PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 9 Noviembre 1998
Ginecología
Diagnóstico ecográfico de los quistes malignos de ovario. Estudio de las variables asociadas a malignidad mediante regresión logística no condicional
Echographic diagnosis of malignant ovarian cysts. Study of variables associated with malignancy by unconditional logistical regression
M.ª A. Pascual
R. Labastida
P. J. Grases 1
O. Carreras
L. Hereter
S. Dexeus
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto Universitario Dexeus
1 Servicio de Anatomía Patológica del Instituto Universitario Dexeus
Correspondencia:
Dra. M.ª Ángela Pascual Martínez
Instituto Universitario Dexeus
Sección Ecografía Ginecológica
P.º Bonanova, 89-91
080017 Barcelona
Aceptado para publicación 13/7/98
Pascual MªA, Labastida R, Grases PJ, Carreras O, Hereter L, Dexeus S. Diagnóstico ecográfico de los quistes malignos de ovario. Estudio de las variables asociadas a malignidad mediante regresión logística no condicional. Prog Obstet Ginecol 1998;41:515-522.
RESUMEN
El objetivo de este estudio prospectivo es: por un lado, determinar el «cut off» de los valores de los índices de resistencia (IR) y pulsatilidad (IP), y, por otro, confirmar el valor diagnóstico de la ecografía transvaginal con Doppler color y pulsado en quistes malignos de ovario.
Un total de 261 tumores de ovario fueron estudiados (24 malignos y 237 benignos no funcionales). Todos los casos se sometieron a intervención quirúrgica y se obtuvo diagnóstico histológico.
Los resultados sugieren que el punto óptimo de corte del IR es de 0,60 (sensibilidad 82%, especificidad 57%) y el IP es de 0,90 (sensibilidad 68%, especificidad 68%).
La sensibilidad de la ecografía transvaginal con Doppler color en el diagnóstico de quiste maligno de ovario ha sido de 79,2%, la especificidad de 97,9%, el VPP de 79,2% y el VPN de 97,9%.
El resultado del análisis multivariado muestra que las variables con mayor valor predictivo de malignidad, en el contexto de las estudiadas, son la edad, la presencia de proliferaciones, un patrón heterogéneo, y un valor del IR igual o inferior a 0,6.
Estos resultados muestran la importancia de la ecografía transvaginal con Doppler color, en el diagnóstico del cáncer de ovario.
PALABRAS CLAVE
Ecografía transvaginal; Doppler color; Cáncer de ovario; Análisis multivariado; Características ecográficas.
ABSTRACT
The objetive of this prospective study is to determine the «cut off» values both for the resistance index (RI) and for the pulsatility index (PI) in ovarian cysts and to confirm the value of color Doppler ultrasonography for the diagnosis of cystadenocarcinoma of the ovary.
Two hundred and sixty-one tumors of the ovary (24 malignant and 237 benign non functional lesions) were studied. All cases were surgically treated and diagnosed histopathologically.
Results suggest that optimal «cut off» point for RI is 0.60 (sensitivity 82% and specificity of 57%) and for PI is 0.90 (sensitivity and specificity of 68%).
The sensitivity for transvaginal color Doppler ultrasonography for cystadenocarcinoma of the ovary has been 79.2% with a specificity as high as 97.7%, a PPV of 79.2% and a NPV of 97.9%.
The results of multivariate analysis show that the explicit variables for ovarian cancer within the context of our study are the age, the presence of papillae, a heterogeneous pattern and a RI lower than 0.6%.
These results support the value of transvaginal doppler ultrasonography for the diagnosis of ovarian cancer.
KEY WORDS
Transvaginal echography; Color Doppler; Ovaria cancer; Multivarial analysis; Echographic characteristics.
INTRODUCCIÓN
La ecografía se ha manifestado como una excelente técnica para detección del cáncer de ovario (1,2,3) y su caracterización (4,5,6,7). Sin embargo, a pesar de los grandes avances tecnológicos habidos, la discriminación entre lesión benigna y maligna sigue siendo dificultosa. De hecho no existe un criterio selectivo concluyente.
