ORIGINALES
Estudio no invasivo de variantes anatómicas de la vía biliar y pancreática mediante colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
Esther Fernández* * Joan Falcó* * Rafael Campo* * Julio Martín* * Enric Brullet* * Jorge Espinós**
* SDI-UDIAT Corporació Sanitarià Parc Taulí. Sabadell. ** Hospital Mutua de Terrassa.
Fernández E, Falcó J, Campo R, et al. Estudio no invasivo de variantes anatómicas de la vía biliar y pancreática mediante colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). Radiología 1999;41(9):661-7.
Correspondencia:
ESTHER FERNÁNDEZ PARDAVILA. Corporació Sanitària Parc Taulí. SDI-UDIAT. Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell.
Recibido: 11-III-99.
Aceptado: 12-VII-99.
Objetivo: Describir variantes anatómicas de la vía biliar, conducto pancreático y anomalías de la papila mediante CPRM y su correlación con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Material y métodos: Los casos fueron seleccionados a través de un estudio prospectivo comparativo entre CPRM y CPRE que incluyó 85 pacientes. En todos los pacientes se practicaron secuencias HASTE en proyección coronal y axial y secuencias RARE en proyección coronal y coronal oblicua.
Resultados: Del total de los estudios evaluados sólo se desestimaron cuatro (6%) por mala calidad técnica. Se observaron variantes anatómicas en 26 casos (30,5%): siete casos (27%) de trifurcación, dos (7,7%) de conducto hepático derecho drenando a conducto hepático izquierdo, cuatro (15,4%) de conducto hepático derecho drenando a colédoco, dos (7,7%) de confluente extrahepático, dos (7,7%) de cístico medial, tres (11,5%) de cístico paralelo, tres (11,5%) de divertículo duodenal yuxtaampular y tres (11,5%) de páncreas divisum. Se obtuvo una buena correlación entre los hallazgos por CPRM y CPRE.
Conclusiones: La introducción de la CPRM en el estudio no invasivo de la patología biliar tiene una potencial utilidad en la detección de variantes anatómicas relevantes en la práctica de cirugía laparoscópica y de otras técnicas endoscópicas e intervencionistas.
Palabras clave: Colangiopancreatografía por resonancia magnética. Variantes anatómicas. Vía biliar. Conducto pancreático.
Noninvasive study of anatomic variations of the bile and pancreatic duct using magnetic resonance cholangiopancreatography
Objective: To identify anatomic variations of the bile duct and pancreatic duct and papillary anomalies by means of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and determine their correlation with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) findings.
Material and methods: Eighty-five patients were selected by means of a prospective study comparing MRCP and ERCP. Coronal and axial HASTE images and coronal and oblique coronal RARE images were acquired in all the patients.
Results: Four of the studies (6%) were excluded because of poor technical quality. Anatomic variations were observed in 26 cases (30.5%), including trifurcation (n = 7; 27%), right hepatic duct draining into left hepatic duct (n = 2; 7.7%), right hepatic duct draining into common bile duct (n = 4; 15.4%), extrahepatic confluence (n = 2; 7.7%), medial cystic duct (n = 2; 7.7%), parallel cystic duct (n = 3; 11.5%), juxtapapillary duodenal diverticulum (n = 3; 11.5%) and pancreas divisum (n = 3; 11.5%). A good correlation was observed between the MRCP and ERCP findings.
Conclusions: The introduction of MRCP into the noninvasive study of biliary disease may be useful in the detection of anatomic variations relevant to laparoscopic surgery and other endoscopic and interventional techniques.
Key words: Magnetic resonance cholangiopancreatography. Anatomic variations. Bile duct. Pancreatic duct.
La resonancia magnética mediante la utilización de secuen-cias ultrarrápidas turbo eco del espín potenciadas en T2 y la mejora en la resolución espacial de estas técnicas, puede aplicarse en el estudio de estructuras tubulares con fluidos corporales estáticos como en el caso de los conductos biliares y pancreáticos (1).
Con este método es posible la obtención de una colangiopancreatografía (CPRM) no invasiva y sin utilización de medios de contraste incluso en pacientes sin dilatación de los conductos (Fig. 1). Hasta la actualidad, de todas las técnicas de imagen disponibles la CPRE constituye el estándar en el estudio de la patología biliar y pancreática. Se trata, no obstante, de una técnica invasiva con una no despreciable tasa de complicaciones (1-5%) (2).
