Hallazgos por resonancia magnética de las mastitis inflamatorias de etiología desconocida

Resumen

Las mastitis inflamatorias de etiología desconocida incluyen la mastitis periductal y la mastitis granulomatosa idiopática. Son procesos relativamente infrecuentes que suelen afectar a mujeres en edad fértil. Suelen presentarse como una masa palpable dolorosa a la palpación, de curso clínico tórpido y difícil diagnóstico. En algunos casos pueden semejarse a patología maligna y especialmente algunos casos muy floridos al carcinoma inflamatorio. La RM en estas mastitis proporciona signos que nos permiten, en su conjunto y en un contexto clínico adecuado, aproximarnos a un diagnóstico específico. Estas entidades comparten características clínicas y radiológicas con procesos malignos, siendo fundamental descartarlos mediante biopsia.

Abstract

Inflammatory mastitis of unknown etiology includes the entities periductal mastitis and idiopathic granulomatous mastitis. These relatively uncommon processes usually affect women of childbearing age. They usually present as a palpable mass that is painful on palpation. These lesions have an insidious clinical course and are difficult to diagnose. In some cases, they can resemble malignant disease, especially in some very developed cases where they can resemble inflammatory carcinoma. When considered all together in the appropriate clinical context, the magnetic resonance imaging signs enable us to approach a specific diagnosis. These entities share clinical and radiological characteristics with malignant processes, so biopsies are fundamental to rule out malignancy.

Introducción

La mastitis es la inflamación del parénquima mamario independientemente de su causa representando cambios inflamatorios reactivos, en algunos casos resultado de infección y en otros sin una etiología completamente conocida.

Las mastitis no infecciosas son procesos relativamente infrecuentes que suelen afectar a mujeres en edad fértil. Suelen presentarse como una masa palpable dolorosa a la exploración, de curso clínico tórpido y difícil diagnóstico. En algunos casos pueden semejarse a patología maligna^1,2 y especialmente en cuadros clínicos muy floridos al carcinoma inflamatorio. Por todo ello la biopsia suele ser necesaria para su diagnóstico³.

El objetivo de este estudio es describir las características por resonancia magnética (RM) de las mastitis periductales (MPD) y mastitis granulomatosas idiopáticas (MGI).

Material y método

Se revisaron de forma retrospectiva las biopsias con aguja gruesa (BAG) guiadas por ecografía realizadas en nuestro servicio durante el periodo comprendido entre septiembre de 2017 y septiembre de 2022. Entre las 1605 biopsias realizadas se encontraron 17 casos de mastitis no infecciosa (MPD y MGI). En todos los casos se realizaron mamografía y ecografía, y en 8 de ellos RM.

Se contó con la aprobación del Comité de Ética del hospital y no se requirió consentimiento informado de las participantes.

Las ecografías fueron realizadas usando un equipo Acuson Antares system (Siemens® AG, Múnich, Alemania) con un transductor lineal de 10-13 MHz. En el estudio ecográfico se valoró la presencia de ectasia ductal, absceso, fístula, hipervascularización en Doppler color y se valoraron los ganglios axilares según los criterios de Bedi⁴, así como el resultado de la punción aspiración con aguja fina (PAAF). Las BAG se realizaron usando una aguja 14 G × 10 cm (Marquee; Bard®, Murray Hill, NJ) y las PAAF usando una jeringa de 10 cm³ y aguja 20 G.

Las RM fueron realizadas con un equipo de 1.5 T Signa HDxt (GE® Healthcare) y 1.5 T MAGNETOM Aera (Siemens® Healthineers), con secuencia T2 FSE, T1 coronal axilar bilateral, adquisición axial dinámica (T1 FLASH 3D SPAIR - una basal y 5 poscontraste) con imágenes obtenidas antes y después de una inyección en bolus de 0,1 mmol/kg peso de gadolinio y sustracción automática de las imágenes pre- y poscontraste. Los valores de b utilizados fueron: 0 y 700 con el equipo Signa y 50 y 700 con el equipo Aera. Las variables valoradas por RM fueron intensidad de la señal en T2, tipo de realce, diámetro del realce, distribución y patrón de captación, tipo de la curva y valor del coeficiente de difusión aparente (CDA), tomando 3 valores de CDA y obteniendo el valor promedio.

La interpretación de las mamografías, ecografías, RM y la realización de los procedimientos percutáneos (PAAF y BAG) fueron llevados a cabo por radiólogos especializados en imagen mamaria del hospital con 7, 17, 20 y 28 años de experiencia. Las RM fueron realizadas tras el diagnóstico anatomopatológico de la punción.