Es conocido que el aumento de la vascularización y la angiogénesis son fenómenos que acompañan el crecimiento tumoral (8). Estos vasos neoformados no tienen las características morfológicas y de distribución normales, provocando alteraciones de la señal Doppler (9,10). Se han publicado numerosos estudios al respecto (11-22) y una breve revisión de los mismos muestra la gran variabilidad tanto en el método utilizado como en el resultado obtenido.
El objetivo de este estudio es: por un lado, determinar el punto óptimo de corte de los valores de los índices de resistencia (IR) y pulsatilidad (IP) y, por otro, confirmar el valor diagnóstico de la ecografía transvaginal con Doppler color en el diagnóstico de tumores malignos de ovario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo que comprende 10.173 ecografías ginecológicas practicadas en la sección de ecografía ginecológica de nuestro departamento, en el período que va desde mayo de 1993 hasta enero de 1995, de los cuales 854 se diagnosticaron como tumoraciones ováricas de diverso tipo.
El material de estudio lo constituyen 230 pacientes con 261 quistes, entre estos últimos 24 (9,2%) fueron malignos y 237 quistes benignos no funcionales (los 593 restantes no se incluyeron en la muestra por tratarse de quistes funcionales y quistes de ovario no intervenidos o intervenidos en otro centro y pérdidas de seguimiento).
Todas las pacientes incluidas en el estudio se sometieron a intervención quirúrgica y en todos los casos se realizó diagnóstico histopatológico definitivo. Los tumores se catalogan de acuerdo con la clasificación de la OMS (23) y los tumores malignos se estadificaron según la clasificación de la FIGO (24).
Se han analizado cuatro parámetros: la edad de la paciente, el tamaño del quiste, el patrón ecográfico (teniendo en cuenta la presencia de tabiques y su grosor, proliferaciones, ecos difusos y si el patrón es sólido y/o heterogéneo), así como la vascularización, tomando como parámetros el IR e IP.
El flujo vascular se ha cuantificado en cualquier punto de la tumoración donde se ha obtenido señal, con preferencia en las proliferaciones y tabiques; y se ha tomado el valor más bajo obtenido.
Todas las exploraciones ecográficas fueron realizadas con ecógrafo de tiempo real con sonda vaginal de 6 MHz con unos ángulos de barrido de 150° y 121° con Doppler color (Toshiba SSA 270A y SSH 140). Sólo ocasionalmente la ecografía se realizó o complementó vía abdominal suprapúbica con repleción vesical, en cuyo caso el transductor utilizado es de 3,5 MHz.
En las pacientes premenopáusicas la ecografía se realiza entre los días tercero y décimo del ciclo menstrual para obviar falsos positivos, debido al incremento del flujo vascular que tiene lugar en la fase lútea y en fase preovulatoria inmediata.
La información recogida ha sido analizada mediante el paquete estadístico SPSS/PC + versión 7,5 para windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois). La eficacia diagnóstica de la ecografía vaginal con Doppler color para el diagnóstico de quiste maligno de ovario ha sido valorada mediante los parámetros de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Los resultados se han expresado en forma de porcentajes y medias. Se ha empleado la prueba de t de Student para la comparación de dos medias y la prueba de chi cuadrado de Pearson para comparar las variables cualitativas de dos o más categorías. El test exacto de Fisher se ha utilizado, cuando los valores esperado inferiores a cinco superaban el 20% del total. El nivel de significación adoptado ha sido del 0,05.
RESULTADOS
Se observa una buena concordancia diagnóstica entre los tres miembros (MAP; OC; LH), de la sección de ecografía (índice de Kappa = 72,9%).
Se obtuvieron cinco falsos positivos y cinco falsos negativos, hallazgos que se reflejan en la tabla 1.
| Tabla 1 Falsos negativos y falsos positivos de la ecografía transvaginal con Doppler color | |||
| Diagnóstico ecografía | Anatomía patológica | IR | IP |
| Quiste simple | Cistoadenocarcinoma seroso borderline | | |
| Endometrioma | Cistoadenocarcinoma seroso borderline | 0,59 | 0,93 |
| Endometrioma | Carcinoma endometrioide | 0,60 | 0,90 |
| Quiste mucinoso | Cistoadenoma mucinoso + foco cistoadenocarcinoma | 0,56 | 1,00 |
| Quiste complejo | Adenocarcinoma papilar grado I | 0,71 | 1,67 |
| Quiste maligno | Cistoadenoma mucinoso | 0,54 | 0,78 |
| Quiste maligno | Cistoadenoma mucinoso | 0,60 | 1,00 |
| Quiste maligno | Quiste con hemorragia | | |
| Quiste maligno | Endometriosis quística | 0,57 | 0,87 |
| Quiste maligno | Quiste dermoide | | |
La edad media de las pacientes con quiste maligno de ovario era de 47,45 años (± 12,31). En este parámetro se observan diferencias significativas con el grupo de patología ovárica benigna no funcional (35,9 ± 11,10 años) (p < 0,001).
