La cirugÃa del tercer molar es uno de los procedimientos más comunes en cirugÃa oral y maxilofacial1-6. Sin embargo, la extracción del tercer molar requiere una buena planificación y unas buenas habilidades. De la misma manera que ocurre en cirugÃa general, la presentación de complicaciones siempre es posible. En la literatura, la frecuencia de complicaciones tras la extracción del tercer molar se encuentra entre un 2,6% y un 30,9%1. El espectro de complicaciones va desde los efectos adversos sin daños (dolor e inflamación) hasta la lesión de un nervio, fractura mandibular e infecciones de urgencia vital. Se definen como complicaciones menores aquellas complicaciones que pueden resolverse sin tratamiento. Se definen como complicaciones mayores aquellas que requieren tratamiento adicional y que pueden presentar consecuencias irreversibles5,6.
Aunque los terceros molares impactados pueden permanecer asintomáticos de forma indefinida, con bastante frecuencia causan uno o más problemas7. Las complicaciones preoperatorias menores son dolor, pericoronaritis, desarrollo de enfermedad periodontal sobre el segundo molar, reabsorción de la corona o raÃz del segundo molar, caries en el tercer o segundo molares, sÃntomas de trastornos de la articulación temporomandibular e inflamación preoperatoria2. Las complicaciones mayores en este caso son la formación de abscesos, la fractura espontánea de la mandÃbula y los quistes o tumores odontogénicos2. El problema preoperatorio más frecuente es la pericoronaritis. Numerosos estudios recientes han tratado de identificar los factores de riesgo de complicaciones intra y/o postoperatorias1,5,6,8-15. En la tabla 1 se resumen las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias más comunes asociadas a la extracción del tercer molar. Tanto el dentista general como el cirujano maxilofacial deben estar familiarizados con todas las posibles complicaciones. Por otro lado, el conocimiento de las mismas resulta útil para la educación del paciente y su información; además de lo anterior, las complicaciones poco habituales deben reconocerse lo antes posible para asegurar un tratamiento adecuado.
En este estudio, las complicaciones se consideraron raras o poco habituales cuando su incidencia era menor al 1%. El propósito de esta revisión sistemática es recordar a los profesionales las complicaciones poco habituales que pueden encontrarse en la cirugÃa del tercer molar.
Método y materiales
Se localizaron los estudios mediante búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas Medline y Cochrane Library entre los años 1990 y 2008. Además, se realizó una búsqueda manual en libros de texto, referencias bibliográficas y revisiones relevantes que trataran sobre este campo. Las palabras clave incluyeron tercer molar, muela del juicio, complicaciones, poco habituales y raras.
Los datos encontrados en los estudios se incluyeron en el trabajo cuando se cumplÃan los siguientes criterios:
1. El estudio tenÃa que tratar de complicaciones intraoperatorias o postoperatorias asociadas a la extracción de terceros molares.
2. Los datos de publicación tenÃan que estar comprendidos entre 1990 y 2008.
3. El texto tenÃa que haber sido publicado en inglés o alemán.
Para recopilar todos los estudios se comprobaban por partida doble las referencias bibliográficas de los estudios encontrados.
Resultados
Se encontraron muchos estudios sobre lesiones permanentes de los nervios alveolar inferior y lingual y sobre fracturas mandibulares durante y después de la extracción del tercer molar. Veintitrés artÃculos describÃan otro tipo de complicaciones, complicaciones raras pero bien conocidas. Entre estas complicaciones se encontraban la formación de abscesos poco habituales y el desplazamiento de dientes. En la tabla 2 se presenta un resumen. Todas estas complicaciones se consideraron complicaciones mayores.
Además, se encontraron reseñas de casos aislados que describÃan complicaciones extremas: muerte por asfixia debida a hematoma postextracción, hemorragias de urgencia vital, vértigo posicional paroxÃstico benigno, enfisema subcutáneo y de los espacios tisulares, empiema subdural y sÃndrome de herpes zóster. En la tabla 3 se presentan las reseñas de los casos revisados.
La edad media de los pacientes de los 24 casos era de 28 años (DS 12,8). En la mayorÃa de los casos, la complicación se habÃa producido tras la extracción del tercer molar. En casi todos los casos se requirió una segunda intervención. Para encontrar la causa de la complicación fue necesario recurrir a tomografÃa computarizada (TAC) o resonancia magnética (RMN) en todos los casos. En la mayorÃa de los casos, la primera intervención se habÃa descrito como complicada, laboriosa y larga.
