La sospecha clínica, el diagnóstico rápido y un abordaje multidisciplinar son fundamentales para mejorar la morbimortalidad de las pacientes con hematoma subcapsular hepático. El tratamiento de esta entidad abarca desde la conducta expectante bajo vigilancia clínica y radiológica, la embolización de las arterias hepáticas o la cirugía en caso de inestabilidad hemodinámica, persistencia de sangrado o incremento del dolor. Presentamos el caso de un síndrome de HELLP posparto complicado con un hematoma subcapsular hepático y que se resolvió exitosamente con embolización de la arteria hepática derecha.
To improve morbidity and mortality in patients with subcapsular liver hematoma, clinical suspicion, a rapid diagnosis and multidisciplinary treatment are fundamental. The treatment of this complication includes expectant management with clinical and radiological observation, embolization of the hepatic arteries, and surgical treatment if there is hemodynamic instability, persistent bleeding or increasing pain. We report a case of postpartum HELLP syndrome that was complicated by a subcapsular liver hematoma, successfully treated by embolization of the right hepatic artery.
Weinstein describe en 1982 por primera vez el síndrome de HELLP como aquel cuadro que cursa con hemólisis microangiopática, trombocitopenia e hipertransaminasemia1. Su incidencia oscila entre el 1-6% de los embarazos y hasta en un 12-20% en los casos que asocian preeclampsia o eclampsia severas2. La mortalidad materna es elevada, alcanzando el 40-50% cuando se complica con hematoma subcapsular y rotura hepática3.
Aberombic4 describió el hematoma subcapsular hepático, que se presenta en 1:45.000-225.000 embarazos, o lo que es lo mismo, en un 1% de los casos de síndrome de HELLP. La posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores oscila entre el 4-27%5.
Caso clínicoPresentamos el caso de una paciente de 30 años procedente de Marruecos, paridad 1 0 0 1, con un curso de embarazo correcto y el antecedente de una preeclampsia en el embarazo anterior. Ingresó a las 38,3 semanas de embarazo en expulsivo, dando a luz un niño de 2.800g por parto eutócico y sin anestesia epidural. La presión arterial (PA) en el posparto inmediato fue de 140/90mmHg. A las 6h posparto inició un cuadro de dolor súbito en el hipocondrio derecho que no respondió a analgesia convencional. PA=230/110mmHg. Se administró un bolus de hidralacina de 5mg y otro de sulfato de magnesio de 4g, manteniendo este segundo en perfusión 1g/h. El dolor mejoró lentamente y en la tomografía computarizada (TC) se evidenció líquido periportal y perivesicular (fig. 1), sin líquido libre intraabdominal. Ante estos hallazgos inespecíficos, se realizó una ecografía hepática para descartar patología biliar, evidenciando una vesícula prácticamente colapsada, sin colecistitis. A las 2h del inicio del cuadro inició una rápida anemización, plaquetopenia (69.000), hipertransaminasemia leve e inestabilidad hemodinámica de difícil control. Ante la sospecha de hematoma subcapsular hepático asociado a síndrome de HELLP, se repitió la ecografía que demostró un área hiperecoica, heterogénea de 3cm de grosor, sugestiva de hematoma subcapsular e importante cantidad de líquido libre perihepático y en pelvis. Rápidamente, se sospechó rotura hepática y se practicó una arteriografía, en la que se objetivó un sangrado múltiple y puntiforme de la arteria hepática, con deformidad del contorno hepático por gran hematoma subcapsular (fig. 2). Se decidió embolizar la arteria hepática derecha con partículas de Gelfoam®. Se transfundieron 5 concentrados de hematíes y 3 bolsas de plasma fresco congelado, consiguiéndose la estabilización de la paciente y descartándose tratamiento quirúrgico inmediato. La evolución resultó favorable en días posteriores, con difícil control de la PA a pesar del tratamiento con hidralacina y labetalol. Presentó cifras de alanina aminotransferasa 684 U/l y aspartato aminotransferasa 495 U/l que mejoraron de forma progresiva. A las 48h se realizó una ecografía-Doppler que demostró señal Doppler en el inicio de la arteria hepática derecha y en la pared vesicular. La paciente fue dada de alta a los 14 días. El control de TC al mes mostró una resolución completa del sangrado con reabsorción del hematoma subcapsular y permeabilidad de la arteria hepática (fig. 3).
La sospecha clínica, el diagnóstico rápido y un tratamiento multidisciplinar son fundamentales para mejorar la morbi-mortalidad de estas pacientes. El tratamiento abarca desde la conducta expectante y seguimiento clínico6, la embolización de las arterias hepáticas7 o incluso se propone tratamiento quirúrgico en presencia de inestabilidad hemodinámica, persistencia de sangrado o aumento del dolor8.
El tratamiento clásico se basa en el abordaje quirúrgico de la rotura hepática. Pueden ser el packing o la ligadura de las arterias hepáticas, resecciones e incluso trasplantes hepáticos9. Se han descrito también técnicas en base al bisturí de argón10 y de administración de factor VIIa recombinante11 para la hemostasia hepática.
Ante la sospecha de un síndrome de HELLP complicado con rotura hepática y la necesidad de practicar una cesárea urgente, se recomienda el abordaje quirúrgico del hígado en el mismo acto. Si, como en nuestro caso, el síndrome de HELLP se desarrolla en el puerperio y tiene un hígado sano, se puede valorar un manejo más conservador mediante la embolización de la arteria hepática común o bien una de sus ramas principales, en función de la afectación hepática.