INTRODUCCIÓN
La fístula colovesical fue descrita por Cripps en 1888 como una conexión interna entre el intestino y el tracto urinario causada por varios procesos, inflamatorios o neoplásicos1.
La fístula colovesical es la más frecuente de las fístulas vesico-intestinales2, y dentro de éstas la más prevalente es la vesico-sigmoidea3.
La diverticulitis es la causa más común de fístula colovesical en los países occidentales, explicando aproximadamente un 50% de casos2,4,5.
De entre los diversos métodos diagnósticos la tomografía computarizada (TC) helicoidal proporciona una alta sensibilidad diagnóstica, así como información anatómica tridimensional y de estructuras adyacentes al trayecto fistuloso; estas características hacen de dicha exploración, junto con la cistoscopia, una de las más rentables en el diagnóstico de una fístula colovesical3,6,7.
Presentamos imágenes de dos casos de fístula vesicosigmoidea, secundarios a diverticulitis, diagnosticados en nuestro hospital mediante tomografía computarizada helicoidal.
PACIENTES
Caso 1
Un varón de 85 años, con antecedente de sigmoiditis aguda, requirió ingreso hace un año y fue tratado médicamente. Consultó por pérdida de peso, deterioro del estado general y rectorragias esporádicas; se le practicó una TC helicoidal que evidenció engrosamiento mural de sigma, diverticulitis, aire intravesical y fístula vesicosigmoidea (fig. 1). Se le realizó un enema opaco que puso de manifiesto paso de contraste a vejiga. Fue intervenido quirúrgicamente (sigmoidectomía, cierre simple del orificio vesical y anastomosis intestinal término-terminal) hallándose plastrón inflamatorio que englobaba un trayecto fistuloso entre sigma y vejiga. Su evolución posterior fue a curación completa.
Fig. 1.--Reconstrucción sagital de tomografía computarizada helicoidal con contraste oral e intravenoso. Engrosamiento mural de sigma con divertículos (flechas gruesas), presencia de un divertículo en íntimo contacto con la pared posterior de la vejiga urinaria (flecha fina) en un paciente con aire intravesical (flechas cortas).
Fig. 2.--Reconstrucción sagital de tomografía computarizada helicoidal con contraste oral e intravenoso. Engrosamiento mural de sigma con divertículos (flecha gruesa) con visualización de trayecto fistuloso entre sigma y vejiga (flecha fina), engrosamiento mural vesical (flecha corta) y aire intravesical.
Caso 2
Un varón de 70 años que acudió a Urgencias por síndrome miccional de 5 días de evolución. Refirió en ese momento fecaluria desde hacía dos meses. Se le realizó radiografía de abdomen que evidenció aire intravesical; la cistografía no puso de manifiesto trayecto fistuloso. Se le practicó TC helicoidal que permitió visualizar signos de diverticulitis, trayecto fistuloso vesicosigmoideo, engrosamiento mural vesical y gas intravesical (fig. 2). Fue intervenido quirúrgicamente (resección del segmento de colon afecto con sutura primaria en un solo tiempo y cierre simple del defecto vesical) con buena evolución posterior.
DISCUSIÓN
La incidencia de fístula colovesical se estima en un 2-3/ 10.000 de los pacientes hospitalizados4,6. La edad de presentación se encuentra con mayor frecuencia entre los 45 y los 65 años3. Hay un predominio por sexos, siendo la relación varón-mujer de 2:17 a 5:12. La presencia del útero podría explicar esta diferencia; este hecho se ve refrendado por haberse comprobado mayor incidencia en mujeres histerectomizadas2,3,8,9.
La diverticulitis es la causa más frecuente de fístula colovesical en nuestro medio (un 50% de los casos2,4,5) y la segunda en los países orientales, diferencia que se explica en virtud del menor consumo de fibra dietética en occidente. La diverticulitis se complicará con una fístula en el 2% de casos9, y de ellas el 65% serán colovesicales8.
El mecanismo de fistulización consistiría en una adherencia del proceso diverticular a la vejiga, con supuración y apertura del absceso peridiverticular a las paredes de ésta. El trayecto fistuloso, usualmente corto e irregular, está comúnmente englobado dentro de una masa inflamatoria. El orificio fistuloso intestinal se encuentra en el borde antimesentérico, y no suele identificarse con facilidad; el vesical se ubica, por lo general, en la cúpula y pared posteroizquierda3.
