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Vol. 23. Núm. 10.
Páginas 531-536 (Diciembre 2010)
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Sustitutos de la saliva en el tratamiento de la xerostomía
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Sebastian Hahnela
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Tabla 1. Productos disponibles en Alemania para el tratamiento de la xerostomía. n.d.: no determinado; n.i.: no indicado; PVR: precio de venta recomendado (en euros)
Los sustitutos de la saliva son muy útiles en el tratamiento de la xerostomía. Son fáciles de utilizar y gozan de una buena aceptación entre la mayoría de los pacientes. Debido al peso importante de la subjetividad a la hora de evaluar los sustitutos de la saliva es complicado recomendar un producto especialmente adecuado. La introducción en el mercado de distintos productos que se complementan mutuamente facilita la adaptación del tratamiento a las necesidades individuales del paciente. Además de una profilaxis consecuente con recomendaciones para una higiene dental minuciosa y del uso tópico de fluoruros, los odontólogos deberían recomendar productos con un pH más o menos neutro, con suplementos de fluoruro y un contenido lo más elevado posible en calcio y fosfatos.
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Introducción

El tratamiento de pacientes que acuden a la consulta con un problema de sequedad bucal (xerostomía) supone un gran desafío para el médico o el odontólogo. El primer problema se puede plantear ya durante el proceso diagnóstico de la enfermedad, ya que la xerostomía suele ser un síntoma acompañante de otras enfermedades o aparecer como reacción adversa a algunos tratamientos farmacológicos. Además, la multimorbilidad creciente en muchos pacientes dificulta la identificación de la causa real de la enfermedad. A pesar de que en los últimos años se han descrito numerosas alternativas potenciales para el tratamiento de la xerostomía, las opciones terapéuticas siguen siendo más de tipo paliativo que realmente etiológicas.

Diversos conceptos terapéuticos innovadores se hallan todavía en fase de investigación y otros, como la administración específica de estimulantes farmacológicos (sialogogos), compete casi exclusivamente a especialistas debido a los efectos sistémicos de los mismos. Sin embargo, el odontólogo en ejercicio es casi siempre el primer interlocutor del paciente con sequedad bucal. El paciente acude a la consulta en busca de consejo para aliviar su enfermedad, que se acompaña frecuentemente de problemas como la falta de retención de la prótesis (completa), alteraciones del gusto, de la fonación o de la deglución y también halitosis. No se debe olvidar en este contexto la necesidad de una profilaxis anticaries adecuada para asegurar una mineralización suficiente de las sustancias duras dentarias.

El uso de sustitutos de la saliva (comerciales) permite aliviar en muchos casos los síntomas subjetivos de la sequedad bucal y sus manifestaciones acompañantes. Gracias a su amplio espectro de indicaciones, estos productos constituyen alternativas de fácil acceso y a menudo económicas para el tratamiento complementario de la xerostomía. Por otro lado, en casos complejos en los que la estimulación farmacológica de la secreción salival no es factible, representan a menudo la única opción para asegurar una calidad de vida mínima.

Algunos artículos de revisión anteriores abordaron sobre todo las bases etiológicas y la sintomatología clínica de la xerostomía y presentaron diversas alternativas de tratamiento10,11. El presente artículo se propone ofrecer una visión global más detallada de los sustitutos de la saliva existentes actualmente en el mercado y de sus propiedades para facilitar al odontólogo la tarea de recomendar el producto adecuado a cada paciente.

Composición

Hasta la actualidad se han descrito y desarrollado una gran diversidad de sustitutos de la saliva. La composición de los distintos productos difiere sobre todo en cuanto a los gelificantes añadidos (sustancia básica) destinados a imitar las propiedades de la saliva y también en cuanto a las sales, los fluoruros o los agentes antimicrobianos añadidos. Entre los productos mejor estudiados y más utilizados se encuentran los sustitutos de la saliva basados en mucinas de origen animal o vegetal, extractos de algas (Carrageenan) y carboximetilcelulosa. Se han descrito también productos a base de óxido de polietileno, sorbitol, hidroxietilcelulosa o goma xantana. Se han desarrollado también sustitutos de la saliva basados en aceites vegetales (aceite de linaza, aceite de colza, aceite de oliva) y se han investigado las posibles aplicaciones del aceite vegetal puro o de la margarina como sustitutos de la saliva18,34.