Fig. 1.--Paciente colecistectomizado que presenta una vía biliar normal. Visualización de radicales biliares de segundo y tercer orden. Visualización del muñón cístico residual. Conducto pancreático normal. Imagen obtenida mediante secuencia RARE: TR, 2.800 ms; TE, 1.100 ms; ETL, 240; flip angle, 180°; una adquisición; matriz, 240 * 256, y bandwith, 156 Hz por píxel, con una caja de un grosor de 300 mm en proyección coronal oblicua.
La posibilidad de detectar de forma no invasiva la existencia de variantes anatómicas de la vía biliar y del conducto pancreático tiene gran interés ante el aumento de la cirugía biliar laparoscópica; no en vano los pacientes con variantes anatómicas constituyen el mayor grupo de riesgo de lesión de la vía biliar en la cirugía laparoscópica.
También puede ser de gran utilidad en la planificación terapéutica de las técnicas endoscópicas y de radiología intervencionista.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los casos han sido seleccionados entre los participantes en un estudio prospectivo comparativo entre CPRM y CPRE que incluye 85 pacientes.
Las exploraciones se realizaron con un equipo superconductivo de 1 Tesla con una potencia de gradientes internos de 20 mT/m (Magneton Impact Expert, Siemens Medical System, Erlangen, Germany) con multibobina de cuerpo (phased array coil). No se realizaron preparaciones especiales ni administración de contraste en ningún paciente.
En todos los pacientes se realizó el mismo protocolo, que incluía dos tipos de secuencias single shot turbo spin echo(SSTSE) potenciadas en T2:
--SSTSE basada en el método rapid adquisition with relaxation enhancement (RARE) con los siguientes parámetros: TR, 2.800 ms; TE, 1.100 ms; ETL, 240; flip angle, 180°; una adquisición; matriz, 240 * 256 (fase * frecuencia), y bandwith, 156 Hz por píxel. Con esta secuencia se obtuvieron entre tres y seis imágenes volumétricas de grosores comprendidos entre 10 y 50 mm, con una duración de 7" por cada una de ellas, en proyecciones coronales y coronales oblicuas. Esta secuencia se realiza con el paciente en apnea.
--SSHF-TSE con reconstrucción del tipo Half-Fourier (HASTE) con los siguientes parámetros: echo space, 1,9 ms; ETL, 128; bandwith, 650 Hz por píxel; effective TE, 87 ms; número de adquisiciones, una, y matriz, 240 * 256 (fase * frecuencia). Se obtuvieron entre nueve y 13 secciones en proyecciones coronales, coronales oblicuas y axiales de 5 mm de grosor con solapamiento de 0 mm. El tiempo de adquisición para cada una de las particiones es de 1,2-1,3", con una duración total para cada una de las secuencias entre 10" y 17".
No se han realizado de forma rutinaria proyecciones de máxima intensidad (MIP).
RESULTADOS
Del total de los estudios evaluados sólo se desestimaron cuatro (6%) por mala calidad técnica. Se observaron variantes anatómicas en 26 casos (30,5%): siete casos (27%) de trifurcación, dos (7,7%) de conducto hepático derecho drenando a conducto hepático izquierdo, cuatro (15,4%) de conducto hepático derecho drenando a colédoco, dos (7,7%) de confluente extrahepático, dos (7,7%) de cístico medial, tres (11,5%) de cístico paralelo, tres (11,5%) de divertículo duodenal yuxtaampular y tres (11,5%) de páncreas divisum. Se obtuvo una buena correlación entre los hallazgos por CPRM y CPRE.
DISCUSION
Variantes anatómicas de la vía biliar intrahepática
El conducto hepático derecho se forma por la unión de la rama craneoventral (drena los segmentos 5 y 8) y de la rama dorsocaudal (drena los segmentos 6 y 7). Éste se une al conducto transverso izquierdo (drena los segmentos 2, 3 y 4) intrahepáticamente para formar el conducto hepático común. El segmento 1 drena en las ramas izquierdas y derechas.
El confluente hepático se forma por la unión de la rama derecha y la izquierda (bifurcación), aunque no es excepcional la existencia de variantes (Fig. 2). A veces éste se forma de dos ramas hepáticas derechas y una izquierda (trifurcación) (Fig. 3).
