Presentamos el caso de una paciente afectada de neoplasia de ovario a quien se le colocó inadvertidamente un reservorio venoso central en la arteria subclavia, que fue detectado 10 días después. Fue tratada con éxito mediante la colocación de un stent recubierto, sin presentar complicaciones inmediatas.
We present a case of a female patient with ovarian cancer who had an inadvertent vascular access device implantation in the subclavian artery, being detected after 10 days. She was successfully treated with a covered stent without immediate complications.
Los sistemas implantables de accesos venosos representan una gran ventaja para pacientes oncológicos que requieren punciones venosas repetidas. La colocación de un reservorio venoso central (RVC) la realizan cirujanos o radiólogos intervencionistas, mediante una o dos incisiones. Precisa una curva de aprendizaje y no está exenta de complicaciones. Su incidencia varía si el acceso se produce por la vena subclavia o la yugular interna (5% vs. 1,5%)1, pero disminuye si la técnica es realizada bajo control ecográfico2. Las posibles complicaciones incluyen neumotórax, hemotórax, arritmias, malposición del catéter o daño arterial. La punción arterial accidental puede provocar hematoma, hemotórax, trombosis y seudoaneurisma.
Se describe el caso de una colocación inadvertida de RVC y detectada a los 10 días en la arteria subclavia, que fue tratada con un stent arterial.
Presentación del casoPresentamos el caso de una paciente de 55 años con un índice de masa corporal (IMC) de 33kg/m2 y antecedente de neoplasia de ovario que precisaba la colocación de un RVC para iniciar quimioterapia. Ambulatoriamente y bajo sedación se colocó un RVC de 8,5 Fr (Celsite® ST301 B.Braun Medical, Melsungen, Germany). El procedimiento fue llevado a cabo por un cirujano general, con control radioscópico peroperatorio, y se realizó una radiografía de tórax posteriormente. La paciente fue dada de alta y remitida al servicio de oncología.
La sospecha de localización arterial la tuvo el equipo de enfermería de oncología cuando realizó la primera manipulación, 10 días después, con la salida de sangre arterial y pulsátil tras la punción de la cámara. Se confirmó la mala posición del dispositivo tras revisar la radiografía realizada después del procedimiento inicial, evidenciando la cámara situada en zona axilar, el trayecto del catéter con un bucle y el extremo distal en el cayado aórtico. (fig. 1). La exploración física de la paciente constató una única incisión y la ubicación axilar de la cámara.
Tras la valoración del caso por un equipo multidisciplinar se decidió manejo por radiología intervencionista. Mediante arteriopunción humeral derecha e introductor de 8 Fr se realizó cateterismo arterial y control angiográfico. Se localizó el punto de entrada del catéter en la arteria subclavia derecha y se valoró su localización respecto a la arteria vertebral y la arteria carótida homolaterales (fig. 2 A). Se implantó un stent recubierto balón-expandible BeGraft Bentley® (BeGraft, Bentley, Hechingen, Germany) de 10 mm de diámetro por 37 mm de longitud. El stent se expandió en el momento en que se retiraba el catéter arterial del RVC, y el extremo proximal quedó situado a 1cm del origen de la arteria vertebral. La comprobación angiográfica no demostró fugas y se constató una correcta impactación final del stent (fig. 2 B).
Se colocó un nuevo RVC de 8,5 Fr (Celsite® ST301 B.Braun Medical, Melsungen, Germany) en el lado homolateral, vía yugular interna, con la cámara situada en zona subclavicular (fig. 3). La paciente no presentó déficits neurológicos ni complicaciones vasculares en extremidades superiores, y fue dada de alta a las 24 horas con doble tratamiento antiagregante con clopidogrel y ácido acetilsalicílico.
