Presentamos un caso de síndrome del espejo causado por infección por parvovirus B19 que se resolvió espontáneamente. El síndrome del espejo es una afección muy poco frecuente, asociada a diferentes causas de hidrops fetal. Se caracteriza por hidrops fetal, edemas maternos y placentomegalia en diferentes grados de manifestación. Realizamos la revisión de 11 casos descritos previamente en la literatura.
We report a case of mirror syndrome caused by parvovirus B19, which resolved spontaneously. Mirror syndrome is a rare condition, associated with different causes of foetal hydrops. The syndrome is characterised by a triad of foetal hydrops, generalized maternal oedema, and placentomegaly of different severity. We review 11 cases previously reported in the literature.
El síndrome de Ballantyne, síndrome en espejo o síndrome de triple edema, es una tríada en la que coexisten hidrops fetal, edema placentario y edemas maternos severos. Es una entidad muy poco frecuente de patogenia con probable origen placentario. Se produce secundariamente debido a cualquier causa de hidrops fetal. Existen muy pocos casos descritos en la literatura asociados al parvovirus B19.
Caso clínicoPrimigesta de 25 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Con una gestación que ha cursado dentro de la normalidad. En ecografía morfológica realizada en la semana 20+4 no se encontraron hallazgos patológicos. Su grupo sanguíneo era cero positivo con test de Coombs indirecto negativo.
Acude al servicio de urgencias con 24+4 semanas por presentar edemas en miembros inferiores, oliguria y coluria de varios días de evolución, sin otra sintomatología.
A la exploración, la paciente presentaba buenas condiciones generales, las constantes vitales eran normales: normotensa, con tensión arterial de 118/65, frecuencia cardiaca 81lpm y afebril. A la exploración física presentaba extremidades inferiores con importante edema supramaleolar que dejaba fóvea a la digitopresión.
Se realizó un hemograma a la gestante, presentando una anemia moderada con hemoglobina de 8,7g/dl, hematocrito 26,1%, VCM de 83,9fL y 254.000 plaquetas. La bioquímica (estudio de enzimas hepáticas GOT, GPT) y sistemático de orina se encontraban dentro de la normalidad.
En el estudio ecográfico fetal se observó un feto con derrame pleural, derrame pericárdico y ascitis importante con biometría acorde a su edad gestacional (fig. 1). En el estudio Doppler fetal de la arteria cerebral media (ACM), el pico de velocidad sistólico máximo (PVSmáx) fue de 41,2cm/s que corresponde a 1,27MoM, estando dentro de los parámetros normales.
Se realiza una amniocentesis y estudio serológico del líquido amniótico obteniéndose resultado positivo para B19V mediante PCR. También se realiza cordocentesis para obtención de hemograma fetal, siendo normal (Hb 11,5g/dl, Hto 34,4% y plaquetas 231.000) grupo A positivo y test de Coombs directo negativo. Dado que no existe anemia que requiera transfusión, se decide realizar seguimiento ecográfico estricto.
A la gestante se le realizó controles seriados de tensión arterial que estuvieron dentro de la normalidad, analíticas de sangre y orina que también fueron normales.
La remisión del cuadro fetal y materno se produjo de forma espontánea.
El hidrops fue desapareciendo en controles sucesivos, remitiendo con 30+4 semanas de gestación y el estudio del PVSmáx de la ACM, se mantuvo en rangos normales, por lo que no precisó transfusión intrauterina. En la semana 27 presentó una cardiomegalia moderada con función cardiaca normal, manteniéndose estable durante el transcurso de la gestación. En la semana 41+1 se produce un parto eutócico obteniéndose un recién nacido de sexo femenino, peso 2.900g con buena evolución y asintomático. Actualmente tiene 2 años y vive sano.
Revisión sistemática de la literaturaSe realiza una búsqueda bibliográfica en Pubmed de artículos publicados en español, inglés, francés o alemán usando las palabras clave: mirror syndrom, Ballantyne syndrom, e infección fetal por B19V. El periodo de búsqueda fue hasta diciembre del 2014 recogiéndose todos los casos publicados.
DiscusiónEl B19V es la causa más frecuente de anemia fetal grave de origen infeccioso que puede ocasionar hidrops fetal grave y muerte fetal1. Es el responsable de un 18-27% de los hidrops fetales no inmunes2,3.
