El hematoma crónico expansivo (HCE) es una lesión poco frecuente, caracterizada por la persistencia y aumento de tamaño del hematoma durante un periodo mayor de un mes desde la hemorragia inicial. La importancia clínica de esta patología se debe a que puede simular neoplasias malignas de partes blandas, tanto clínicamente por su crecimiento progresivo como por los hallazgos radiológicos. Este artículo revisará 3 casos de HCE en diferentes escenarios, explicando los hallazgos radiológicos en diferentes técnicas de imagen como ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y PET-TC.
Chronic expansive hematoma (CEH) is a rare lesion, characterized by the persistence and increase in size of an hematoma for a period greater than one month since the initial hemorrhage. The clinical importance of this pathology is due to the fact that it can simulate malignant soft tissue neoplasms, both clinically as a result of its progressive growth and radiologically for its findings in imaging studies. This article will review 3 cases of CEH in different scenarios, explaining the radiological findings in different imaging techniques such as ultrasound, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), and PET-CT.
El hematoma crónico expansivo (HCE) es una lesión poco frecuente, caracterizada por la persistencia y aumento de tamaño del hematoma durante más de un mes después de la hemorragia inicial1.
La importancia clínica de esta entidad se debe a que puede simular una neoplasia maligna de partes blandas, tanto por su clínica (ya que presentan un crecimiento progresivo) como por sus hallazgos radiológicos2. Asimismo, también se han descrito en la literatura casos de sarcomas malignos que han sido diagnosticados y tratados inicialmente como hematomas debido a la similitud de la historia clínica3.
Este artículo revisará 3 casos de HCE en diferentes escenarios, explicando los hallazgos radiológicos en diferentes técnicas de imagen como ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y PET-TC.
Presentación de los casosCaso 1Mujer de 47 años, con múltiples cirugías por sarcoma fibromixoide de bajo grado en el muslo izquierdo, la última hace 7 años.
En las RM durante ese periodo se observa una colección homogénea, marcadamente hiperintensa en T2, que fluctúa levemente de tamaño, sugerente de seroma posquirúrgico (fig. 1A).
A) Imagen axial en T2: colección hiperintensa, con discretas variaciones de tamaño durante 7 años, compatible con seroma. B) Ecografía: lesión lobulada de bordes bien definidos, con una cápsula grosera periférica y contenido muy heterogéneo, sin vascularización en el estudio Doppler color. C) Imagen axial en T1: aumento de la intensidad de señal en secuencias T1 (*), en relación con metahemoglobina e imágenes compatibles con coágulos. Cápsula periférica de tejido probablemente fibrótico marcadamente hipointenso en todas las secuencias de pulso (→). D) RM 3 meses después; disminución de la señal en secuencias T1 que sugiere cambios evolutivos subagudos-crónicos de la metahemoglobina, así como leve crecimiento de los coágulos. Cápsula periférica hipointensa (→). E) En el estudio PET-TC se observa incremento del metabolismo glucídico periférico, sugestivo de proceso inflamatorio.
Durante el seguimiento, la paciente refiere dolor. Se realizan una ecografía (fig. 1B) y una RM (fig. 1C) donde se identifica un importante crecimiento de la colección y hallazgos compatibles con resangrado.
Se repite la RM 3 meses después (fig. 1D), observando un aspecto más organizado de la colección, con tabiques, cambios evolutivos subagudos-crónicos de la metahemoglobina y leve crecimiento de los coágulos.
En el PET-TC se observa incremento del metabolismo glucídico periférico, sugestivo de proceso inflamatorio (fig. 1E).
Dados los antecedentes oncológicos, se revisa el caso en el Comité de sarcomas y tumores óseos del hospital y se decide realizar una biopsia guiada con ecografía. En el estudio histológico se aprecia material hemático organizado y fibrina, con tejido conjuntivo reactivo, compatible con HCE.
Fue intervenida quirúrgicamente y se extirpó completamente el hematoma, con evolución favorable.
Caso 2Varón de 65 años, con antecedentes de linfoma de alto grado, inmunodepresión y artritis séptica en la cadera izquierda intervenida hace 2 años. Acude por dolor en cadera izquierda que empeora de manera llamativa en el último día.
Se realizan RM una (fig. 2A) y una TC (fig. 2B), observando una colección heterogénea que comprime el nervio ciático en el tercio proximal de la pierna. Debido a la estabilidad clínica se decide manejo conservador y se realizan estudios evolutivos durante 2 años, en los cuales la colección mantuvo un volumen similar, mostrando modificación de la señal interna probablemente por degradación de la hemoglobina. Ingresó por dolor y se realizó un PET-TC (fig. 2C), apreciando un componente hipermetabólico periférico. Se decidió el drenaje obteniendo líquido achocolatado y se logró una resección parcial, con disección de cápsula hasta donde se encontraba muy adherida al nervio ciático.
A) RM Colección heterogénea con cápsula hipodensa (→). B) TC: colección predominantemente hipodensa, con realce periférico (→). C) PET: se observa componente hipermetabólico periférico. D y E) RM posquirúrgica: colección de menos volumen y mayor hiperintensidad de señal en T2 (*), en relación con resección parcial y nueva formación del HCE.
