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Vol. 42. Núm. 7.
Páginas 473-475 (Septiembre 1999)
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¿Supervivencia versus calidad de vida?
Survival versus quality of life?
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S. Dexeus, J. González-Merlo
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Editorial


¿Supervivencia versus calidad de vida?

Survival versus quality of life?

Dexeus S, González-Merlo J. ¿Supervivencia versus calidad de vida?

La prensa profana se hace continuamente eco de los espectaculares avances de la Medicina y su repercusión sobe la esperanza de vida. Se calcula que las mujeres de los países desarrollados, en la primera década del siglo XXI, alcanzarán los ochenta y cuatro años... La misma prensa suele advertir a los ciudadanos que el estado del bienestar no será capaz de garantizar ni las pensiones de sus ciudadanos, ni probablemente un envejecimiento digno para el colectivo de ancianos que una Sanidad eficaz ha permitido consigan edades muy avanzadas.

La Ginecología abarca diversos aspectos geriátricos, siendo la menopausia el más representativo por su propio sentido biológico evolutivo; sin embargo, otras ramas de nuestra especialidad, como la Ginecología Oncológica, al ofrecer mayores posibilidades de supervivencia, se plantea la necesidad de conseguir también una buena calidad de vida.

Constantemente se cuestiona la necesidad de proseguir con las intervenciones quirúrgicas agresivas, considerándose que la limitación de la cirugía no representa un empeoramiento en las cifras de supervivencia global. Sin embargo, no debemos olvidar que es difícil aceptar un cambio de actitud terapéutica cuando ésta se ha mostrado aceptablemente eficaz, no existiendo estudios suficientemente amplios y estadísticamente significativos (no estamos hablando en términos exclusivamente epidemiológicos) que aseguren los mismos resultados que las técnicas «clásicas».

El tratamiento del cáncer de mama es, quizás, el que ha experimentado una mayor evolución hacia técnicas conservadoras de mejores resultados que las grandes amputaciones preconizadas por Halsted y que perduraron hasta hace pocos años. Recientemente se está cuestionando la validez de la disección axilar(1) y es probable que si las técnicas de identificación del ganglio centinela(2,3) se revelan como ciertamente eficaces, la linfadenectomía axilar, en sus tres niveles, constituya una rara indicación.

Siguiendo en el terreno de la mastología, el número de supervivientes de cáncer de mama, afortunadamente, cada vez es mayor. En un estudio norteamericano(4) se señalaba que en USA el número de mujeres diagnosticadas de carcinoma mamario en 1997 fue de 180.000, lo cual representa que más de la mitad (97.000), tienen muy pocas o nulas posibilidades de recurrencia.

Si a este colectivo se suma el de las pacientes curadas de carcinomas ginecológicos hormono-dependientes (endometrio) o con posible dependencia hormonal, llegaremos a la conclusión que muchas mujeres alcanzarán la menopausia con los cambios hormonales que sabemos que pueden alterar su bienestar, a los que se sumarán los efectos que sobre su cuerpo o su imagen pueden haber producido las diversas terapéuticas oncológicas (radioterapia, quimioterapia...).

La actitud más acomodaticia es considerar que cualquier terapéutica hormonal sustitutiva (THS) está contraindicada en los cánceres hormono-dependientes. Si esta regla se aplica a rajatabla, muchas pacientes sobrevivirán pero su calidad de vida dejará mucho que desear.

Es mucho más fácil para el ginecólogo negarse a toda THS que comprometerse a tratar aquellas pacientes que no constituyan una contraindicación formal, a pesar de haber padecido un carcinoma hormono-dependiente.

Los argumentos que pueden esgrimirse para aceptar la THS en pacientes tratadas por cáncer de mama serían los siguientes(5):

* Durante años se consideró que el carcinoma de mama diagnosticado durante el embarazo tenía un peor pronóstico, debido a los altos niveles de estrógenos y progesterona que se producen con la gestación. Se ha demostrado que cuando los resultados se corrigen según edad y estado de la enfermedad, el embarazo no comporta un empeoramiento del pronóstico(6).

* Tampoco se aceptaba que una mujer tratada por cáncer mamario quedara posteriormente embarazada. Se ha demostrado, lo mismo que en la anterior situación, que la gestación no comporta un riesgo incrementado en poblaciones similares (edad y estadio tumoral).

* En las mujeres premenopáusicas afectadas por el cáncer mamario se preconizaba la ooforectomía bilateral. Estudios prospectivos y randomizados demostraron la inutilidad de tal proceder, al no evidenciarse mejoría alguna en la supervivencia global(7).

Este último punto es muy cuestionable, y así se desprende del estudio colaborativo publicado en «The Lancet» en que se defiende todo lo contrario. Es decir, en las mujeres por debajo de los cincuenta años con cáncer de mama incipiente, la ablación de los ovarios funcionantes mejora la supervivencia a largo tiempo, al menos en ausencia de quimioterapia.

En una conferencia consenso, celebrada en Charlottesville (Virginia) entre el 21 y 23 de septiembre de 1997(8), se llegó a la conclusión que el THS en mujeres que sobreviven al cáncer de mama es aconsejable si se reúnen las siguientes condiciones:

-- Sólo con tratamiento sintomático y durante corto tiempo.

-- Tumores pequeños (T1).

-- Sin afectación ganglionar.

-- Grado histológico bajo.

-- Asociado con tamoxífeno.

-- Receptores hormonales negativos.

-- Libre de enfermedad largo tiempo.

En casos seleccionados, cuando otras terapéuticas hayan fracasado y los síntomas sean muy molestos, puede realizarse el tratamiento del déficit estrogénico con hormonas, aunque algunas de estas condiciones no se cumplan, siempre que la mujer haya sido bien informada de los beneficios y posibles riesgos de esta terapéutica y los asuma. Sin embargo, estudios aleatorios futuros deben evidenciar la inocuidad de este tipo de tratamiento.

No debemos olvidar que muchos de los trastornos de la menopausia no está suficientemente demostrado que mejoren con la THS, como ocurre con la prevención de las enfermedades cardiovasculares(9), o bien pueden tratarse con productos no hormonales, como los modernos SERM que previenen le osteoporosis, o fármacos como SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors), que al parecer tienen un futuro prometedor en las manifestaciones neurológicas de la menopausia.

S. Dexeus

Cátedra de Investigación en Obstetricia y Ginecología.

Institut Universitari Dexeus

J. González-Merlo

Catedrático Emérito


BIBLIOGRAFIA

1 Morrow M. Axillary dissection: an obsolete operation? The Breast Journal 1998;4:330-5.

2 Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F, et al. The sentinel node in breast cancer. N Eng J Med 1998;339:941-6.

3 Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 1997;349:1864-7.

4 Santer R. Executiv summary of consensus statement. Obstetrical and Ginecological Survey 1998;53:52-9.

5 Creasman WT. Hormone replacement therapy in breast cancer. CME Journal of Gynecologic Oncology 1996;1:64-6.

6 Stoll B, Dexeus S. Effect of pregnancy and lactation on prognosis. En: Risk factors in breast cancer. Londres: Heinemann; 1976.

7 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomised trials. Lancet 1996;348:1189-96.

8 Santen RJ. Consensus Statement. Treatment of estrogen deficiency symptoms in women surviving breast cancer. J Clin Endocrinol Metab 1996;83:1993-2000.

9 Balasch J, González-Merlo J. La terapéutica hormonal sustitutiva y enfermedad cardiovascular (editorial). Prog Obstet Ginecol 1998;41:73-6.

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