Se utilizó el programa Microsoft® Excel para el manejo de datos.

Resultados

Los hallazgos se resumen en la tabla 1. La edad media de las pacientes fue de 35,5 años (rango 26-42 años). El diámetro medio de las lesiones fue de 58 mm (rango 28-94 mm). En la secuencia T2, las lesiones mostraron hiperintensidad de señal en 7 casos. En 5 casos se observó ectasia ductal. La ectasia ductal predomina en la MPD (fig. 1), sin embargo, en nuestra serie hemos encontrado 2 casos de MGI que muestran una ectasia ductal muy clara (fig. 2). El valor medio del CDA fue similar, de 1,159 en las MPD y de 1,209 en las MGI. Todos los casos mostraron un realce de tipo no masa, distribución regional en 5 casos, segmentaria en 2 y uno en múltiples regiones. Respecto al patrón de realce interno, en todos los casos se encontraron anillos agrupados (fig. 3). Las curvas de captación fueron tipo 2 (5 casos) y tipo 3 (3 casos). Dos MGI mostraron una afectación muy difusa (fig. 4) a diferencia de las MPD.

Tabla 1.

Mastitis inflamatorias de etiología desconocida

Caso	Tipo de mastitis	Edad	Mamografía	Ecografía de mama	Ecografía ganglio axilar grosor cortical (mm)	Ecografía ganglio axilar tipo Bedi	RM T2	RM dinámico diámetro realce (mm)	RM dinámico tipo de realce	RM dinámico distribución realce	RM dinámico patrón realce	Valor medio CDA (× 10^-3mm^2/s)	Tipo de curva
1	Periductal	26	Normal	Ectasia ductal contenido ecogénico, área 30 mm, Doppler+	6,5	5	Hipointenso, ectasia ductal, engrosamiento cutáneo focal	45	No masa	Segmentaria	Anillos agrupados	1,133	2
2	Periductal	42	Asimetría de densidad	Ectasias ductales área 50 mm, Doppler+	3	3	Hiperintenso, ectasia ductal, engrosamiento cutáneo focal	70	No masa	Regional	Anillos agrupados	1,051	3
3	Periductal	31	Asimetría de densidad	Ectasia ductal con contenido ecogénico. Doppler+	5	3	Hiperintenso, ectasia ductal	40	No masa	Regional	Anillos agrupados	1,292	2
4	Granulomatosa idiopática	42	Asimetría de densidad	Nódulos hipoecogénicos irregulares, pseudoquiste, distribución ductal 30 mm, Doppler+	3,8	5	Nódulos hiperintensos	60	No masa	Regional	Anillos agrupados	1,352	3
5	Granulomatosa idiopática	40	Normal	Ectasia ductal, área heterogénea predominantemente hipoecogénica, CSI y UCS, Doppler+	3,2	3	Hiperinteso, ectasia ductal	85	No masa	Regional	Anillos agrupados	1,500	2
6	Granulomatosa idiopática	40	Normal	Ectasia ductal, área hipoecogénica irregular no circunscrita 61 mm, ext tubular, Doppler+, fístula cutánea	4	3	Hiperintenso, ectasia ductal, engrosamiento cutáneo focal	28	No masa	Segmentaria	Anillos agrupados	1,008	3
7	Granulomatosa idiopática	27	No realizada	Área hipoecogénica irregular no circunscrita 51 mm, cuadrantes superiores, Doppler+, fístula cutánea	4	3	Predominantemente hiperintenso, engrosamiento cutáneo focal	94	No masa	Regional	Anillos agrupados	0,956	2
8	Quística neutrofílica	36	Retracción pezón	Múltiples nódulos hipoecogénicos hasta 25 mm, Doppler+	4,5	5	Nódulos hiperintensos	42	No masa	Múltiples regiones	Anillos agrupados	1,221	2

Figura 1.

Mastitis periductal en una paciente de 26 años. A) La ecografía muestra ectasia ductal con contenido ecogénico en la mama derecha. B) Reconstrucción sagital que muestra el realce de tipo no masa de distribución segmentaria que ocupa un área de 45 mm. C-E) Imagen de RM poscontraste, primera fase, T1 con saturación grasa (C) y sustracción (D), muestra la ectasia ductal con captación mural (flecha) y patrón en anillos agrupados (cabezas de flecha). E) El mapa de CDA muestra uno de los 3 valores estudiados, cuyo promedio fue 1,133 × 10^-3mm²/s. Nótese el engrosamiento cutáneo focal hipercaptante próximo al área inflamatoria (C y D).

