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Vol. 42. Núm. 6.
Páginas 460-463 (Julio 1999)
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Tratamiento laparoscópico de dos casos de embarazo heterotópico
Laparoscopic treatment of two cases of heterotopic pregnancy
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M. Martín-Loeches, P. López-Sánchez, M. Rubio, J L. López-Madrazo, A. Strawzeski, J L. García-Escobar
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Casos clínicos


Tratamiento laparoscópico de dos casos de embarazo heterotópico

Laparoscopic treatment of two cases of heterotopic pregnancy

M. Martín-Loeches

P. López-Sánchez

M. Rubio

J. L. López-Madrazo

A. Strawzeski

J. L. García-Escobar

Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Comarcal Marina Alta

Denia (Alicante)

Correspondencia:

Mariano Martín-Loeches de la Lastra

Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Comarcal Marina Alta

Partida Plana Est., 4

03700 Denia (Alicante)

Fecha de recepción: 20/11/98

Aceptado para publicación: 22/2/99


INTRODUCCION

El diagnóstico precoz del embarazo ectópico sigue constituyendo hoy en día un motivo de preocupación para el ginecólogo, debido a la gravedad que supone el cuadro clínico y a la mortalidad materna que genera.

La coexistencia de un embarazo intrauterino con un embarazo ectópico, comúnmente se denomina embarazo heterotópico. La gestación heterotópica es dicigótica, en la que ambos ovocitos provienen del mismo o distinto folículo, presuntamente fertilizado en el mismo coito(1).

De acuerdo con Novak(2), el primer caso fue descrito por Duverney en 1708 en los hallazgos de una autopsia. En 1983, Reece, et al.(3) encontraron en la literatura mundial, del orden de 589 embarazos heterotópicos bien documentados. Posteriormente se han reportado numerosos casos, aumentado su incidencia, debido a la práctica de la reproducción asistida(4-6).

Distintos autores relacionan la asociación de embarazo intra y extrauterino con antecedentes de utilización de inductores de la ovulación, EPI (enfermedad pélvica inflamatoria) y mujeres portadoras de DIU (dispositivo intrauterino)(3,7,8), aunque puede acontecer en mujeres sin ningún factor de riesgo(9,10). Los dos factores de mayor riesgo, coincidiendo con numerosos autores, son la inducción de la ovulación y la patología tubárica que indica una FIV (fecundación in vitro)(11,12).

La intervención quirúrgica, menos agresiva, como la laparoscopia quirúrgica, beneficia a la subsecuente gestación intrauterina(13), aunque la laparotomía exploradora es el más frecuente de los tratamientos empleados en solucionar esta entidad(14).

Se presenta a continuación nuestra experiencia en el manejo del embarazo heterotópico, consistente en el diagnóstico mediante ecografía transvaginal y tratamiento laparoscópico de dos casos de embarazo combinado tubárico e intrauterino en nuestro Servicio.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso clínico número 1

Se trataba de una paciente de treinta años de edad, con antecedentes familiares y personales sin interés, que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Denia, en la 7.ª semana de su primera gestación por spotting de sangre roja de unas horas de evolución. Se encontraba apirética y el resto de las constantes eran normales.

Como antecedentes obstétricos, se trataba de una gestación conseguida mediante inducción de la ovulación e inseminación artificial homóloga. La exploración básica fue normal y la exploración ginecológica mostraba sangre roja en escasa cantidad en vagina y ausencia de sangrado uterino activo. La ecografía mostró la presencia de una vesícula embrionaria intrauterina bien configurada correspondiente con la amenorrea y un embrión de 6 mm de longitud céfalo-nalga, así como una formación redondeada en la porción ampular de la trompa derecha, en la que se encontraba un saco ovular de 15 mm de diámetro con una vesícula vitelina en su interior de 4 mm, sin presencia embrionaria evidente. El hemograma y la analítica de orina fueron normales. El abdomen era blando y depresible con signo de Blumberg ligeramente positivo. Se procedió a realizar laparoscopia diagnóstica que mostró una gestación ampular derecha no estallada y con coágulos en fimbria, que evidenciaba un aborto tubárico inminente. Se realizó salpingostomía de la mencionada trompa, extracción del material resultante y lavado de cavidad con abundante suero fisiológico, así como coagulación bipolar de los bordes quirúrgicos. El postoperatorio cursó con normalidad, así como el resto de la gestación.

La paciente consultó en la semana 40 de su gestación por mojarse, inició el parto mediante inducción monitorizada y lo finalizó mediante vacuoextracción de un recién nacido hombre de 2.970 gramos, índice de Apgar 9/9 y pH de arteria umbilical 7,13, siendo el puerperio apirético, la lactancia materna y la revisión al alta normal.

Caso clínico número 2

Ocurrió en una paciente de veintiocho años de edad, con antecedentes familiares y personales de fumadora de 15 cigarrillos al día y amigdalectomizada, antecedentes obstétricos de una gestación anterior finalizada mediante legrado por aborto incompleto de ocho semanas, que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Denia, en la 8.ª semana de su actual gestación por algias en hipogastrio de unos días de evolución. Se encontraba apirética y el resto de las constantes eran normales.