Los sustitutos de la saliva se componían hasta mediados de los años noventa sobre todo de soluciones acuosas, cuya consistencia era más o menos parecida a la de la saliva natural. Con el desarrollo y la introducción de familias de productos para el tratamiento de la xerostomía que, además de los sustitutos de la saliva clásicos en forma de spray (figs. 1 y 2), también pueden incluir geles (figs. 3 y 4), colutorios (figs. 5 y 6), pastas dentífricas o chicles, se ha ampliado considerablemente la gama de productos disponibles también en Alemania. En este tipo de productos, más que en los sustitutos de la saliva convencionales, se incorporan proteínas, enzimas y carbohidratos con efecto antimicrobiano, como lactoferrina, lisozima, lactoperoxidasa o xilitol. Además, existen cada vez más productos destinados a prevenir la desmineralización de los tejidos duros dentarios (fig. 7).

Figuras 1 y 2. Ejemplos de sustitutos de la saliva en spray que se pueden utilizar a demanda. Se rocían la lengua y la mucosa faríngea y la mucosa oral con aproximadamente 3-5 pulverizaciones.

Figuras 3 y 4. Ejemplos de sustitutos de la saliva en gel que se pueden utilizar a demanda. Se aplican 1 a 2 cm de producto sobre un dedo o un bastoncillo de algodón y se distribuyen por toda la cavidad oral.

Figura 5. Ejemplo de sustituto de la saliva en colutorio. Se enjuagan los dientes y la cavidad oral varias veces al día con el colutorio sin diluir. Se recomienda mantener el colutorio unos 20 s en la boca.

Figura 6. Ejemplo de una serie de productos formada por un colutorio y un gel. Se aplica siguiendo las instrucciones anteriores.

Figura 7. Ejemplos de pasta para la protección de la superficie dentaria contra la desmineralización. A aplicar en la consulta dental o en el hogar siguiendo las instrucciones del personal de la consulta dental.

Sin embargo, hoy por hoy, siguen existiendo diferencias considerables en lo que se refiere a la disponibilidad de los distintos sustitutos de la saliva. Algunos productos exhaustivamente estudiados todavía no están disponibles en Alemania (como Saliva Orthana). Por otro lado pueden existir diferencias de precio notables entre los productos ofertados. La tabla 1 muestra una relación de distintos sustitutos de la saliva o de las respectivas familias de productos disponibles en el mercado alemán.

Evaluación de los sustitutos de la saliva

Hasta ahora, los sustitutos de la saliva han sido estudiados en relación con diversos aspectos, destacando por encima de todos ellos los estudios clínicos llevados a cabo para valorar la aceptación por los pacientes. Ahora bien, las pruebas de laboratorio también pueden aportar información valiosa para evaluar un sustituto de la saliva.

Pruebas de laboratorio

La mayoría de estudios in vitro se concentraron en las propiedades reológicas de distintos sustitutos de la saliva y en su capacidad para mojar y humedecer distintos tipos de superficies. Sin embargo, es difícil emitir una valoración válida debido a la heterogeneidad de los métodos de estudio utilizados, de los productos estudiados y también de los resultados de los distintos estudios.

Los pacientes conceden un valor especial a la viscosidad del sustituto de la saliva a la hora de evaluar clínicamente el producto. Es lógico que un producto con una viscosidad parecida a la de la saliva humana proporcione una sensación más natural que uno con una viscosidad significativamente mayor o menor. Sin embargo, el comportamiento reológico de la saliva natural es complejo, dado que la viscosidad cambia a medida que aumenta la fuerza de cizallamiento9,13,20,33, lo que parece difícil de emular con productos de sustitución. Las investigaciones llevadas a cabo hasta ahora tampoco han conseguido trazar una imagen uniforme del comportamiento reológico de distintos sustitutos de la saliva1,4,9,13,20. Sin embargo, los sustitutos de la saliva a base de mucina, como soluciones de mucina o goma xantana, parecen guardar un mayor parecido con su semejante natural que los productos a base de carboximetilcelulosa, glicerol u óxido de polietileno1,4,20.