El 30-50% de las mujeres gestantes son susceptibles a una infección por el B19V, pero solamente un porcentaje muy pequeño se infectan y, de estas, la mitad van a permanecer asintomáticas4–7. Además, la incidencia de la infección por B19V en el embarazo varía en función del periodo, endémico o epidémico. Hay estudios publicados con cifras en torno al 1-2% en periodo endémico y de hasta un 10% o más en periodo epidémico8.
En cuanto a la afectación fetal, la tasa de transmisión vertical, vía transplacentaria, es de un 30-50%9–12, siendo mayor en periodos epidémicos, y con una tasa de pérdida de la gestación en torno al 5-10%13. Esto ocurre fundamentalmente entre la primera y la tercera semana tras la infección materna, coincidiendo con el pico máximo de carga viral14. El riesgo de un resultado adverso fetal es mayor cuando la infección ocurre en las primeras 22 semanas de gestación15,16. Esto es debido a que el virus se une al receptor antígeno P o también llamado globósido, de las células precursoras hematopoyéticas (eritrocitos y megacariocitos básicamente), células endoteliales, miocitos fetales y células trofoblásticas placentarias. Los virus infectan a los precursores eritroides produciendo apoptosis citotóxica de la célula y anemia severa, que conduce a hipoxia e insuficiencia cardiaca produciéndose ascitis, derrame pleural, pericárdico, anasarca y polihidramnios. Además la afectación de los miocardiocitos por el virus puede producir insuficiencia cardiaca y agravar el cuadro. En un 15-54% de los casos existe trombocitopenia asociada, causada por apoptosis de los megacariocitos. Esto puede producir complicaciones severas como hemorragia o exanguinación fetal tras la cordocentesis17–20.
La infección fetal puede autoresolverse de manera espontánea. El pronóstico de esta anemia es bueno debido a que puede tratarse con transfusiones intrauterinas (TIU) mediante cordocentésis.
El síndrome de Ballantyne o síndrome del espejo fue descrito por primera vez en 1892 por John W. Ballantyne, quién describe la asociación de edemas materno en el embarazo con hidrops fetal, edema placentario debido a isoinmunización Rh21. A través de los años esta afección materna que refleja la afección fetal ha dado varios nombres, tales como seudotoxemia, síndrome de hidropesía materna, toxemia del embarazo, gestosis aguda del segundo trimestre, preeclampsia de inicio precoz, triple edema o síndrome de espejo.
La incidencia del síndrome de espejo es desconocida. Existen descritos en la literatura unos 56 casos22.
Las causas descritas son inmunológicas (isoinmunización Rh), estructurales (aneurismas de vena de Galeno, teratoma sacrococcígeo, corioangioma placentario, anomalía de Ebstein) y anomalías no estructurales (arritmias, infecciones fetales como B19V, citomegalovirus y Coxsaquie B)22.
Asociados a infección por B19V existen publicados 11 casos (tabla 1). De estos 11 casos publicados, uno asoció, además, un corioangioma placentario gigante, falleciendo al nacimiento, y el otro una malformación cerebral severa por lo que se realizó interrupción de la gestación.