La gestación había sido conseguida de manera espontánea tras abandono dos meses antes de anticoncepción hormonal oral. La exploración general y ginecológica fueron normales. La ecografía mostró la presencia de una vesícula embrionaria intrauterina de 10 mm de diámetro, con una vesícula vitelina en su interior de 4 mm, así como una formación redondeada en la porción ampular de la trompa izquierda, en la que se encontraba un saco ovular de 11 mm de diámetro, ambos sin presencia embrionaria evidente. El hemograma y la analítica de orina fueron normales. El abdomen era blando y depresible con signo de Blumberg positivo. Se procedió a realizar laparoscopia diagnóstica que mostró una gestación tubárica izquierda no estallada. Se realizó salpingectomía de la mencionada trompa y ligadura posterior. El postoperatorio cursó sin incidencias de interés, así como el resto de la gestación.

La paciente consultó en la semana 39 de su actual gestación por dinámica, encontrándose en período activo de parto y lo finalizó mediante parto espontáneo de un recién nacido hombre de 2.700 gramos, índice de Apgar 9/10 y pH de arteria umbilical 7,25, siendo el puerperio apirético, la lactancia artificial y la revisión al alta normal.

DISCUSIÓN

La frecuencia del embarazo heterotópico se estima entre 1 de cada 30.000(7,15) y 1 de cada 2.600 embarazos(16,17). Tal, et al.(18) fijan su frecuencia en 1 de cada 100 embarazos obtenidos mediante técnicas de reproducción asistida.

Se trata de una asociación poco corriente, de la que no existen muchos casos descritos en la literatura. Es precisamente esta baja incidencia lo que complica su diagnóstico, ya que la visualización ecográfica de una gestación evolutiva intrauterina nos hace, en ocasiones, descartar la presencia de un embarazo ectópico. No obstante, existe un constante incremento en su incidencia y se debe de considerar como una posibilidad diagnóstica en algunos casos con factores de riesgo(9), convirtiéndose en una complicación común en las pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida(19). Nosotros proponemos la realización de una laparoscopia para aclarar el diagnóstico si la duda persiste, al igual que numerosos autores(8,14,20).

El diagnóstico por ultrasonidos es posible cuando existe actividad cardiaca del feto del saco gestacional ectópico. Afirmamos junto con Ceci, et al.(21), Fa, et al.(22) y otros autores(23), que un correcto diagnóstico ecográfico nos llevará a poder realizar un tratamiento laparoscópico con la mínima morbi-mortalidad tanto para la madre como para el feto intrauterino y mejorar el pronóstico de este último feto(21-23).

El pronóstico respecto a que la gestación heterotópica intrauterina llegue a ser viable es bueno, cifrándose según Rojansky, et al.(19), en el 70% de los casos. Por lo tanto es necesario un alto índice de sospecha, una correcta valoración ultrasonográfica por vía vaginal y una precoz intervención para aumentar el índice de éxitos en esta patología.

La hemorragia vaginal no es un signo común en este tipo de gestaciones, ya que la gestación intrauterina inhibe el sangrado procedente de la gestación ectópica(24). Solamente aparece este signo en las gestaciones intrauterinas complicadas con un hematoma retroplacentario(25).

Algunos autores presentan casos en donde el diagnóstico se realizó mediante ecografía transvaginal, estando la paciente asintomática(26), otros presentan casos en donde el primer síntoma fue secundario a la ruptura de la trompa(27), incluso ocurrida en la semana 15 de gestación(28).

Actualmente la laparoscopia quirúrgica se muestra como un tratamiento efectivo(4,5,29), basándose la elección de los procedimientos a emplear en su tratamiento, en el estado de la trompa, la localización de la implantación, el tamaño del embarazo extrauterino y la experiencia quirúrgica del cirujano que tiene que intervenir. Otros autores como Giacomello, et al.(9), proponen la salpinguectomía a través de una minilapatomía como el mejor tratamiento para la paciente y para el normal desarrollo de la gestación intrauterina, aunque Louis Sylvestre, et al.(26) no encuentran diferencias en cuanto a morbi-mortalidad materno-fetal al comparar laparotomía con laparoscopia como tratamiento de las gestaciones heterotópicas.

Algunos autores como Strohmer, et al.(30) y Baker, et al.(31) proponen como tratamiento conservador de los embarazos heterotópicos, la embriorreducción selectiva de la gestación heterotópica tubárica mediante la inyección transvaginal de glucosa hiperosmolar en casos de gestaciones ectópicas no estalladas, o la inyección de cloruro potásico como apuntan Wrigt, et al.(6) en una publicación reciente.


BIBLIOGRAFÍA

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03 Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestation. A review. Am J Obstet Gynecol 1983;146:3323-6.

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30 Strohmer H, Obruca A, Lehner R, Egarter C, Husslein P, Freichtinger W. Successful treatment of a heterotopic pregnancy by sonographically guided instillation of hyperosmolar glucose. Fertl Steril 1998;69:149-51.

31 Baker VL, Givens CR, Martín Cadieux MC. Transvaginal reduction of an interstitial heterotopic pregnancy with preservation of the intrauterine gestation. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1384-5.

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