Figura 2.

Mastitis granulomatosas idiopática en una paciente de 40 años. A y B) La ecografía muestra ectasia ductal con contenido ecogénico en la mama derecha, con una fístula cutánea (flecha). C) Imagen de RM en T2 que muestra las paredes del ducto engrosadas con un contenido hiperintenso (flecha). D y E) Imagen de RM poscontraste, T1 con saturación grasa y sustracción, muestran la ectasia ductal con captación mural (flecha en D) y el trayecto fistuloso a la piel (flecha en E) con engrosamiento e hipercaptación cutánea focal. F) El área inflamatoria consiste en un realce de tipo no masa de distribución segmentaria y patrón en anillos agrupados (cabeza de flecha) que ocupa un área de 45 mm. El mapa de CDA mostró un promedio de 1,008 × 10^-3mm²/s. (no mostrado).

Figura 3.

Mastitis granulomatosa idiopática en una paciente de 42 años. A) La ecografía mostró pseudoquistes menores de 1 cm en la mama derecha. B) Imagen de RM en T2 que muestra múltiples nódulos menores de 1 cm hiperintensos (flechas). C) Imagen de RM poscontraste, T1 con saturación grasa y sustracción, muestra captación de tipo no masa con distribución regional y patrón en anillos agrupados que se relacionan con los nódulos hiperintensos en T2 y corresponden a microabscesos. D) El mapa de CDA muestra uno de los 3 valores estudiados, cuyo promedio fue 1,352 × 10^-3mm²/s.

Figura 4.

Mastitis granulomatosa idiopática en una paciente de 27 años. La ecografía mostró áreas hipoecogénicas irregulares en la mama derecha que asociaron señal Doppler (no mostrado). A) Imagen de RM T2 que muestra extensas áreas discretamente hiperintensas y engrosamiento cutáneo focal con trayecto fistuloso asociado (flecha). B) Imagen de RM poscontraste, T1 con saturación grasa y sustracción, muestra un realce de tipo no masa de 94 mm con una distribución regional y patrón en anillos agrupados (flechas). C) La imagen en proyección de máxima intensidad de contraste muestra la extensa afectación inflamatoria que ocupa los cuadrantes superiores de la mama derecha. Nótese el grosor de piel normal en la mayor parte de la mama, excepto el área del trayecto fistuloso (flecha en A). D) Se estudiaron 3 valores de CDA cuyo promedio fue 0,965 × 10^-3mm²/s.

Todos los casos mostraron ganglios linfáticos con cortical engrosada, de aspecto reactivo (Bedi 3) en 5 casos, y de aspecto metastásico (Bedi 5) en 3 casos. La PAAF no mostró células atípicas o malignas en ningún caso.

Discusión

Las mastitis y sus complicaciones en forma de abscesos han recibido múltiples términos. Dixon¹ las clasifica en asociadas o no a la lactancia (puerperales y no puerperales) y secundarias a infección de la piel. Las puerperales las relaciona con infección. Las no puerperales las divide en dos tipos: periareolares-centrales (MPD), que pueden sobreinfectarse y desarrollar abscesos y fístulas, y periféricas, que usualmente se asocian a diabetes, artritis reumatoide, tratamiento esteroideo, mastitis lobular granulomatosa (MGI) y traumatismo.

Hughes² describe la dificultad para comprender el complejo ectasia ductal - MPD dadas las múltiples nomenclaturas utilizadas en las mastitis no puerperales, con la posible conexión entre la ectasia ductal, MPD, absceso subareolar y fístula periareolar, considerando las MGI como un proceso diferente.

Se han propuesto diversas clasificaciones de las mastitis no infecciosas^1–3,5. De la Orden et al.⁵ proponen una clasificación muy sistemática que diferencia diversos grados-entidades: ectasia ductal, fistulización periareolar recidivante (MPD) y MGI. Algunos autores sugieren que todas ellas, en lugar de ser procesos diferentes, podrían ser fases de la misma entidad ya que con cierta frecuencia se solapan los hallazgos clínicos y radiológicos⁶. La MGI se inicia con una noxa a las células del epitelio ductal que ocasiona dilatación y erosión con salida de material lipídico que ocasionan una respuesta inflamatoria del tejido conectivo estromal con respuesta granulomatosa⁶.

