1ª PONENCIA
MEDICINA DE LA EVIDENCIA EN PERINATOLOGÍA
Reposo en Perinatología: ¿es relevante evaluar su eficacia?
E. Gratacós Solsona
Center for Surgical Technologies and Departament of Obstetrics and Gynecology
Katholieke Universiteit Leuven
Leuven, Belgium
Correspondencia:
Dr. Eduard Gratacós
Center for Surgical Technologies
Faculty of Medicine
KU Leuven
Minderbroedersstraat, 17
3000 Leuven, Belgium
¿Porqué deberíamos preocuparnos de la importancia del reposo en la gestación?
Aunque a primera vista se puede percibir el reposo como una actitud terapéutica aparentemente poco agresiva, la mayoría de obstetras preguntados al respecto son conscientes de la importante alteración que supone para una paciente seguir reposo estricto. El concepto de reposo es evidentemente variable. Mientras el reposo relativo o reducción de la actividad pueden tener menos relevancia, el reposo estricto en cama tiene un evidente impacto a varios niveles; por una parte conlleva un alto coste económico, pero constituye también una situación que altera la vida normal y que resulta muy estresante para la mayoría de las pacientes. Estas consideraciones son aún más obvias cuando el reposo se realiza a través de un ingreso hospitalario.
¿Realmente el reposo en cama es una indicación frecuente en Perinatología?
El reposo es seguramente uno de los tratamientos más indicados con el fin de mejorar el resultado perinatal en varias situaciones durante la gestación. En base a unas estimaciones realizadas en 1993, aproximadamente una de cada siete a diez gestantes en Estados Unidos siguió reposo en cama durante un mínimo de una semana, en el período comprendido entre las 20 semanas y el parto. Estas estimaciones no incluían obviamente las mujeres con metrorragias en primer o segundo trimestre. Es difícil disponer de datos sobre muestras representativas en España, aunque parece razonable pensar que también en nuestro país la indicación de reposo en cama constituye una de las actitudes terapéuticas clásicas y habituales en una serie de patologías de elevada incidencia.
Las situaciones clínicas en las que con más frecuencia se indica reposo abarcan una parte importante de la patología perinatal. En la primera mitad de la gestación, se aconseja reposo para reducir el riesgo de aborto en las mujeres con metrorragias de primer trimestre. En fases más avanzadas del embarazo, se utiliza para el manejo de la hipertensión leve, con el fin de reducir el riesgo de evolución a hipertensión grave y prevenir el potencial desarrollo de retraso de crecimiento. De hecho, sea como prevención o tratamiento, el reposo estricto forma parte de la mayoría de protocolos para el manejo del retraso de crecimiento. Por otra parte, se indica reposo estricto en situaciones amenaza de parto prematuro, pero también en mujeres con riesgo elevado o con un antecedente de parto prematuro en la gestación anterior o la presente. La rotura prematura de membranas constituye otra indicación frecuente de reposo en cama. Finalmente, con el potencial beneficio de prolongar la gestación y reducir el riesgo de retraso de crecimiento se indica de forma habitual y a partir de determinadas edades gestacionales reposo profiláctico en cama en una gran parte de las gestaciones múltiple.
Razones para evaluar críticamente la eficacia del reposo estricto como actitud terapéutica
El reposo en cama constituye por tanto una indicación asociada a un elevado coste económico y personal, y esto adquiere dimensiones de salud pública cuando se considera la alta frecuencia y el número de patologías para las que se utiliza. Las evidencias de las que disponemos para evaluar la eficacia de esta actitud terapéutica son escasas en cantidad y en rigor científico, pero la revisión sistemática de los datos disponibles ofrece datos en algunos casos sorprendentes. Es interesante que una parte importante de los médicos americanos que indicaban reposo no creían demasiado en la eficacia de esta actitud para la mayoría de las situaciones en las que la utilizaban. Las razones para indicarlo residían en la mayoría de los casos en la habitual actitud de seguir tradiciones terapéuticas aparentemente poco agresivas, el miedo a que la paciente sea informada por otras fuentes de la potencial necesidad de haber seguido reposo, y, en definitiva, en muchos casos, a la falta de información adecuada para rebatir con datos la potencial no utilidad del reposo. Parece razonable por tanto considerar la evidencia disponible al establecer nuestras indicaciones de reposo estricto, para poder ofrecer a la paciente una información objetiva sobre lo razonable que puede parecer seguir esta actitud en algunos casos y sobre la ausencia de beneficio en otros.
¿Debe recurrirse siempre a la Medicina de la evidencia para decidir nuestros protocolos
y actitudes clínicas?
Realmente existen pocos datos procedentes de estudios bien diseñados que justifiquen la utilización de reposo estricto en la mayoría de las situaciones clínicas descritas anteriormente. En esta revisión se discutirán las evidencias disponibles sobre la efectividad de la utilización de reposo estricto en cada una de ellas, y se intentará llegar a una actitud razonable basada en los datos disponibles. Se discutirá también la idoneidad de utilizar únicamente las evidencias en la literatura para evaluar la eficacia de ciertas conductas. La medicina de la evidencia es un concepto que debe utilizarse de forma racional y asumiendo que en una gran cantidad de situaciones complejas disponer de evidencias directas aplicables de forma universal es prácticamente imposible. La Medicina en general y la Perinatología están llenas de estas situaciones particulares, y en estos casos la actitud más razonable es probablemente analizar las bases fisiopatológicas y posibles evidencias indirectas, y adoptar decisiones en base a esta información y al mejor criterio clínico y sentido común en cada caso particular. Aún siendo esto cierto, el conocimiento de estudios relevantes que evalúen el impacto en los resultados perinatales o la eficacia del uso de determinadas conductas terapéuticas consideradas como clásicas y/o inocuas puede aportar información válida para el manejo de varias patologías o situaciones clínicas muy habituales. Este conocimiento podría modificar algunos conceptos clásicamente asumidos y en última instancia la actitud final del profesional en una parte de sus casos.
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