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Inicio Progresos de Obstetricia y Ginecología Rotura uterina secundaria a oxitocina en asociación con analgesia epidural
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Vol. 48. Núm. 7.
Páginas 349-352 (Julio 2005)
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Vol. 48. Núm. 7.
Páginas 349-352 (Julio 2005)
DOI: 10.1016/S0304-5013(05)72410-9
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Rotura uterina secundaria a oxitocina en asociación con analgesia epidural
Uterine rupture secondary to oxytocin and epidural analgesia
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A. Bodegaa, I. Alarioa, V. Díaza, L. González-Mañaricuaa, M. Izquierdoa, A. Renuncioa
a Hospital del SACYL General Yag??e. Burgos. Espa??a.
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Figuras (1)
Presentamos un caso de rotura uterina en paciente con cesárea anterior, a la que indicamos trabajo de parto con estimulación oxitócica y analgesia epidural. La bradicardia fetal fue el indicador que obligó a laparotomía urgente. La descripción rigurosa de la indicación de la cesárea y de la histerotomía realizada, son los factores pronósticos del trabajo de parto de un ulterior embarazo.
Palabras clave:
Rotura uterina
Oxitocina
Analgesia epidural
We present a case of uterine rupture in a patient with a previous cesarean section who underwent labor induction with oxytocin and epidural analgesia. Fetal bradycardia indicated urgent laparotomy. Rigorous description of the indications for previous cesarean section, and the hysterotomy performed, are prognostic factors of labour in subsequent deliveries.
Keywords:
Uterine rupture
Oxytocin
Epidural analgesia
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INTRODUCCIÓN

La rotura uterina (RU) constituye un accidente obstétrico con una elevada morbimortalidad maternofetal, que asciende a un 9,7% de la mortalidad materna y hasta a un 56% de la fetal1. Afortunadamente, este episodio cada vez resulta menos frecuente en la obstetricia moderna debido a una mejor dirección de los partos. A pesar de esto, siguen aparecido en la bibliografía médica casos clínicos de RU2, lo que nos obliga a estar alerta discriminando a la población de riesgo.

Entre los factores de riesgo de RU destacan: cesárea previa, metroplastias, oxitócicos, prostaglandinas, gran multiparidad, desproporción pelvifetal, instrumentaciones altas, versión uterina y gran extracción.

El diagnóstico de sospecha se basa fundamentalmente en un intenso dolor suprapúbico acompañado de una hemorragia genital y el deterioro brusco del bienestar fetal, así como la pérdida de presentación en el tacto vaginal.

Una vez establecido el diagnóstico, la situación se convierte en una auténtica urgencia obstétrica, donde el tiempo es el mejor aliado del tocólogo que debe practicar una cesárea urgente para salvaguardar la integridad maternofetal. Dependiendo del tipo de rotura y de la paridad de la paciente se podrá optar por cirugía conservadora o por la histerectomía.

CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años de edad, gestante de 40 semanas y 1 día, con antecedente de cesárea anterior por "no progresión de parto" realizada extraclínicamente hace 5 años.

El embarazo actual, controlado en nuestro hospital, transcurre con normalidad.

Ingresó con dinámica espontánea, y la exploración a su ingreso fue: cérvix posterior, borrado un 60%, consistencia blanda, dilatado 1 cm y de presentación cefálica, dorso izquierda, sobre estrecho superior.

Dado el antecedente de cesárea previa, pasó directamente a la sala de dilatación para mejor control de su trabajo de parto, que se estimuló con oxitocina (comienzo con 1 mU/min, incrementando 2 mU/min cada 20 min, con bomba de infusión, hasta conseguir una dinámica adecuada, en que se mantuvo la dosis) bajo analgesia epidural (20 mg de ropivacaína al 0,2% y 50 ng de fentanilo con bolo inicial, continuando con una infusión de ropivacaína al 0,1% y 2 ng de fentanilo a 15 ml/h).

El trabajo de parto transcurrió con normalidad, rompiendo espontáneamente la bolsa amniótica a las 4 h, en que la dilatación fue de 2 cm, con cérvix borrado y presentación cefálica en primer plano. Una hora más tarde (5 h de trabajo de parto) se produjo una bradicardia fetal (fig. 1). A la exploración se comprobó la desapareción de la presentación y que el feto se palpaba a través del abdomen, lo que obligó a indicar una cesárea urgente ante la sospecha de rotura uterina. Tras la laparotomía se comprobó un hemoperitoneo abundante y el feto y los anejos libres en el abdomen. Tras la extracción fetal, se observó la rotura uterina en la histerotomía anterior, que se prolongaba hacia el lado izquierdo y el cérvix. Se procedió a la sutura de ésta. El curso postoperatorio transcurrió con normalidad.

Figura 1.Bradicardia fetal en el momento de la rotura.

Nació un feto varón de 3.200 g de peso con test de Apgar de 0, 1, 4, 8, lo que exigió asistencia con intubación, ventilación y adrenalina intratraqueal por parte del neonatólogo.