Los hallazgos RM de las mastitis de nuestra serie muestran de forma predominante un realce tipo no masa de distribución regional o segmentaria y con patrón en anillos agrupados, con una curva tiempo-intensidad de tipo 2 y un valor medio de CDA de 1,190 × 10^-3mm²/s, con ganglios axilares de aspecto patológico asociados. La captación tipo no masa ha sido descrita como la más frecuente, y la distribución regional o en múltiples regiones coincide con lo reportado^7–9.

La ectasia ductal como signo por RM ha recibido poca atención en series previas^7,8 probablemente porque se ve más claramente en fases iniciales y es más fácilmente evidenciable en el estudio ecográfico. La presencia de ectasia ductal muy clara en 2 de las MGI reportadas es demostrativa de la superposición de signos que ocurre entre ambas entidades. En estos 2 casos el radiólogo inicialmente sospechó MPD y la biopsia reportó MGI. A nuestro juicio este hecho sugiere que estamos ante distintas fases de una misma entidad, tal y como insinúan otros autores⁶, y que probablemente indica que algunas MPD pueden evolucionar a MGI.

Se muestra un caso de mastitis granulomatosa quística neutrofílica que no muestra hallazgos diferenciales en la RM (fig. 5). Este tipo de mastitis puede mostrar un patrón histológico distintivo caracterizado por lipogranulomas supurativos compuestos por vacuolas centrales de lípidos bordeado por neutrófilos y un manguito exterior de histiocitos epitelioides, a menudo asociado a especies de Corynebacterium (principalmente Corynebacterium kroppenstedtii)¹⁰. Debido a la dificultad de aislamiento o necesidad de utilizar medios adecuados para demostrar el bacilo, es probable que estos casos hayan sido infradiagnosticados y que pudieran explicar un subgrupo de las MGI. La importancia de reconocer esta entidad radica en ofrecer el tratamiento con antibióticos lipofílicos no siempre utilizados en tratamientos empíricos dirigidos a patógenos más convencionales, que pueden cronificar el proceso inflamatorio.

Figura 5.

Mastitis granulomatosa quística neutrofílica en una paciente de 36 años. La ecografía mostró múltiples nódulos hipoecogénicos que asociaron señal Doppler (no mostrado). A) Imagen RM en T2 que muestra nódulos hiperintensos (flechas). B y C) Imágenes de RM poscontraste, T1 con saturación grasa (B) y reconstrucción sagital en sustracción (C), que muestran un realce de tipo no masa con distribución en múltiples regiones y patrón en anillos agrupados (flechas). D) Se estudiaron 3 valores de CDA cuyo promedio fue 1,221 × 10^-3mm²/s. E) La anatomía patológica muestra presencia de histiocitos epitelioides formando un granuloma no necrotizante con un espacio quístico central y presencia de neutrófilos a su alrededor en un contexto inflamatorio de predominio linfoplasmocitario (20×). La PCR para Corynebacterium kroppenstedtii fue positiva.

Respecto a los hallazgos que nos ayudan en el diagnóstico diferencial con malignidad mediante RM, la localización subareolar de la afectación inflamatoria es más frecuente en mastitis benignas^9,11 y más central o posterior en el carcinoma inflamatorio. El engrosamiento cutáneo focal es más frecuente en mastitis no malignas en comparación con el difuso relacionado con malignidad^7,12, siendo un criterio diagnóstico clínico del carcinoma inflamatorio la afectación cutánea en forma de eritema que afecte al menos un tercio de la mama. La presencia de ectasia ductal sugiere una enfermedad inflamatoria, y por tanto es útil para diferenciar mastitis no infecciosas (MPD y MGI) de procesos malignos³. El patrón de captación en anillos agrupados, hiperintensos en T2, se ha reportado más frecuentemente en mastitis benignas, explicándose por la presencia de abscesos y quistes pequeños infectados^7,9,11,13. En procesos malignos podemos ver hipointensidad en T2 que sería secundaria a tejido fibrótico por reacción desmoplásica^9,13. Además, la presencia de una fístula cutánea orienta a una mastitis inflamatoria no puerperal más que a patología maligna⁶. En las mastitis puerperales (infecciosas) y en todas las mastitis evolucionadas, pueden observarse colecciones o abscesos³ (tabla 2).

Tabla 2.