Otras causas de fístula colovesical importantes son el cáncer de colon, de vejiga o de útero (16%), la radioterapia pélvica (14%), la traumática (8%) y la enfermedad de Crohn (2%)4. Asimismo hay otras causas recogidas en la literatura tales como la gangrena vesical10,11, la quimioterapia sistémica12 y migración de un stent biliar13 o de una litiasis biliar tras colecistectomía laparoscópica14 que constituyen en conjunto aproximadamente el 10%.
Los síntomas señalados clásicamente en relación con la fístula colovesical son la neumaturia y la fecaluria, que se hallan presentes en un 67 y 56% de los pacientes respectivamente. Otros datos clínicos referidos en la literatura son clínica miccional, dolor abdominal, infecciones del tracto urinario, diarrea o hematuria1,3,6,9.
Algunos de los métodos empleados en el diagnóstico de la fístula colovesical han sido la placa simple de abdomen, el urocultivo, la cistografía, la urografía intravenosa (UIV), la cistoscopia4, el enema opaco, la colonoscopia, las pruebas colorantes (inyección de azul de metileno en vejiga o prueba de McSherry y Veal), la administración oral de carbón activado y determinación en orina y la prueba de Bourne (que consiste en realizar una radiografía de la orina centrifugada de un paciente al que se le ha practicado un enema opaco)5.
Actualmente disponemos de otras exploraciones como la ecografía4,15 o la TC, poco tenidas en cuenta en la literatura urológica1,5.
El cultivo de orina se positiviza en el 100% de casos y la presencia en él de rabdomiocitos y múltiples gérmenes es sugestiva de fístula aunque Escherichia coli suele ser el germen predominante1,4,6,7.
La cistografía retrógrada, el enema opaco y las pruebas endoscópicas intestinales ponen de manifiesto signos directos o indirectos de fístula en un porcentaje que oscila, respectivamente, de un 59 a 32%, 65 a 20% y 35 a 1%. En cuanto al diagnóstico etiológico la colonoscopia y la rectosigmoidoscopia cobran más importancia, ya que el origen de la fístula suele ser digestivo, y mediante estas técnicas se podrían tomar biopsias en caso de ser necesario1-5,7,9,16.
El papel de las pruebas colorantes sería limitado, pues si bien globalmente presentan una alta sensibilidad diagnóstica de la presencia de comunicación vesicointestinal (aproximadamente del 80%), no aportan información anatómica precisa, etiológica o de afectación de estructuras adyacentes3,6,16.
Varios autores consideran la cistoscopia como prueba diagnóstica más rentable, aunque hay opiniones opuestas3. En la literatura se recogen porcentajes de detección directa del trayecto fistuloso en torno al 30%, y diagnóstico mediante signos indirectos de aproximadamente el 50%1,4. Esta técnica posibilita la toma de biopsias y puede detectar signos fistulosos indirectos (edema bulloso, inflamación localizada, eritema y tejido de granulación) que permitirían apuntar el diagnóstico y precisar la localización anatómica2-4,7,8,17.
El papel de la TC en el diagnóstico de las fístulas colovesicales ha sido poco enfatizado en la literatura urológica1. Si bien se reporta una capacidad de reconocer el trayecto entre el 6 y el 44% hay autores que la recogen como la técnica diagnóstica más sensible (del 40 al 100%) y útil, ya que es capaz de aportar información etiológica, anatómica precisa y de extensión1,3,6,9. Las reconstrucciones multiplanares son de gran utilidad en la visualización directa del trayecto fistuloso, en la valoración de la planificación quirúrgica, así como en el estudio de los uréteres, mejorando en estos aspectos las posibilidades ofrecidas por el estudio axial convencional6,17. La máxima rentabilidad de esta exploración no invasiva se produce si se realiza antes de las manipulaciones vesicales en las cuales eventualmente puede introducirse gas de modo iatrogénico. Los signos tomográficos de fístula colovesical serían la presencia de gas, heces o contraste oral en el interior de la vejiga, los abscesos paravesicales, el engrosamiento mural de la vejiga o del intestino adyacente a ella e incluso la visualización del trayecto fistuloso relleno de aire o de contraste oral. Asimismo, la TC, por su carácter no invasivo, es bien tolerada por pacientes deteriorados o ancianos7.
