrgica por márgenes afectos o insuficientes (< 5 mm) en 15 casos (12,72%), mientras que en nuestra serie de biopsia quirúrgica por arpón la tasa de reintervención asciende a un 38% (16 de 42 pacientes).
Únicamente se procede a linfadenectomía axilar cuando el diagnóstico anatomopatológico intraoperatorio del ganglio centinela es positivo para malignidad y en las 9 pacientes en las que no se localiza el ganglio centinela durante la intervención.
El resultado anatomopatológico de los ganglios centinelas es el siguiente (fig. 8): en los 17 carcinomas ductales in situ los ganglios centinelas son negativos para malignidad en todos los casos. En los 101 carcinomas infiltrantes intervenidos se encuentran metástasis en los ganglios centinela en 24 casos (23,76%), concretamente en 15 metástasis (62,5%), procediendo a linfadenectomía axilar, en 6 micrometástasis (25%), realizándose linfadenectomía axilar en 5 de estos casos en los que la biopsia resulta negativa para metástasis. Finalmente en tres pacientes con carcinoma infiltrante (12,5%) se encuentran inmunometástasis en el ganglio centinela, y no se ha realizado linfadenectomía axilar en ningún caso.
Fig. 8.--Resultados anatomopatológicos de los ganglios centinela (GC). CDIS: carcinoma ductal in situ; LAX: linfadenectomía axilar.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Para localizar lesiones no palpables de mama se han descrito varias técnicas como la colocación de un arpón, ROLL (radioguided occult lesion localisation), ecografía intraoperatoria, etc.
De todas ellas la más utilizada es la colocación de un arpón dirigido con ecografía o con mamografía. Esta técnica requiere una mayor manipulación sobre las mujeres, con mayor grado de disconfort; además puede presentar complicaciones (hematomas, y con menor frecuencia infección, neumotórax). Por otro lado, la cirugía se debe realizar con máximo cuidado para evitar su movilización y perder así la referencia de la lesión. Puede ocurrir que migre el arpón o bien la sección inadvertida del mismo durante la intervención quirúrgica3. Se describen tasas importantes de márgenes quirúrgicos insuficientes (de hasta un 50%)12,13 y, además, puede artefactar las lesiones cuando las atraviesa dificultando su estudio histopatológico5.
La localización intraoperatoria con ecografía14-16 es otra técnica utilizada en los últimos años con relativa frecuencia. Esta técnica ofrece la ventaja de ser un método no invasivo, con menor dolor y ansiedad para las pacientes, así como la posibilidad de servir de guía para la exéresis durante la cirugía. Sin embargo, presenta los inconvenientes de requerir bien experiencia en ecografía por parte del cirujano para detectar y localizar lesiones pequeñas, bien la presencia de un radiólogo en el quirófano y, además, las sondas que se utilizan dificultan la exploración a través de la cicatriz por su tamaño considerable.
La cirugía radioguiada ROLL fue desarrollada en el Instituto Europeo de Oncología de Milán y descrita en 1998 por Luini et al9. Consiste en la inoculación intra o perilesional de macroagregados de albúmina marcados con 99mtecnecio guiada con ecografía o con mamografía. Esta técnica ofrece las siguientes ventajas: precisa una única punción con aguja fina (22G) con mínimo disconfort para la paciente; se observan escasas complicaciones (hematoma en algún caso de escasa magnitud); cuando la inyección del radiotrazador se guía con ecografía se produce un cambio en la ecogenicidad en el interior de la lesión o en su periferia que confirma el correcto abordaje en tiempo real; permite elegir la incisión más adecuada y con mejor resultado estético para la exéresis de la lesión; la sonda detectora del radiotrazador es de menor tamaño que las sondas ecográficas, por lo que se puede utilizar la primera durante la exéresis para tener localizada en todo momento la lesión4, 6,8,9,17.
Por otro lado, estudios recientes sugieren que todos los cuadrantes de la mama drenan a través de linfáticos aferentes comunes a un mismo ganglio centinela axilar. Por tanto, la localización y biopsia del mismo puede representar una alternativa aceptable a la linfadenectomía axilar completa en pacientes afectas de cáncer de mama uni o multifocal18. Aplicando la técnica SNOLL no sólo localizamos la lesión no palpable en la mama, sino que ubicamos intraoperatoriamente el ganglio con una única inyección de radioisótopo3,4,7,10,11,19.
La principal ventaja de esta técnica es la posibilidad de controlar en todo momento, durante la cirugía, dónde se localiza la lesión, con lo que se extirpa menor cantidad de tejido sano y con menor incidencia de márgenes insuficientes4,5,6,10,17,20.
