La radiología es una especialidad clínica cuya complejidad está creciendo exponencialmente1. El desarrollo de nuevas técnicas sofisticadas, exigentes para el radiólogo, la organización de los servicios de radiodiagnóstico, y las plantillas inadecuadas para las cargas de trabajo, provoca que no se informe el 100% de las radiografías2. Sin embargo, la radiología convencional sigue siendo la técnica más realizada en los servicios de radiodiagnóstico, con un porcentaje cercano al 75%3. Las plantillas suelen estar adaptadas a las técnicas más complejas y, en muchas ocasiones, no hay recursos suficientes para controlar la radiología convencional adecuadamente. Pero esto también ocurre en los servicios con plantillas suficientes, lo que indica que no es solo un problema de recursos, sino también de mentalidad, actitud y sentido de la responsabilidad. La situación real es que en muy pocos servicios se informa toda la radiología convencional. Se asume que, dada su menor dificultad teórica, el médico que pide la prueba puede interpretarla, y que pedirá el informe si lo estima necesario. Los gestores de los hospitales y los médicos clínicos también pueden llegar a las mismas conclusiones. Si no se informa la radiología convencional es que el informe no es necesario.
Sin embargo, creemos que sí es necesario informar la radiología convencional. Son varios los argumentos que pueden considerarse, tanto legales, como de seguridad para el paciente y de calidad asistencial. Los radiólogos deberíamos conocerlos y considerarlos, y hacer un esfuerzo para incrementar progresivamente el porcentaje de radiografías simples que informamos. En este artículo resaltaremos la importancia que tiene informar la radiología convencional, tanto para el proceso asistencial como para nuestra profesión, y presentar argumentos que avalan esta opinión.
Razones para informar la radiología convencionalPor imperativo legalHay 2 normas legales básicas que inciden en la obligatoriedad del informe radiológico, y en la importancia que tiene este informe como garante de la radioprotección del paciente. Estas son: el Real Decreto 815/2001, de 13 de julio, sobre justificación del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas, y el Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico. La normativa vigente asume que el informe de las pruebas radiológicas es parte del proceso de imagen, y establece que es una de las funciones del radiólogo. El Programa de Garantía de Calidad debe establecer los criterios referentes a la elaboración de informes por el radiólogo, lo que obliga a poner por escrito en este documento las exploraciones exentas de informe y sus motivos. Además, las pruebas que no se informen deberán pactarse con los servicios clínicos, ya que se les transfiere la responsabilidad. Esta obligación ya está recogida en la jurisprudencia española4. El Juzgado de lo Penal número 1 de Burgos condenó a un radiólogo y a un hematólogo como autores de una falta de imprudencia profesional, a pagar una indemnización de 189.000 € a la familia de un fallecido por un carcinoma de pulmón cuya radiografía de tórax no había sido informada. La condena se fundamentaba en que el radiólogo no informó la radiografía de tórax, y en que el hematólogo no lo echó en falta y dio por buena la prueba4. Esta sentencia es preocupante para los radiólogos por su fundamento técnico indiscutible y puede abrir una nueva línea de demandas contra la profesión médica.
Los aspectos legales del informe radiológico se han estudiado en profundidad en los EE. UU., donde se considera que no comunicar un hallazgo anormal en el tiempo adecuado es el origen de hasta el 80% de las denuncias a los radiólogos (aunque no el factor primario), y muchos tribunales han destacado que comunicar el hallazgo radiológico, si es beneficioso para el paciente, puede ser tan importante como el diagnóstico en sí mismo5.
Para aumentar la seguridad asistencial del acto radiológicoCuando se analizan y evalúan los riesgos, queda claro que muchas cosas mejorarían si todas las radiografías estuviesen informadas y firmadas por el radiólogo. La identificación del paciente, del tipo de estudio y la posición son fundamentales para reducir el riesgo, algo reconocido en los requerimientos de diferentes agencias acreditadoras6. Existe jurisprudencia en los EE. UU. por estudios mal identificados7. La solución propuesta incluye cumplir los estándares de comunicación de la ACR, en los que se especifica claramente que la estructura del informe debe incluir todos los datos demográficos del paciente. En las radiografías convencionales puede haber hallazgos clínicos relevantes que pueden obligar a intervenir al médico responsable del paciente, incluso urgentemente8. En este sentido, algunos autores consideran importante realizar programas globales de comunicación electrónica entre los radiólogos y sus clientes, que han sido muy eficaces para mejorar la comunicación9. Si no se informan las radiografías convencionales es imposible llevar a cabo esta política. Las consecuencias sobre el paciente si seguimos sin considerar este riesgo no han sido valoradas, pero pueden ser importantes.