En la RM un mes posterior a la cirugía (fig. 2D) se aprecia una colección de menor volumen y similares características, compatible con resección parcial y nueva formación del HCE. Posteriormente se le colocó una prótesis total de cadera por osteomielitis crónica. No se han realizado más pruebas de imagen dada la evolución favorable.
Caso 3Varón de 46 años con antecedente de accidente de tráfico hace 10 años y posterior tumoración en la pierna afectada, que se resolvió espontáneamente.
Acude derivado de otro centro por sospecha de liposarcoma, refiere dolor y tumoración en la misma región del accidente desde hace un año.
Se realizan ecografía (fig. 3A) y RM (fig. 3B), donde se identifica una extensa lesión en el tejido celular subcutáneo de la cara lateral de la pelvis y raíz del muslo derecho, polilobulada, rodeada por una cápsula grosera muy hipointensa en todas las secuencias. El contenido es muy heterogéneo, destacando un componente hiperintenso en las secuencias potenciadas en T1.
A) Ecografía y B) RM: lesión en el tejido celular subcutáneo de la cara lateral de la pelvis y raíz del muslo derecho, polilobulada, rodeada por una cápsula (→) grosera muy hipointensa en todas las secuencias. El contenido es muy heterogéneo, destacando un componente hiperintenso (*) en las secuencias potenciadas en T1. C) Tras la administración de contraste intravenoso se visualiza un realce filiforme central (→), sin observar realce periférico ni nodular.
Tras la administración de contraste paramagnético (fig. 3C) se visualiza un realce filiforme central, sin observar realce periférico ni nodular.
Se procede a la extirpación quirúrgica completa con confirmación histológica del diagnóstico de HCE y evolución favorable.
DiscusiónEl HCE es una lesión poco frecuente y suele identificarse el antecedente de traumatismo o cirugía que orienta al diagnóstico4.
La ecografía habitualmente es la primera técnica de imagen para el estudio de masas de tejidos blandos. Sin embargo, en el caso del HCE, la especificidad es baja ya que los hallazgos en esta entidad y en un tumor maligno de tejidos blandos son similares: lesiones de apariencia compleja, sólido-quísticas, a veces multiloculadas5.
La TC muestra una lesión heterogénea, quística y sólida, lo cual refleja la presencia de sangre en varias etapas de coagulación, y puede tener calcificaciones periféricas o internas. Tras la administración de contraste se suele observar realce periférico, pudiendo observar también áreas de realce interno. Es útil también para la valoración de la vascularización de la lesión y la presencia de focos hemorrágicos6.
La RM es el estudio de elección. Sin contraste observamos el signo del mosaico como heterogeneidad de señal en T2, debido a la degradación de productos sanguíneos de diferente cronología7. Otro hallazgo característico es una pseudocápsula hipointensa en todas las secuencias, que representa una pared de tejido fibroso8. Posterior al contraste es frecuente observar realce periférico, mientras que el realce interno es inusual7.
El desafío diagnóstico se debe a que los sarcomas de partes blandas hemorrágicos pueden presentar un patrón similar en la RM sin contraste9. Asimismo, existen casos en los que un angiosarcoma puede surgir de la periferia de la pseudocápsula del HCE, por lo que una pared gruesa podría ser un hallazgo de transformación maligna, así como el aumento de tamaño súbito; sin embargo, estos casos parecen representar la excepción y no la regla10.
Otro dato a tener en cuenta son las características de imagen en el PET. Estas no se han establecido claramente y es importante tener en cuenta que un SUV significativamente aumentado (el mayor SUVmáx según la literatura consultada fue de 15,8) en la periferia de la lesión debe reconocerse como una posible trampa diagnóstica que simula un sarcoma de partes blandas con formación de hematoma o necrosis central1. En dos de los casos presentados observamos un componente hipermetabólico periférico.
El contexto clínico y las pruebas por imagen normalmente orientan el diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, en casos de duda diagnóstica o alto riesgo de recidiva de una tumoración maligna, la ecografía es la modalidad ideal para una biopsia guiada y en ocasiones puede evitar una cirugía innecesaria7.
En conclusión, la presencia de un borde hipointenso en todas las secuencias de RM, un componente central heterogéneo y un realce escaso o nulo tras la administración de contraste deben orientar al diagnóstico de HCE. Aunque los hallazgos de PET no están claramente establecidos, una captación periférica puede ayudar al diagnóstico.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: GSC, MTP, NTL, DBT.
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Concepción del estudio: GSC, MTP, NTL, DBT.
- 3.
Diseño del estudio: GSC, MTP, NTL, DBT.
- 4.
Obtención de los datos: GSC, MTP, NTL, DBT.
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Análisis e interpretación de los datos: GSC, MTP, NTL, DBT.
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Tratamiento estadístico: No aplica.
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Búsqueda bibliográfica: GSC, MTP, NTL, DBT.
- 8.
Redacción del trabajo: GSC, MTP, NTL, DBT.
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Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: GSC, MTP, NTL, DBT.
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Aprobación de la versión final: GSC, MTP, NTL, DBT.
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