Hallazgos por RM de mastitis puerperales, mastitis de etiología desconocida y carcinoma invasivo de mama

Hallazgos RM	Mastitis puerperal	MPD	MGI	Carcinoma invasivo
Engrosamiento cutáneo	Focal	Focal	Focal	Difuso en el carcinoma inflamatorio
Ectasia ductal	Infrecuente	Frecuente	Puede verse	Infrecuente
Lesión en T2	Colección o absceso hiperintenso	Hiperintenso	Hiperintenso	Mayormente hipointenso
Tipo de realce	Secundario a inflamación	Predominantemente no masa	Predominantemente no masa	Variable
Distribución del realce	Variable	Frecuente: regional o segmentaria	Frecuente: regional o segmentaria	Variable
Patrón del realce	Variable	Frecuente: anillos agrupados	Frecuente: anillos agrupados	Variable
Tipo de curva	Tipo 1 o 2	Frecuente: tipo 2	Frecuente: tipo 2	Tipo 2 o 3
CDA	Variable	Bajo	Bajo	Bajo

En el estudio dinámico la presencia de curvas tipo 3 es más frecuente en procesos neoformativos malignos^13,14 y se debe a anastomosis arteriovenosas y gran número de capilares de alto flujo, con el consiguiente paso rápido del contraste desde el espacio intravascular al compartimento intersticial⁹.

La patología benigna muestra habitualmente hiperintensidad en T2 y en la secuencia de difusión. La patología maligna muestra esta hiperintensidad en difusión siendo útil el uso de los mapas de CDA¹⁵. En general las lesiones malignas muestran restricción a la difusión, que se aprecia como hiperintensidad en difusión y valores bajos de CDA, lo que se debe a la alta densidad celular y limitada extracelular¹⁶. Nuestra baja frecuencia de casos con hipointensidades en la difusión es congruente con que la patología benigna muestra mayormente hiperintensidades en difusión y T2^9,17,18. Los valores de CDA son más bajos que lo reportado en otros estudios. Zhang et al. obtuvieron unos valores de 1,558 ± 0,34 para MPD y de 1,244 ± 0,32 para MGI, lo que podría estar causado porque las MPD en el estudio de Zhang están más evolucionadas y han formado zonas abscesificadas crónicas que aumentan el valor de CDA¹⁸. Aunque el valor CDA medio de todos nuestros casos (1,190) es superponible al de tumores malignos, el resto de hallazgos por RM y la clínica ayudan a su diferenciación.

La mayoría de nuestros casos muestran ganglios axilares con cortical engrosada (Bedi 3 y 5), sospechosos, que hicieron recomendable realizar PAAF para descartar malignidad. Este hallazgo concuerda con lo reportado⁹, siendo la PAAF o BAG las herramientas recomendadas para su estudio anatomopatológico.

En el carcinoma inflamatorio, la RM se ha descrito como la técnica de imagen más sensible para su diagnóstico, pudiendo encontrarse múltiples masas pequeñas y confluentes, hipercaptantes, con engrosamiento cutáneo global¹⁹. Un caso de nuestra serie presentó en RM estas características, con afectación extensa del parénquima, un hallazgo menos habitual en las mastitis benignas, con CDA muy bajo. La afectación cutánea fue focal y no difusa, lo que ayudó a orientar el diagnóstico al no ser congruente con los criterios clínicos de carcinoma inflamatorio, confirmándose posteriormente mediante biopsia (fig. 4). Siempre ha de tenerse en cuenta el diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio, una forma infrecuente y agresiva de cáncer de mama con una presentación clínica que puede simular una mastitis benigna, con la consiguiente demora del tratamiento²⁰.

Una limitación de este estudio es el escaso número de casos por ser una patología infrecuente y, en la que en la mayoría de veces no se realiza RM.

Conclusiones

Los hallazgos por RM de las MPD y MGI de nuestra serie fueron similares. Mostraron predominantemente un realce tipo no masa de distribución regional o segmentaria, patrón en anillos agrupados, curva tiempo-intensidad de tipo 2 y un valor medio de CDA de 1,190 × 10^-3mm²/s, con ganglios axilares de aspecto patológico. La ectasia ductal en estas mastitis sugiere que estamos ante distintas fases de una misma entidad. Dadas sus similitudes, las características clínicas y radiológicas pueden orientar en el diagnóstico diferencial con procesos malignos, siendo fundamental descartarlos mediante biopsia.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

Autoría

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: MM, XB

• 2.

  Concepción del estudio: MM, XB

• 3.

  Diseño del estudio: MM, XB

• 4.

  Obtención de los datos: MM, XB, BU, SG, BG, EM

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: MM, XB, SG

• 6.

  Tratamiento estadístico: MM, XB

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: MM, XB

• 8.

  Redacción del trabajo: MM, XB

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: XB, BU, SG, CS

• 10.

  Aprobación de la versión final: MM, XB, BU, SG, BG, EM, CS

Conflicto de intereses

Ninguno.