Porque cometemos menos errores diagnósticos que los clínicos.La aparición de nuevas técnicas radiológicas está cambiando nuestra profesión. Como cada vez está más especializada10 el informe de las radiografías convencionales se está abandonando, incluso en la formación MIR. Esto hace que algunos gestores se planteen la necesidad de que un radiólogo superespecializado que conoce las técnicas más complejas, pero que ha abandonado la radiología convencional, informe las radiografías simples. Se han publicado diferentes estudios que demuestran que, a pesar de esta tendencia, el radiólogo sigue interpretando la radiología convencional mejor que otros médicos especialistas:
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Área de urgencias. En un estudio hubo diferencias al interpretar imágenes digitales y analógicas, pero era la especialidad del médico que interpretaba lo que más influía. La lectura del radiólogo era más precisa que la del médico de urgencias11. La experiencia del médico que interpreta la imagen también influye en el rendimiento de la lectura de la radiografía simple de urgencias12. Otro estudio reciente ha comprobado que la calidad de los informes radiológicos se ajusta más a los requerimientos de los estándares cuando lo hace un radiólogo13. Si se comparan las habilidades interpretativas (a partir de imágenes estandarizadas) los radiólogos con certificación, e incluso los residentes en radiología, tienen un rendimiento superior a los facultativos no radiólogos cuando interpretan las imágenes14.
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Radiografía simple de tórax. Es una de las modalidades de imagen más difíciles de interpretar, y requieren una curva de aprendizaje alta15,16. La fiabilidad de la interpretación de los médicos de urgencias con respecto a los radiólogos es baja17. Un estudio ha mostrado hasta un 19% de discrepancias18. Otro estudio estableció que la concordancia entre el médico de urgencias y el radiólogo en la radiografía normal, la insuficiencia cardiaca congestiva y la neumonía es del 84,3, 41,4 y 41,4% respectivamente19. Un informe publicado en el año 2004 mostraba que al estudiar retrospectivamente las radiografías, el 90% de las lesiones periféricas y el 75% de las lesiones perihiliares eran ya visibles20. Este tipo de error es una de las causas más importantes de demandas legales en Radiología21.
La mayor parte de los protocolos de buena práctica médica, sobre todo en el ámbito anglosajón, consideran imperativo que la radiografía de tórax la interprete un radiólogo, y entienden que no hacerlo es una praxis no correcta. Se considera aconsejable revisar todas las radiografías de tórax realizadas y no informadas22.
Un artículo sobre la gestión de la radiología urgente publicado recientemente insiste en la necesidad de que los médicos residentes de guardia informen la radiología simple, al menos durante los turnos diurnos23. Recomienda además, que los radiólogos supervisen posteriormente las radiografías de tórax realizadas en el turno de noche de urgencias, y que comuniquen al servicio de urgencias los hallazgos radiológicos de modo que, si son relevantes, se puedan poner en marcha las medidas terapéuticas correspondientes23.
Porque lo demandan y lo valoranEl informe radiológico es importante para el médico, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria, donde el contacto directo con el radiólogo es más difícil24. Los escasos estudios sobre cómo valoran los médicos el informe radiológico son pocos24, si bien se han publicado otros relacionados con la estructura del informe y su valoración por el médico que solicita el estudio25. Otros autores han estudiado cómo consideran los médicos peticionarios la calidad del informe radiológico y otros aspectos que consideran fundamentales entre los que destacan la certeza diagnóstica, claridad, grado en que son completos, o la disponibilidad temporal26.
En un artículo reciente se revisaron las relaciones entre los servicios de radiología y los clínicos que atienden al paciente urgente, incluyendo una encuesta realizada en los servicios de urgencia de los hospitales de la Comunidad de Madrid27. El porcentaje de pruebas informadas por escrito era alto (83,3%), y los clínicos consideraban que la información aportada por el radiólogo era susceptible de ser mejorada, probablemente reforzando la comunicación directa y no dejando que toda la comunicación recaiga en el informe escrito27.