Casos publicados de infección por parvovirus B19 asociados con síndrome del espejo. Clínica y manejo fetales
| Autor | Eg dx | Síntomas fetales | Manejo | Eg síntomas maternos | Síntomas maternos | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Brochot (2006)32 | 20 | Hidrops fetal, RCIU, anemia fetal | TIU. ILE por malformación fetal cerebral | 25 | HTA moderada, edema generalizado, dolor epigástrico, edema pulmonar, derrame pleural |
| 2 | Duthie (1995)33 | 25 | Hidrops, oligoamnios, placentomegalia, anemia fetal | TIU | 25 | Edema, HTA moderada |
| 3 | Goeden (2005)34 | 21+5 | Hidrops. Placentomegalia | TIU fallida | 23+4 | Edema, anemia, HTA |
| 4 | Proust (2006)24 | 25 | Hidrops. Placentomegalia | No | 25 | Edema, HTA |
| 5 | Proust (2006)24 | 22 | Hidrops, anemia fetal. Placentomegalia | TIU | 24+6 | Edema, prurito |
| 6 | Ville (1995)35 | 25 | Hidrops fetal y placentario, cardiomegalia | Deprivación de agua, 20g de albúmina | 25 | Dolor torácico, cefalea, edemas en manos y piernas, hipertonía leve, derrame pleural derecho y afectación intersticial bilateral |
| 7 | Desvignes (2012)36 | 26 | Oligoamnios, Placentomegalia. Hidrops.Anemia fetal y trombocitopenia | Expectante tras rotura prematura de membranas | 26 | Erupción pruriginosa en palmas y plantas,HTA severa, edemas, oliguria, hiperuricemia |
| 8 | Desvignes (2012)36 | 23 | Hidrops fetal. Anemia fetal grave | 2 TIU | 25 | Cefalea, edemas discretos de miembros inferiores, HTA moderada |
| 9 | Zhao (2013)36 | 31+4 | Hidrops, anemia. Coriangioma placentario | Cesárea 32+1 semanas | 32 | Edema |
| 10 | Schoberer (2012)31 | 26 | Placentomegalia, ascitis y derrame pericárdico fetal. | Maduración fetal | 26 | Cefalea, edemas, aumento de peso, HTA |
| 11 | Goa S (2013)30 | 22 | Hidrops fetal Oligoamnios. Placentomegalia. Anemia fetal grave | 2 TIU | – | Disnea leve, oliguria, edemas |
| 12 | Nuestro caso (2011) | 24+4 | Hidrops fetal, cardiomegalia leve | Recuperación espontánea 30+4sg, cardiomegalia leve | 24+4 | Edema miembros inferiores, oliguria, coluria |
Eg dx: edad gestacional al diagnóstico; HTA: hipertensión arterial; ILE: interrupción legal de la gestación; RCIU: retraso del crecimiento intrauterino; sg: semanas de gestación; TIU: transfusión intrauterina.
En cuanto a los síntomas maternos lo más frecuente son los edemas y la hipertensión moderada (tabla 2). En la analítica aparece anemia, hiperuricemia y proteinuria. Los hallazgos ecográficos más frecuentes son de hidrops fetal y placentomegalia. El pronóstico de los casos publicados pese al tratamiento intraútero mediante transfusión sanguínea es malo, con una mortalidad de un 50% global y de un 40% si no contamos las interrupciones de la gestación. Solo en el caso número 3 se produjo la regresión espontánea sin tratamiento del hidrops fetal y de la clínica materna, a parte de nuestro caso. Quizás esto ocurrió porque la afectación fetal no fue tan severa o porque en el momento de diagnóstico el cuadro se estaba autorresolviendo.
Casos publicados de infección por parvovirus B19 asociados con síndrome del espejo. Clínica y manejo maternos
| Analítica materna | Manejo materno | Evolución | Estudio anatomopatológico | Recuperación materna | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Hiperuricemia, elevación de enzimas hepáticas | Tratamiento antihipertensivo | 32s, anomalía cerebral severa. Interrupción de la gestación | – | Poco tiempo tras el nacimiento |
| 2 | Proteinuria, trombocitopenia | – | Parto espontáneo con 37sg, vive sano | – | Pocas semanas tras el parto |
| 3 | Proteinuria, hiperuricemia | – | 28+4sg resolución espontánea de síntomas maternos y fetales. Parto 36+6sg | – | – |
| 4 | Proteinuria | – | Muerte fetal anteparto 25sg | – | No reportada |
| 5 | Proteinuria, hiperuricemia, elevación de enzimas hepáticas | – | Muerte fetal anteparto 25sg | – | Pocos días tras el parto |
| 6 | Hiponatremia, hipoosmolaridad, hiperaldosteronismo secundario | Deprivación de agua. Albúmina 20g | Muerte fetal anteparto 25+3 sg | – | 10 días tras el parto |
| 7 | Anemia dilucional, hiperuricemia, proteinuria | Tratamiento antihipertensivo | Interrupción de la gestación | Eritroblastosis. Placenta edematosa | 48 tras el parto |
| 8 | Anemia moderada, hemodilución. hipoproteinemia 54g/dl, proteinuria 1g/l | Tratamiento antihipertensivo (nicardipino) | Regresión del hidrops fetal y del cuadro materno. Parto espontáneo con 37s, asintomático | Placentomegalia sin signos de infección activa por B19V | – |
| 9 | Anemia, hemodilución | – | Cesárea, muerte fetal a los 10min | Coriangioma placentario | 10 días tras el parto |
| 10 | Proteinuria, anemia y trombocitopenia | – | Transfusión fetal al nacimiento, mielosupresión, hepatopatía colestásica | – | 2 semanas tras el parto |
| 11 | Anemia dilucional, hiperuricemia, proteinuria, elevación hCG, sFIt-1 elevado, PIGF disminuido | – | Mejoría importante tras la segunda transfusión intrauterina. Parto con 38 semanas mediante cesárea. Asintomático al año | – | Mejoría del ratio sFIt-1/PIGF tras las TIU. A los 32 días del inicio desaparecen las alteraciones analíticas maternas y la clínica |
| 12 | Anemia, hemodilución | – | Recuperación espontánea del hidrops con 30+4sg. Parto eutócico espontáneo. Vive sano | – |
sg: semanas de gestación.