Discusión
Lesión nerviosa permanente
El daño permanente de los nervios alveolar inferior o lingual es un riesgo extremadamente raro pero bien conocido asociado a la cirugÃa del tercer molar. La lesión del nervio lingual o alveolar inferior durante la extracción de los terceros molares inferiores se encuentra entre las causas más frecuentes de litigio en odontologÃa16. La estrecha relación anatómica entre estos dos nervios y los terceros molares es la causa del riesgo de lesión de los mismos. La incidencia de estas complicaciones extremadamente raras varÃa entre estudios y es difÃcil de determinar con exactitud debido al pequeño tamaño de las poblaciones estudiadas. La incidencia de lesiones permanentes del nervio alveolar inferior oscila entre un 0% y un 0,9%19; la tasa normalmente aceptada es de 0,3%20,21. La tasa de complicación de lesión temporal del nervio lingual es de alrededor del 0,4%22, y siendo más pequeña todavÃa la tasa de lesión permanente2,20.
Fractura mandibular
La fractura inmediata o tardÃa de la mandÃbula es una complicación rara pero importante23. Se produce cuando el hueso no es lo suficientemente fuerte para resistir las fuerzas que actúan sobre él. La disminución de la resistencia ósea puede deberse a atrofia fisiológica, osteoporosis o procesos patológicos, o puede ser secundaria a la intervención quirúrgica24. No existen datos validos sobre la incidencia de esta complicación, y los factores de riesgo no se conocen del todo bien24. Libersa et al encontraron una incidencia del 0,0049%25. En un estudio de Arrigoni y Lambrecht en el que se analizaron 3.980 terceros molares extraÃdos8, se detectó una tasa de complicación de aproximadamente el 0,29%. El pico de incidencia se produce en pacientes de 40 años24-26. Los hombres pueden ser algo más proclives a presentar fracturas tardÃas debido a su mayor fuerza masticatoria25. Las fracturas intraoperatorias se producen por mala instrumentación y por fuerza excesiva sobre el hueso. La mayorÃa de las fracturas tardÃas se producen durante la masticación entre 13 y 21 dÃas después de la cirugÃa. Durante este periodo, el tejido de granulación es reemplazado en el alveolo por tejido conectivo25.
Procesos inflamatorios y formación de abscesos inusuales
En los trabajos revisados, se encontró la extensión de los procesos inflamatorios a regiones atÃpicas del cerebro y de la región cervical. En el caso 1, se encontró un absceso subperióstico de la órbita en un hombre de 57 años de edad tras la extracción de un tercer molar superior izquierdo27; esta complicación pudo deberse a la extensión de la infección a través de la región pterigopalatina e infratemporal hacia la zona de la fisura orbitaria inferior. Otro artÃculo presentaba el caso de un empiema subdural y un sÃndrome de herpes zóster28 (sÃndrome de Hunt). En este caso, se le habÃan extraÃdo a un hombre de 21 años de edad los 4 terceros molares. Se encontró un absceso que afectaba a los espacios pterigomandibular y submaseterino derechos y que se extendÃa a la fosa infratemporal. Aunque se iniciaron tratamiento antibiótico y drenaje, desarrolló una intensa cefalea frontal acompañada de vómitos con un coma de Glasgow 13. La RMN mostró una colección subdural en la región temporoparietal derecha. Se procedió a una craneotomÃa y drenaje subdural de urgencia28.
Burgess reseñó un caso de absceso epidural en una mujer de 20 años de edad tras la extracción del tercer molar29. En un primer momento se le diagnosticó distensión cervical musculoesquelética debido a la postura durante la intervención. Tres dÃas más tarde, la paciente se presentó con un dolor en la parte derecha del cuello cada vez más intenso y sensación de adormecimiento en el brazo derecho. Nueve dÃas después de la cirugÃa se encontró en la RMN un absceso epidural a nivel de C4/C529. En otro caso se desarrolló un absceso cerebral tras la extracción de un tercer molar inferior derecho en un hombre de 26 años de edad. Requirió neurocirugÃa de urgencia y tratamiento antibiótico durante 8 semanas30.
Desplazamiento de terceros molares e instrumentos
El desplazamiento accidental de terceros molares impactados, un fragmento radicular, la corona o todo el diente, no es frecuente durante la extracción, pero de cualquier manera es una complicación conocida que se menciona con frecuencia31-33. La información sobre su incidencia y abordaje terapéutico es limitada. Normalmente ocurre cuando el diente está localizado en la zona lingual y se perfora la cortical lingual durante el procedimiento y cuando la técnica quirúrgica es inadecuada32. Cuando un fragmento radicular «desaparece» durante la extracción, no debe intentarse su recuperación. El paciente debe remitirse de forma inmediata al especialista34,35.
