Los tumores carcinoides de mama son muy poco frecuentes y pueden ser metastásicos o primarios. Sólo se puede considerar primario de mama tras descartar las localizaciones más frecuentes. Reconocer esta diferencia es fundamental al planificar el tratamiento, ya que requieren un manejo terapéutico diferente.
Carcinoid tumors of the breast are uncommon. These lesions may be either metastatic or primary. A primary breast lesion can only be diagnosed after other, more frequent locations have been excluded. Recognizing this difference is essential when planning treatment because the therapeutic management differs between these types of lesions.
Los tumores metastásicos en la mama son poco frecuentes: representando entre el 1 y el 2% de todos los tumores mamarios1–3. Los más frecuentes son de origen bronquial, pulmonar, de próstata, linfomas y melanomas4, aunque también se han descrito rabdomiosarcomas, mesoteliomas malignos, carcinomas tiroideos, renales y gastrointestinales5,6.
Los tumores carcinoides derivan de la células neuroendocrinas del tracto gastrointestinal (70-85%) y los bronquios (10-25%), pero también se han descrito en laringe, timo, riñón, ovario y próstata y piel7,8. Son tumores de crecimiento lento y potencialmente malignos, que también se pueden presentar como tumor primario de mama. Las metástasis en la mama son muy infrecuentes. Zetzel y Scully9 comunicaron, en 1957, por primera vez un caso de metástasis mamaria de un tumor carcinoide.
Los tumores metastásicos se confunden fácilmente con un tumor primario de mama, lo cual a menudo tiene implicaciones desfavorables, ya que requieren un manejo terapéutico diferente.
CASO CLÍNICOMujer de 74 años de edad, remitida a nuestras consultas externas por un nódulo de mama. Entre sus antecedentes personales refería síndrome tóxico por aceite de colza, accidente cerebrovascular agudo en territorio de la arteria cerebral media, con hemiplejía izquierda residual, crisis parciales por isquemia cerebral en tratamiento con fenitoína, neumonectomía izquierda por tumor carcinoide pulmonar y esofagitis en grado IV, con úlcera esofágica péptica. Entre los antecedentes ginecológicos presentaba 5 embarazos y partos normales, 3 abortos y menopausia a los 52 años. En la exploración física presentó nódulo de 3–4 cm en cuadrante superoexterno de la mama izquierda, de consistencia dura y sin alteración del plano cutáneo. No se palparon adenopatías.
La mamografía describió una lesión nodular dominante en los cuadrantes externos de la mama izquierda, circunscrita y bien delimitada, densa, de aproximadamente 3 cm en el diámetro mayor y con criterios radiológicos de benignidad que convendría depurar mediante ecografía. No se apreciaron microcalcificaciones agrupadas valorables y había alguna calcificación aislada dispersa, de características benignas, así como calcificaciones vasculares bilaterales.
La punción-aspiración con aguja fina se informó como extensiones hipercelulares compuestas por una proliferación difusa de células individuales con núcleos desnudos relativamente isomorfos, redondeados y ovoideos, y de cromatina finamente granular, sugestivo todo ello de tumor carcinoide (fig. 1).
Ante la sospecha de tumor carcinoide metastásico, se realizó una biopsia con aguja gruesa, constituida por cuatro cilindros de entre 1,9 y 1 cm de longitud y 0,2 cm de calibre. Desde el punto de vistas histológico correspondieron a una neoformación de disposición organoide, con células pequeñas, a menudo fusiformes, escasamente atípicas, sin pleomorfismo, mitosis ni necrosis, dispuestas en nidos rodeados de capilares. No se observó componente intraductal. El diagnóstico correspondió a neoplasia neuroendocrina, de tipo carcinoide, compatible con metástasis de un tumor carcinoide bronquial. El estudio inmunohistoquímico apoyó el diagnóstico de neoplasia neuroendocrina con positividad intensa para cromogranina, enolasa neuronal específica, sinaptofisina y CD56, con un índice de proliferación bajo (< 5%) y receptores hormonales con estudio de HER-2 negativos (figs. 2 y 3).
Con el diagnóstico de tumor carcinoide de origen bronquial metastásico en la mama, se realizó una tomografía computarizada toracoabdominopélvica, que no demostró otras lesiones, y se programó una tumorrectomía. La pieza quirúrgica se informó de neoplasia neuroendocrina de tipo tumor carcinoide, compatible con metástasis de un carcinoide bronquial (fig. 2).