Otra propiedad importante de los sustitutos de la saliva parece ser su capacidad para generar películas deslizantes que permiten reducir la fricción entre dos superficies en movimiento1,3,30, un fenómeno que se produce in situ sobre todo durante la masticación, la fonación y la deglución. Se equipara a menudo la viscosidad de una solución con su capacidad para generar películas deslizantes. Sin embargo, distintos estudios no lograron mostrar más que una relación mínima entre estas dos propiedades1,9,21. En resumen, los resultados de los pocos estudios disponibles son incongruentes, por lo que actualmente, en base a los conocimientos más recientes, no es posible emitir una evaluación válida de este aspecto.

Dado que la retención de las prótesis completas en pacientes con xerostomía a menudo es insuficiente, los sustitutos de la saliva deben proporcionar una humectación adecuada de las superficies protésicas y también de las mucosas. Aunque los resultados de los estudios relativos a este aspecto también son incongruentes, muestran que el poder humectante de los sustitutos de la saliva depende mucho más de las características del sustrato a humedecer que la saliva natural2,3,20,33.

El efecto de un sustituto de la saliva sobre los tejidos duros dentarios es muy importante, dado el alto riesgo de aparición de caries en este grupo de pacientes. Algunos productos han sido cuestionados durante los últimos años debido a sus propiedades desmineralizantes, si bien últimamente se ha empezado a exigir un efecto remineralizante a los sustitutos de la saliva. Muchos sustitutos de la saliva tienen un pH considerablemente inferior al valor límite por debajo del cual se sabe que aparece una desmineralización del esmalte (aproximadamente pH 5,5) o de la dentina (aproximadamente pH 6-6,5). Por eso no es extraño que una exposición a largo plazo de los dientes a estos productos pueda desencadenar también desmineralizaciones. Numerosos estudios han abordado en los últimos años esta problemática y han mostrado de forma fehaciente que no existe una correlación definitiva entre el pH de un sustituto de la saliva y su efecto sobre los tejidos duros dentarios12,25.

Los sustitutos de la saliva contienen polímeros como sustancias básicas, los cuales parecen influir tanto en la desmineralización como en la remineralización de los tejidos duros dentarios debido a sus propiedades formadoras de película28. Además, las mucinas y la carboximetilcelulosa pueden fijar el calcio y limitar, por lo tanto, el poder remineralizante de un sustituto de la saliva14,15,27,31. La adición de fluoruro, de calcio y de fosfatos (sobre todo PO4HK2) parece ser extremadamente importante para el despliegue del efecto de un sustituto de la saliva. Distintos estudios mostraron que la sobresaturación de un sustituto de la saliva con calcio y fosfatos aumenta significativamente su capacidad para remineralizar las sustancias duras dentarias8,12,16,17,23,24. Al mismo tiempo, los suplementos de fluoruro parecen desempeñar también un papel importante en el mantenimiento de la estructura cristalina16,24,28.