Otra posibilidad de desplazamiento del tercer molar superior es su luxación a la fosa infratemporal36. Algunos trabajos describen el desplazamiento del tercer molar a los espacios submandibular33,36, sublingual38,39, pteriomandibular35,40, farÃngeo lateral41,42 o área cervical lateral. En uno de los casos, los sÃntomas comenzaron después de dos meses. El paciente experimentó inflamación recurrente en el espacio submaxilar derecho. Durante 14 meses, el mismo clÃnico supervisó el tratamiento con antibióticos. Después de exhaustivas exploraciones de imagen y de cirugÃa, se encontró el diente debajo del platisma muscular43.
Se encontró un caso de cuerpo extraño. Una mujer de 35 años de edad presentó trismus severo, inflamación y dolor 3 semanas después de la extracción de un tercer molar inferior derecho. Se encontró una fresa de 20 mm de diamante en el espacio submandibular33.
Otras complicaciones inusuales
Moghadam y Caminiti44 describieron un compromiso de la vÃa aérea. Un hombre de 32 años de edad experimentó inflamación del paladar blando en la propia consulta dental debido a la hemorragia postextracción tras la extracción de los terceros molares inferiores y del tercer molar superior derecho en una misma sesión. El TAC reveló un hematoma en los espacios submandibular y farÃngeo lateral que dio lugar a desviación de la orofaringe y constricción de la vÃa aérea a nivel de la orofaringe. El paciente fue intubado durante 2 dÃas y tratado con antibióticos y dosis altas de corticoides44.
Se encontró también la reseña de una muerte por asfixia debida al hematoma postextracción en un hombre de 71 años. La parada respiratoria se produjo 12 h después del tratamiento. El hematoma afectaba a los espacios submandibular, lingual y bucal, lo que condujo a un severo estrechamiento de la orofaringe45.
El algoritmo para el manejo de la hemorragia intraoral aguda recuerda a los clÃnicos que las hemorragias intraoperatorias o postoperatorias severas son una de las pocas complicaciones de urgencia vital en las que el clÃnico debe iniciar tratamiento44. En algunos pocos casos se vio la afectación de la vÃa aérea hacia el pulmón, en un caso con un neumotórax bilateral tras la extracción de un tercer molar inferior izquierdo en un hombre de 45 años. Además, hubo tres casos de enfisema. En dos de ellos, se habÃa empleado turbina dental46-48. En un caso se describió un vértigo posicional paroxÃstico benigno tras la extracción de todos los cordales49. El diagnóstico de enfisema mediastÃnico después de una extracción quirúrgica suele resultar muy difÃcil porque éste no suele dar sÃntomas y signos clÃnicos incuestionables47,48.
Edad
Aunque la cirugÃa del tercer molar es un procedimiento frecuente, en algunas ocasiones puede no resultar tan sencillo. La extracción de los terceros molares suele indicarse con bastante frecuencia en jóvenes. La mayorÃa de los casos en los que se reseñaron complicaciones severas se produjeron cuando las extracciones se realizaron a edades más avanzadas. Esta relación con la edad se ha descrito a menudo como un factor de riesgo de las complicaciones postextracción1,3,9,15. Los factores que se han sugerido para explicar este fenómeno son el aumento de la densidad ósea, la mayor dificultad quirúrgica, la formación completa de la raÃz y la capacidad disminuida de curación de las heridas1,9. Por esta razón, los clÃnicos deben ser especialmente precavidos con los pacientes de mayor edad. ¡
Conclusión
La extracción de los terceros molares mandibulares se asocia con una tasa más elevada de complicaciones que la de los terceros molares maxilares. Son de especial riesgo los pacientes de edad más avanzada. Para determinar el diagnóstico e iniciar el tratamiento a menudo se necesitan imágenes de TAC o RMN. Es importante darse cuenta de la gran variedad de posibles complicaciones severas e iniciar los tratamientos de forma inmediata para asegurar una buena atención a los pacientes.
Agradecimiento
El autor agradece a la Dra. Guendolin Mene Menefold su crÃtica revisión del manuscrito.
Correspondencia: Dr. Hans Ulrich Brauer.
Kollwitzstrasse 8, 73728 Esslingen, Alemania.
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