Al nacimiento presentó la siguiente analítica: sangre arterial, pH de 6,76, pCO2 de 95 mmHg, pO2 de 10,7 mmHg, CO3Hc de 14,3 mmol/l, CO3Hst de 9 mmol/l, CO2 de 17,3 mmol/l y SO2 del 3,7%; sangre venosa, pH de 6,82, pCO2 de 113,5 mmHg, pO2 de 4,6 mmHg, CO3Hc de 18,3 mmol/l, CO3Hst de 10,3 mmol/l, BE de ­18 mmol/l y SO2 del 1%.

El recién nacido permaneció ingresado 10 días en la unidad de neonatos, donde se le diagnosticó encefalopatía hipóxico-isquémica de grado 2 que se manifestó con convulsiones, lo que obligó a instaurar un tratamiento con fenobarbital y ventilación mecánica durante 3 días, bajo controles electroencefalográficos (hipoventilado con actividad convulsivógena, el segundo día) y ecografías encefálicas (normalidad). Al alta, con exploración neurológica normal y buena adaptación a la lactancia materna, se le cita para efectuar una resonancia magnética (RM) al mes (pendiente).

DISCUSIÓN

El debate surge con la indicación de trabajo de parto en una paciente que presenta una cesárea previa. En los últimos 20 años hay suficientes pruebas de la relativa seguridad de un intento de trabajo de parto en mujeres con antecedente de cesárea con incisión segmentaria transversa baja. La tasa de éxito cuando se elige esta opción está entre el 60 y el 82% (American College of Obstetricians and Gynecologist, 1995).

Pero, ¿qué factores especiales debemos considerar? En primer lugar, el "tipo de incisión uterina". Las cicatrices transversas limitadas al segmento uterino tienen riesgos mínimos de dehiscencia durante el embarazo posterior (en un ensayo multicéntrico que incluyó a más de 5.000 mujeres con intento de trabajo de parto, se observó rotura uterina en menos del 1%)3. Numerosos trabajos4-8 llegan a similares conclusiones. Parece razonable aconsejar un intento de trabajo de parto en la mayoría de las mujeres con cicatriz segmentaria transversa baja.

La incisión uterina extendida hasta la porción contráctil superior del miometrio es una contraindicación para trabajos de parto posteriores. Estas cicatrices tienen aproximadamente un 12% de incidencia de rotura asintomática y a menudo catastrófica7. Estas mujeres deben tener una cesárea antes del comienzo del trabajo de parto. Si la extensión precisa de la incisión uterina no se conoce o está mal documentada, probablemente no sea razonable intentar el trabajo de parto.

En nuestro caso, la cesárea previa se hizo fuera de nuestro hospital y, por lo tanto, carecíamos del acceso a un historial donde se reflejase la incisión realizada. Sólo sabíamos que se había realizado una cesárea por "no progresión de parto", por lo que presumimos que se trataba de una segmentaria transversa, sin dudar de la ambigüedad de la expresión "no progresión de parto".

Otros factores especiales que inciden en este caso son la oxitocina y la analgesia epidural. Un análisis crítico de los datos disponibles no demuestra evidencias de que el uso de la oxitocina se deba modificar en una mujer en trabajo de parto con incisión transversa baja previa (American College of Obstetrician and Gynecologists, 1995)7. El riesgo de rotura uterina sí aumenta por el uso inadecuado de la oxitocina5.

El uso de la analgesia epidural generó, en el pasado, dudas respecto a que pudiera enmascarar el dolor de la rotura. Sin embargo, menos del 10% de las mujeres con dehiscencia de la cicatriz experimentó dolor y sangrado.

Las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) son el signo más probable de un episodio de este tipo3. Varios estudios atestiguaron la inocuidad de la analgesia epidural realizada correctamente3,8.

Con respecto a la "no progresión de parto" que refería nuestra paciente a su ingreso como causa de cesárea, cabe referir que, aunque admitido y generalizado, este término no deja de ser ambiguo y confuso. Según Notzon et al (1994)9, hay 15 códigos ICD-9 diferentes que describen la cesárea por distocia de trabajo de parto. Los términos descriptivos varían desde las definiciones más precisas promulgadas por Friedman (1978) --detención secundaria de la dilatación, detención del descenso-- o las más ambiguas y los términos usados más comúnmente, como la "desproporción cefalopélvica" y "falta de progresión". No tiene sentido clasificar la cesárea practicada tras 8 h de contracciones y 3 cm de dilatación por "falta de progresión" en la misma categoría que una mujer que es sometida a un parto por cesárea por detención del descenso tras 3 h de pujos con contracciones uterinas de 300 U.

Es presumible que nuestra paciente presentase una desproporción descrita como "no progresión" y, de haberlo sabido, no hubiésemos intentado el trabajo de parto.

CONCLUSIONES

La indicación de trabajo de parto en paciente con cesárea previa debe documentarse en la lectura estricta de la técnica de la cesárea, en su incisión y en la indicación de ésta.

Asumimos como óptimas para trabajo de parto las pacientes con antecedente de cesárea segmentaria transversa baja, no causada por desproporción cefalopélvica.

La analgesia epidural, en su actuación de soslayar el dolor, no está contraindicada, dado que el dolor no debe ser un "marcador" de inminente rotura.

En cuanto a los oxitócicos, usados de forma adecuada, no aumentan la frecuencia de rotura uterina.

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