Estudios clínicos

Numerosos estudios han examinado hasta ahora la eficacia de los sustitutos de la saliva, aunque el número absoluto de estudios enmascarados y aleatorizados es reducido. La heterogeneidad de los grupos de pacientes estudiados y la gran cantidad de productos analizados hace muy difícil recomendar un determinado sustituto de la saliva. En la mayoría de los estudios se determinaron los cambios subjetivos experimentados por la xerostomía bajo el tratamiento mediante cuestionarios, dado que la evaluación objetiva es complicada. Al analizar estos estudios, se puso de manifiesto que la efectividad y la evaluación de los sustitutos de la saliva parecen depender de la etiología de la xerostomía, un hecho que ha sido confirmado por numerosos grupos de investigación7. Por lo tanto, el tratamiento de la xerostomía es en gran medida individual, por lo que no ha de sorprender que, en determinadas situaciones, el paciente tenga que probar distintos sustitutos de la saliva para encontrar el producto que mejor se ajuste a sus necesidades28. En este sentido, la introducción de familias de productos ofrece una gran oportunidad para la progresiva individualización del tratamiento de soporte de la xerostomía. Parece ser que el uso de colutorios y chicles es especialmente útil en pacientes con síntomas leves de xerostomía. La propia experiencia clínica ha demostrado que, en pacientes con xerostomía marcada, gozan de mayor popularidad los geles muy viscosos que los colutorios de baja viscosidad, lo que se puede atribuir posiblemente a la mayor duración del efecto. Sin embargo, los pacientes con una xerostomía marcada parecen beneficiarse más del uso de sustitutos de la saliva que los pacientes con una sequedad bucal moderada22.

Las personas que, en general, presentan xerostomías más graves suelen ser pacientes sometidos a radioterapia en la región de la cabeza y del cuello. En muchos casos no se logra un aumento significativo de la secreción salival mediante la administración de sialogogos. Por ese motivo, este grupo de pacientes casi homogéneo es especialmente idóneo para la evaluación clínica del efecto de los sustitutos de la saliva. Entre los sustitutos clásicos obtienen una calificación total ligeramente superior los productos basados en mucina sobre todo en comparación con los basados en carboximetilcelulosa29,32. En muchas ocasiones a estos últimos se les calificó de excesivamente pegajosos32. Además la duración del efecto de los sustitutos de la saliva mucinosos parece ser mayor que la de los productos basados en carboximetilcelulosa32.

Un número considerable de estudios examina además la eficacia de las nuevas familias de productos para el tratamiento de la xerostomía. Algunos estudios (no controlados con placebo) confirmaron que estos productos pueden contribuir eficazmente a la mejoría de la xerostomía5,22,35. Por otra parte, los estudios controlados con placebo confirmaron también la mayor eficacia de los productos de estudio en comparación con placebo6,19. Dirix et al5 constataron que la mayoría de los pacientes prefieren utilizar un gel o un colutorio en lugar de pasta dentífrica.

Hasta ahora sólo unos pocos estudios han comparado la eficacia de los sustitutos de la saliva clásicos basados en mucinas o carboximetilcelulosa con la de los nuevos sustitutos de alta viscosidad en forma de gel. Momm et al18 mostraron que tanto los sustitutos de la saliva clásicos basados en carboximetilcelulosa o mucina como los geles de alta viscosidad mejoran la xerostomía, aunque sólo el gel se asoció a una mejoría significativa de la calidad de vida. Además, el gel necesitó un número menor de aplicaciones que los productos convencionales.

Los productos nuevos prometen, además de la mejoría de la xerostomía, un mejor control de la flora oral, sobre todo como resultado de la presencia de aditivos como lactoferrina, lisozima, lactoperoxidasa o xilitol. Sin embargo, no se dispone todavía de datos suficientes en relación con la eficacia de estos productos. Al menos se pudo demostrar una inhibición clara del crecimiento de

Candida albicans y de distintas bacterias26 in vitro, mientras que los estudios clínicos proporcionaron resultados contradictorios6,19.

Conclusiones para la consulta

El tratamiento complementario de la xerostomía con sustitutos de la saliva se integra perfectamente en la consulta dental mediante su inclusión en un programa de prevención válido. La gama amplia de productos disponible actualmente y las distintas formas farmacéuticas facilitan la elección del producto más adecuado para cada paciente, pero se deben recomendar preferiblemente aquellos con un pH neutro, con suplementos de fluoruro y un contenido lo más elevado posible en calcio y fosfatos.


Correspondencia: Sebastian Hahnel.

Policlínica de Prostodoncia Odontológica. Hospital Clínico Universitario de Regensburg.

93042 Regensburg, Alemania.

Correo electrónico: Sebastian.Hahnel@klinik.uni-regensburg.de

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