Fig. 2.--Variantes anatómicas de los conductos hepáticos.
Fig. 3.--Paciente con litiasis múltiple en el colédoco que presenta trifurcación del confluente hepático. A) Imagen obtenida mediante secuencia RARE caja de un grosor de 300 mm en proyección coronal oblicua. B) CPRE que confirma la trifurcación hepática y los cálculos en el colédoco. Visualización de cesta de Dormia para la extracción de los cálculos.
En ocasiones existe un conducto hepático derecho aberrante, normalmente la rama dorsocaudal, que se une directamente al cístico o al colédoco (Fig. 4). Una lesión accidental durante la disección del cístico puede dar lugar a una fuga biliar o una ligadura incorrecta y comprometer el drenaje biliar de los segmentos hepáticos correspondientes. Las repercusiones clínicas dependen del volumen de parénquima drenado.
Fig. 4.--Paciente con neoplasia pancreática. A) MIP obtenido a partir de secuencias HASTE coronal. Dilatación de la vía biliar y del conducto pancreático con estenosis del colédoco intrapancreático. Visualización de conducto hepático derecho aberrante que drena directamente al colédoco (flechas). Implantación del conducto cístico (cabeza de flecha). B) CPRE que confirma los hallazgos de la CPRM. Conducto aberrante derecho (flechas). Implantación del conducto cístico (cabeza de flecha).
El conducto dorsocaudal hepático derecho también puede drenar en el conducto hepático izquierdo (Fig. 5). Es importante el conocimiento de esta variante anatómica cuando se va a realizar una hepatectomía izquierda porque la ligadura de este conducto podría provocar el desarrollo de cirrosis biliar secundaria en los segmentos 6 y 7 por problemas de drenaje.
Fig. 5.--Imágenes obtenidas mediante secuencia RARE con grosor de 35 mm en proyección coronal (A) y oblicua (B) en las que se evidencia un conducto dorsocaudal hepático derecho (flechas) drenando al conducto hepático izquierdo. Confluente hepático (punta de flecha).
La existencia de un confluente biliar extrahepático (Fig. 6A) puede conllevar complicaciones en la realización de procedimientos intervencionistas percutáneos en los que se realizan punciones en la región centrohiliar; éstas pueden complicarse con un sangrado intraabdominal.
Fig. 6.--A) Imagen obtenida mediante secuencia RARE de un grosor de 40 mm en proyección coronal oblicua que muestra ausencia de patología biliar y del conducto pancreático. Anomalía de implantación del cístico con curso paralelo mayor de 4 cm (flechas grandes). Situación extrahepática del confluente biliar (punta de flecha). B) La CPRE confirma la existencia del conducto cístico paralelo de implantación baja, sin relleno de la vía biliar intrahepática.
Variantes anatómicas del cístico
Para una correcta disección o ligadura del conducto cístico es imprescindible el conocimiento de su configuración, longitud y punto de unión al conducto hepático común (Fig. 7).
Fig. 7.--Variantes anatómicas del conducto cístico.
Se considera una implantación baja del cístico (Figs. 6A y B) si se realiza por debajo de la primera porción duodenal. Una implantación medial o en espiral (Figs. 8A y B) cuando se inserta a la izquierda del conducto hepático común. Un cístico corto cuando es menor de 5 mm. El desconocimiento de estas variantes puede conllevar a una incorrecta disección del cístico en cirugía laparoscópica.
Fig. 8.--Conducto cístico medial. Secuencia RARE en posición coronal (A) que muestra la existencia de conducto cístico dilatado que cruza el colédoco y se implanta medialmente (flechas). En un corte axial secuencia HASTE (B) se consigue una mejor visualización del trayecto anómalo del mismo. La CPRE (C), que confirma la existencia de una implantación medial del cístico.
Se denomina conducto cístico paralelo (Figs. 6A y B) cuando tiene un recorrido paralelo al conducto hepático común de al menos 2 cm. Esto puede conllevar en cirugía laparoscópica un conducto cístico remanente demasiado largo.