La dosis de isótopo necesaria es mínima, por lo que la dosis absorbida por la paciente es prácticamente insignificante (0,03 ± 0,02 mGy/MBq), de igual modo que la dosis en las manos del cirujano y del personal hospitalario que la manipula, siendo un procedimiento seguro desde el punto de vista de la protección radiológica6,9,20,21.
En la literatura se describen algunos problemas durante la aplicación de la técnica, como la posibilidad de contaminación del trayecto de la aguja (hasta en el 19% de los casos), que no suele interferir en la exéresis de la lesión, ya que la radioactividad residual suele haber desaparecido al realizar la cirugía, o la contaminación cutánea (en un 0,6%), que se resuelve lavando la piel antes de la intervención20.
Hay que tener la precaución de no inyectar el radiotrazador dentro de un conducto galactóforo, ya que se difundiría a través del mismo y no permitiría localizar adecuadamente la lesión20,22.
Inicialmente Luini et al9 describen la inyección intralesional de macroagregados de albúmina marcados con 99mtecnecio para localizar las lesiones no palpables de mama en las que está indicado el tratamiento quirúrgico. Posteriormente se han propuesto otras técnicas para realizar en el mismo acto quirúrgico la exéresis de la lesión y la biopsia del ganglio centinela. En el Instituto Europeo de Oncología de Milán (Genari et al6, Paganelli et al7 y De Cicco et al11) utilizan radiotrazadores de distinto tamaño para ambas técnicas: para la lesión, como se ha descrito previamente, y para el ganglio centinela con 99mtecnecio-coloide de albúmina inyectado subdérmicamente (identificación del ganglio centinela en el 98,8%). También se ha realizado inyección peri e intralesional del coloide de albúmina, pero han desechado ambas por menor tasa de identificación del ganglio centinela (respectivamente del 80,6 y del 88,6%).
Barros et al3 recurren a una única inyección intralesional de partículas de dextrano marcadas con 99mtecnecio. Con ello consiguen localizar la lesión en el 100% e identificar el ganglio centinela en el 97,3%.
Gray et al17 utilizan dos radiotrazadores distintos para cada técnica: para localizar la lesión un clip de titanio marcado con 125iodo intralesional y para el ganglio centinela sulfuro coloidal marcado con 99mtecnecio perilesional. La localización de la lesión resulta con esta técnica del 100%, con márgenes insuficientes (< 1 mm) en un 23% e identificación del ganglio centinela en un 98%.
Tanis et al18 realizan una sola inyección intralesional de 99mtecnecio-coloide de albúmina. Localizan la lesión en el 100%, con márgenes insuficientes en un 13%. Identifican el ganglio centinela en el 97%.
Rönkä et al10 también utilizan una sola inyección intralesional de 99mtecnecio-coloide de albúmina y localizan la lesión en el 100%, con márgenes insuficientes (< 3 mm) en un 7%.
Por último, Feggi el al4 utilizan una inyección de 99mtecnecio-coloide de albúmina, dejando la mitad de la dosis intralesional y la otra mitad perilesional, con lo que localizan la lesión en un 100%, con márgenes insuficientes (< 3 mm) en un 5,5% y con identificación del ganglio centinela en un 85%.
En nuestra serie, con una única inyección perilesional de 99mtecnecio-coloide de albúmina, es posible tanto la localización de la lesión como la biopsia del ganglio centinela en un porcentaje aceptable de pacientes (100 y 98,41%, respectivamente), recurriendo a la reinyección subdérmica de 99mtecnecio-coloide de albúmina en los casos en los que la gammagrafía sea negativa para el ganglio centinela.
En conclusión, la cirugía radioguiada ROLL de lesiones no palpables de mama localizadas bajo control ecográfico es una técnica sencilla y rápida, bien tolerada por las pacientes y con un índice muy bajo de complicaciones; permite elegir la incisión más adecuada y estética según la localización de la lesión; la exéresis de las lesiones se realiza con seguridad y con menores índices de márgenes insuficientes que los métodos tradicionales (colocación de arpón) al poder controlar en todo momento la localización tridimensional de la lesión; finalmente, el patólogo estudia mejor las lesiones al realizarse menor manipulación sobre las mismas.
Por otro lado, la difusión de la biopsia del ganglio centinela para la valoración del estadiaje axilar en el cáncer de mama, ha condicionado que cada vez sea más frecuente realizar ambas técnicas simultáneamente (SNOLL), y es posible realizarlas de forma adecuada con una única inyección de radiotrazador, con menor disconfort para las pacientes.
Para la correcta realización de estas técnicas es fundamental una estrecha colaboración entre cirujanos, radiólogos, médicos nucleares y anatomopatólogos.