Discusión
Las complicaciones tras la colocación de un catéter venoso central están ampliamente descritas en la literatura científica, así como las bases para su correcta colocación3. Numerosos estudios demuestran un mayor éxito de la técnica bajo control ecográfico y menos complicaciones inmediatas2, presentando una menor incidencia de punción arterial comparada con la inserción a ciegas. La punción arterial accidental ocurre alrededor de 4,2% al 9,3% de los casos y se advierte por la salida de sangre arterial pulsátil difícil de reconocer en pacientes críticos o con hipotensión4. Esta incidencia habitualmente no provoca mayores complicaciones y la compresión local es el tratamiento más común. Sin embargo, la canulación accidental arterial con catéter mediante la técnica de Seldinger aparece raramente descrita en la literatura científica5 y conlleva mayor morbilidad. Estas complicaciones incluyen hematoma cervicotorácico que puede comprometer la vía aérea, hemotórax, seudoaneurisma, fístula arteriovenosa y accidente vascular cerebral. Se han descrito factores de riesgo que influyen, como la obesidad (IMC > 30kg/m2), múltiples intentos de punción y la inexperiencia de quien realiza la punción6. No existen guías que indiquen cuál es el manejo ideal para el tratamiento de estos casos, aunque se han sugerido algoritmos de actuación7.
Se describen diferentes opciones de tratamiento. La simple retirada del catéter y compresión externa puede tener más complicaciones, por lo que está contraindicada en catéteres de 7 Fr o superiores. Estas complicaciones incluyen hemorragia incontrolable, seudoaneurisma y fístula arteriovenosa. La actuación recomendada sería dejar el catéter in situ y la reparación temprana, ya que tiene menos morbimortalidad7. Las técnicas endovasculares, como balones oclusivos, sistemas de cierre percutáneos (Angio-Seal®) o stents se describen en la literatura como efectivas, y actualmente el tratamiento quirúrgico se limita a casos específicos.
El taponamiento temporal con balón es una técnica alternativa y efectiva para el manejo de estas lesiones8. Un caso similar al nuestro, aunque advertido durante el procedimiento, fue solucionado con éxito mediante sistema de balón oclusivo9.
El sistema de cierre Angio-Seal® (St. Jude Medical, St.Paul, Minnesota, USA), utilizado habitualmente para punciones de la arteria femoral, se describe con éxito en casos con persistencia del catéter5,10. Se trata de un dispositivo hemostático de cierre del orificio de punción que permite la retirada del catéter intraarterial. El mecanismo de acción consiste en el efecto compresivo producido por un ancla absorbible en la luz de la arteria y una esponja de colágeno externa, quedando el punto de punción arterial entre estas. La larga distancia entre el inicio del catéter y la entrada arterial, así como el trayecto tortuoso, hicieron que descartásemos su utilización.
Otra alternativa endovascular es el tratamiento con stent recubierto utilizado con éxito en varios casos documentados6.
Existen pocos casos descritos en la literatura, pero las revisiones indican que la técnica seleccionada se basa en varios factores: la situación clínica del paciente, el tiempo desde la lesión, la persistencia o no del catéter, su tamaño y la ubicación exacta de la entrada arterial. La opción terapéutica es individualizada.
En nuestro caso, la paciente se encontraba asintomática y el RVC llevaba 10 días implantado, lo que permitía una estrategia planificada y un abordaje multidisciplinar. El tiempo transcurrido, el extenso y tortuoso trayecto subcutáneo del catéter, el punto de entrada arterial respecto a la arteria vertebral y el tamaño del catéter (8,5 Fr) determinaron que se decidiera el tratamiento endoluminal con stent recubierto. La paciente inició el tratamiento con buen funcionamiento del nuevo RVC y los controles clínicos posteriores siguieron sin demostrar ningún déficit neurológico ni alteraciones en las extremidades superiores.
Autoría- 1.
Responsables de la integridad del estudio: DCL, SMM, CROL, JMM.
- 2.
Concepción del estudio: DCL, SMM, CROL, JMM.
- 3.
Diseño del estudio: DCL, SMM, CROL, JMM.
- 4.
Obtención de los datos: DCL, SMM, CROL, JMM.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: DCL, SMM, CROL, JMM.
- 6.
Tratamiento estadístico: No procede.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: DCL, SMM, CROL, JMM.
- 8.
Redacción del trabajo: DCL, SMM, CROL, JMM.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito: DCL, SMM, CROL, JMM.
- 10.
Aprobación de la versión final: DCL, SMM, CROL, JMM.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