DISCUSIÓNLa mama es una localización poco frecuente de metástasis de tumores extramamarios10 y la presencia de éstos es un factor de mal pronóstico ya que indica enfermedad diseminada11,12. En muchas ocasiones, existe un diagnóstico previo de carcinoma13,14, pero hasta en un 25% la metástasis mamaria es la primera manifestación11,13. Puede acontecer años después del tumor primario15, como en el caso que presentamos.
El nódulo que describimos está localizado en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda. Este cuadrante es el más vascularizado de la mama, por lo que es la localización preferente de las metástasis. No obstante, es el sector de la mama con mayor proporción de tejido glandular, por lo que también es la localización más frecuente de cáncer de mama, con lo que el dato de la localización no sirve de ayuda en el diagnóstico diferencial.
En la literatura científica encontramos 62 casos comunicados de tumor carcinoide en la mama, de los cuales 24 (41%) eran metastásicos y 38 (59%) son considerados tumores primarios de mama. Pese a que un grupo importante de carcinomas de mama (10-18%)16 tiene diferenciación neuroendocrina, la existencia de tumores carcinoides primarios de mama es controvertida. Si se aceptase, supondría menos del 1% de todos los tumores en mama. Sólo se puede considerar primario de mama tras descartar la posibilidad de una metástasis de las localizaciones más frecuentes de estos tumores (íleo, bronquio, apéndice, ileocecal, páncreas, hígado y ovario). Upalakalin et al17, en una revisión reciente, realizaron la distinción entre pacientes con antecedente de tumor carcinoide de otra localización antes de la metástasis en la mama, pacientes con metástasis mamaria como primera manifestación de un tumor carcinoide y pacientes con tumor carcinoide primario de mama.
Clínicamente, y de forma general, las metástasis en la mama se pueden confundir fácilmente con un cáncer primario, ya que se suelen presentan como un nódulo palpable, de consistencia firme, indoloro y crecimiento rápido18 y pueden ser múltiples y bilaterales.
El síndrome carcinoide ocurre en aproximadamente el 5% de todos los tumores carcinoides; sin embargo, hay que considerarlo, si se sospecha el diagnóstico, ante cualquier manipulación, ya que se ha descrito el desencadenamiento de una crisis durante procedimientos diagnósticos, como la punción e incluso la mamografía19.
En el análisis mamográfico, se caracterizan por presentar uno o varios nódulos, preferentemente localizados en los cuadrantes superiores10,11, bien delimitados, sin calcificaciones ni espiculaciones, que a menudo se confunden con procesos benignos, como fibroadenomas, quistes o tumores de crecimiento lento como carcinomas coloides20.
La punción-aspiración con aguja fina y la biopsia con aguja gruesa pueden ser de gran utilidad13 como en el caso que presentamos, en que la punciónaspiración con aguja fina orientó el tratamiento.
Las características histopatológicas que apoyan el diagnóstico de metástasis en la mama frente al de tumor primario son la ausencia de elastosis, el margen nítido de la lesión, con borde expansivo no infiltrante, la presencia de lesiones satélite o embolizaciones linfáticas y, sobre todo, la ausencia de componente in situ de la neoplasia. La inmunohistoquímica también ayuda al diagnóstico, ya que presenta negatividad para receptores hormonales en muchas ocasiones (aunque hay tumores neuroendocrinos, principalmente pancreáticos, que expresan receptores de progesterona)21 y expresión de queratinas y otros marcadores propios del tumor primario.
En los tumores carcinoides primarios de mama, el tratamiento es igual al de cualquier tumor infiltrante22, mientras que en los metastásicos se debe realizar una tumorrectomía o varias si hay más de una lesión. Sólo estaría indicada una mastectomía si los nódulos fuesen muy numerosos o de un gran tamaño. No estaría indicada la linfadenectomía axilar, excepto si existiesen adenopatías homolaterales palpables.
Al planificar el tratamiento, es fundamental identificar si el tumor es primario de mama o metastásico para evitar un sobretratamiento innecesario19, como demuestra la revisión de Fishman et al23, en que 8 de 13 pacientes con tumor carcinoide metastásico de mama fueron diagnosticadas de carcinoma primario de mama y tratadas con mastectomía.
Pese a que las metástasis en la mama son poco frecuentes, hay que considerar esta posibilidad ante cualquier lesión bien delimitada en la mama, conocer los antecedentes de la paciente y utilizar técnicas diagnósticas poco agresivas previas al tratamiento definitivo.