Por coherenciaLos planes formativos de las diferentes especialidades médicas y quirúrgicas, recogidos en las diferentes órdenes publicadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad incluyen la interpretación de las pruebas de imagen como uno de los requerimientos de los periodos formativos28. Así, los médicos residentes de Neumología deberían interpretar unas 800 radiografías de tórax durante su segundo año de formación; para los médicos residentes de Radiología, el requerimiento es notablemente superior, de unas 2.000 radiografías; los médicos que se formen en Cirugía Ortopédica y Traumatológica tienen que formarse obligatoriamente en protección radiológica, pero el programa de su especialidad no hace especificaciones sobre la interpretación de imágenes diagnósticas28. Y precisamente, son las imágenes solicitadas desde los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatológica las primeras cuyo informe se deja de hacer cuando las áreas de imagen tienen algún tipo de sobrecarga asistencial.
Por imitar a los mejoresEn el año 2010, el Health Service Executive (HSE) irlandés elaboró un informe porque en un hospital se habían detectado estudios radiológicos no informados29. Para el HSE, el proceso de imagen tiene diferentes pasos, y el informe radiológico es especialmente crítico. En su informe, el HSE considera que las exploraciones radiológicas que pueden no informarse son las radiografías solicitadas por traumatología y los estudios fluoroscópicos que se incluyen dentro de una prueba más compleja y que son realizados e interpretados directamente por el clínico. El resto de estudios deberían ser informados. El estudio detectó unas 34.000 exploraciones no informadas sobre un total superior a 2,5 millones, lo que supone un 0,5% aproximadamente29. Este hecho fue considerado incluso una noticia en Irlanda y publicado en diferentes periódicos de tirada nacional30.
La Sociedad Europea de Radiología ha publicado unas guías sobre lo que se considera la buena práctica del informe radiológico. Este documento insiste en que el informe radiológico es la vía de comunicación más importante entre el radiólogo y el clínico, es parte de la historia clínica del paciente, y es la interpretación del estudio radiológico en el contexto clínico. Este documento establece también los requerimientos personales que debe tener el profesional para hacer un buen informe radiológico, tanto de conocimiento, como habilidades y entrenamiento previo. Estas condiciones son difícilmente alcanzables por profesionales que no sean radiólogos. En cualquier caso, no se plantea la posibilidad de estudios de imagen no informados31.
El Colegio Británico de Radiólogos ha editado unos estándares para interpretar e informar las pruebas de imagen32. Este documento considera las pruebas de imagen solicitadas por el clínico como «una opinión clínica a un especialista». Con respecto a las pruebas no informadas por radiólogos, con vistas a mejorar la seguridad del paciente, debería trabajarse en equipo, con acceso a un radiólogo consultor. Solo las pruebas más básicas (que exploran un solo órgano y que no buscan un diagnóstico sino una respuesta de tipo sí/no) pueden incluirse dentro de las que no necesitan informe radiológico32.
ConclusiónEl informe radiológico es un imperativo legal. Pero es más que eso. Es la esencia del trabajo del radiólogo. Las radiografías simples siguen siendo los primeros estudios que se realizan a muchos pacientes. Son su puerta de entrada a los servicios de radiodiagnóstico y un estudio clave para decidir si se precisan más pruebas o no. Pero, al mismo tiempo, son las pruebas más solicitadas y las que suponen un mayor número de exploraciones radiológicas. En los servicios con plantillas muy escasas, pero en ocasiones también en otros servicios mejor dotados, muchos radiólogos están abandonando el informe de la radiología convencional, y dedican sus esfuerzos a otras tareas supuestamente más atractivas o mejor remuneradas. Pero, informar las radiografías simples debería considerarse como una tarea fundamental del radiólogo. Supone asegurar el control del proceso de imagen, y con ello reducir los riesgos sobre el paciente. Permite controlar la adecuación de la prueba, conocer las dosis de radiaciones, detectar los hallazgos inesperados y asegurar que se está haciendo el procedimiento adecuado en el paciente correspondiente. Mejora la visión global de la radiología y la formación integral de los médicos residentes, lo que les dota de mejores herramientas para un mercado laboral cada vez más competitivo. También supone una ayuda para el clínico. Un radiólogo formado puede aportar mucha información clínica al médico que solicita la prueba y tiene un papel fundamental en el tratamiento del paciente. Informar la radiología simple supone un esfuerzo importante de todos. Para los radiólogos, porque las plantillas de los hospitales suelen estar descompensadas y no tienen en cuenta los requerimientos del informe de la radiología convencional. Para los clínicos, porque les hace perder autonomía. Para los gestores de los hospitales, porque es más barato no informar las pruebas. Pero es imprescindible realizar este esfuerzo e ir aumentando de forma progresiva el número de radiografías que informamos. Ganaremos todos, pero sobre todo, ganará el paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