La edad gestacional al diagnóstico del síndrome en los casos de infección por B19V oscila entre la semana 20 y 31 que coincide con el pico de incidencia de hidrops por infección, que ocurre entre la semana 17-24, que es el periodo en el que la hematopoyesis se realiza en el hígado fetal.
La patogenia y fisiopatología es desconocida aunque se postula que debido al incremento de tamaño de la placenta por edema vellositario causado por la infección por B19V, se produce una situación de isquemia e hipoperfusión de la misma por compresión de los vasos. La isquemia a su vez produce radicales libres, citoquinas, leptinas… que originan una disfunción de las células endoteliales, aumentando la permeabilidad vascular y una vasconstricción arterial23. La placenta responde con un aumento de su flujo por un incremento de hasta 10 veces en la renina placentaria y la aldosterona produciendo los edemas y oliguria maternas. Estudios histológicos han revelado un ratio del peso de la placenta/feto aumentado, hipertrofia edematosa de los espacios intervellosos, persistencia de las células citotrofoblásticas de Langhans24,25.
Por otro lado, al disminuir el intercambio de oxígeno en la placenta, esta aumentaría las concentraciones del factor antiangiogénico soluble vascular endotelial growth factor receptor-1 (sVEGFR-1), también denominado soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt-1), por un mecanismo similar al que ocurre en la preeclampsia. De esta forma, la fisiopatología de este síndrome se ha planteado como un modelo para las últimas teorías acerca de la preeclampsia, con altos niveles de factores antiangiogénicos, como el sVEGFR-1 y la endoglina soluble y disminución de los factores angiogénicos, como el Placental growth factor (PIGF) y el VEGF26–28.
Se ha visto, además, cómo en los casos en los que se corrige la causa del hidrops fetal, mejoran los niveles de factores antiangiogénicos y angiogénicos, disminuyendo el ratio sFlt-1/PIGF, por lo que podría usarse como factor predictor de la evolución en los casos de infección por B19V en los que se realizan transfusiones intrauterinas29,30.
Además, un exceso de gonadotropina coriónica humana (HCG) parece ser otra característica específica del síndrome de Ballantyne que puede estar causada por un aumento en la cantidad de células del sincitiotrofoblástico. La hipoxemia trofoblástica prolongada causa la producción de citoquinas inflamatorias que estimulan la producción de HCG30,31.
La anemia por dilución, no hemolítica es un rasgo distintivo del síndrome de Ballantyne en comparación con preeclampsia clásica.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la preeclampsia.
El tratamiento de estos casos es intentar corregir el hidrops fetal mediante la transfusión intrauterina y tratamiento médico de los síntomas maternos. Existen pocos casos en los que se haya producido una recuperación espontánea tanto del cuadro fetal como materno.
ConclusiónEl síndrome del espejo asociado a infección por infección fetal por B19V es muy rara. El diagnostico está basado en los hallazgos ecográfico y la exploración física materna. El pronóstico en estos casos es aceptable si se realizan transfusiones fetales intrauterinas y se corrige el hidrops fetal. La clínica materna es variable según la severidad de cada caso y según la afectación fetal.
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