Variantes anatómicas del conducto pancreático
El páncreas divisum es una anomalía congénita que resulta del fallo de fusión entre páncreas ventral y dorsal durante la sexta-octava semanas de gestación. La prevalencia de esta anomalía en autopsias es del 4-14% (3) y por CPRE es del 2-8% (4). En muchos casos la ausencia de fusión es completa y no existe comunicación entre páncreas ventral y dorsal (Figs. 9A, B y C). También existe una forma incompleta en la que persiste un fino conducto entre ambos, siendo el dorsal predominante (Fig. 10). La importancia clínica del páncreas divisum es controvertida; algunos autores piensan que se trata de una variante de la normalidad y que no tiene relación con pancreatitis (5). Otros autores creen que esta anomalía puede inducir episodios recurrentes de pancreatitis y que éstos se beneficiarían de una esfinterectomía de la papila menor (6).
Fig. 9.--Páncreas divisum. A) Reconstrucción MIP a partir de secuencia HASTE en proyección coronal; se visualiza el conducto pancreático ventral (flechas) y el conducto pancreático dorsal (punta de flechas) sin conexión de ambos. B) Mismo detalle en un corte axial de una secuencia HASTE. C) En la CPRE sólo se ha opacificado el conducto ventral (flechas).
Fig. 10.--Variantes anatómicas de páncreas.
Variantes anatómicas de la región ampular
La existencia de una papila yuxtadiverticular puede dificultar la canulación de la papila por una posición desfavorable dentro del divertículo (Figs. 11A y B). En ocasiones fragmentos de restos alimenticios puede ocasionar una obstrucción transitoria de los conductos biliares y pancreáticos eferentes. A veces es incluso necesaria la corrección quirúrgica del divertículo yuxtaampular.
Fig. 11.--Papila paradiverticular. A) Secuencia RARE de grosor de 35 mm coronal oblicua; el colédoco junto con el conducto pancreá-tico desembocan en segunda porción duodenal en un divertículo. Las flechas señalan el cuello del divertículo. B) La CPRE muestra los mismos hallazgos.
DISCUSION
Las variantes anatómicas de la vía biliar constituyen uno de los grupos de mayor riesgo de lesión de la vía biliar en colecistectomía laparoscópica (7).
Entre las pruebas de imagen para el estudio de la vía biliar, los ultrasonidos y la tomografía computarizada tienen limitaciones en el estudio de variantes anatómicas. La colangiografía intravenosa no suele lograr visualizar el conducto cístico (8). La CPRE constituye el estándar en el estudio de patología biliar y pancreática pero es una técnica invasiva y no se recomienda como técnica rutinaria antes de colecistectomía laparoscópica (9). El diagnóstico de páncreas divisum sólo era posible hasta ahora mediante la CPRE. La colangiografía intraoperatoria se suele utilizar para el estudio de cálculos en la vía biliar y de variantes anatómicas, pero su utilización es controvertida (10).
La existencia de una técnica no invasiva que pueda ser usada para el diagnóstico de variantes anatómicas de la vía biliar preoperatoriamente es, por tanto, de interés.
La CPRM ha sido recientemente introducida como método de imagen no invasivo del árbol biliar y conducto pancreático. La detección de variantes anatómicas de la vía biliar y pancreática con CPRM es similar a la detectada con colangiografía transparietohepática. Existe buena correlación entre los hallazgos por CPRE y CPRM en la detección de variantes anatómicas (11). Con la CPRM se puede realizar evaluación diagnóstica del conducto pancreático en 86,4% (12).
El coste-efectividad de la CPRM como técnica rutinaria previa a la colecistectomía laparoscópica no está demostrada, pero si a un paciente se le va a realizar una CPRM para el estudio de coledocolitiasis el estudio de variantes anatómicas puede proporcionar información suplementaria relevante
CONCLUSIÓN
Las variantes anatómicas de la vía biliar que pueden aumentar el riesgo de complicaciones en cirugía laparoscópica son detectadas mediante CPRM. La importancia de la detección de estas variantes es un dato adicional importante al uso de la CPRM en el estudio de coledocolitiasis. Sin embargo, es demasiado pronto para proponer el estudio como rutinario antes de la colecistectomía laparoscópica.
También es posible realizar el diagnóstico de páncreas divisum y detectar otras variantes de transcendencia en la planificación de otras técnicas endoscópicas e intervencionistas.
BIBLIOGRAFIA
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