El tamaño de los quistes malignos de ovario observado fue de 86,9 mm (± 48,7). No hallándose diferencias significativas con el tamaño de los quistes benignos (62,7 mm ± 69,5).
Características ecográficas
Los resultados de las características ecográficas o hallazgos morfológicos son los expresados en la tabla 2.
| Tabla 2 Hallazgos ecográficos en cada grupo de estudio | ||||||||
| Características ecográficas (%) | ||||||||
| Edad | Tamaño | Patrón | Ecos | Patrón | Patrón | |||
| anecogénico | difusos | Tabiques | heterogéneo | Proliferaciones | sólido | |||
| Quistes benignos | 35,9 ± 11,1* | 62,7 ± 69,5 | 15,6 | 72,2 | 58,2 | 42,2* | 8,4* | 13,5* |
| Quistes malignos | 47,45± 12,31* | 86,9 ± 48,6 | 4,2 | 54,2 | 62,5 | 79,2* | 58,3* | 58,3* |
| * p < 0,001. | ||||||||
La presencia de ecos difusos intraquísticos en tumores malignos de ovario es de 54,2% mientras que en los quistes benignos es de 72,2% (p < 0,001).
La presencia de tabiques intraquísticos es más frecuente en los quistes malignos (62,5%) y éstos son más gruesos (> 3 mm) si se comparan con los de los quistes benignos (58,2%). La diferencia no es estadísticamente significativa en cuanto a la presencia de tabiques pero sí en cuanto al grosor de los mismos.
El patrón heterogéneo es mucho más frecuente en los quistes malignos (79,2%) en comparación con los quistes benignos (42,2%), siendo esta diferencia significativa (p < 0,001).
La presencia de proliferaciones es frecuente en los quistes malignos (58,3%), y en cambio infrecuente en los benignos (8,4%) (p < 0,001). Lo mismo sucede con el patrón sólido (58,3% y 13,5%, respectivamente) (p < 0,001).
El patrón anecogénico es poco frecuente, tanto en los benignos (15,6%) como en los malignos (4,2%), y la diferencia entre ellos no es estadísticamente significativa.
El 4,6% de tumores benignos contienen calcio, el cual no se encuentra en ningún tumor maligno.
Doppler color
Se ha obtenido flujo vascular en 169 (64,7%) del total de tumoraciones (261) de los cuales 23 (95,8%) fueron malignos, y 146 (61,6%) quistes benignos.
Los valores de los IR e IP están expresados en la tabla 3. Siempre se ha tomado el valor más bajo obtenido para cada tumoración. Se observan diferencias significativas en el valor del IR entre los quistes malignos y los quistes benignos (p < 0,001), así como en el valor del IP entre ambas patologías.
| Tabla 3 Resultados del Doppler color | ||||||||
| Presencia | ||||||||
| n | Flujo (%) | IR | IP | |||||
| Quistes benignos | 237 | 146 (61,60) | 0,65 ± 0,18* | 1,16 ± 0,48* | ||||
| Quistes malignos | 24 | 23 (95,80) | 0,48 ± 0,14* | 0,77 ± 0,37* | ||||
| TOTAL | 261 | 169 (64,7) | ||||||
| IR = índice resistencia. IP = índice pulsatilidad. * p < 0,001. | ||||||||
La sensibilidad de la ecografía con Doppler color en el diagnóstico de tumores malignos de ovario en este estudio es de 79,2% con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%, 57,3-92,1); Especificidad, 97,9% (IC 95%, 94,9-99,2); valor predictivo positivo, 79,2 (IC 95%, 57,3-92,1), y valor predictivo negativo, 97,9% (IC 95%, 94,9-99,2).
El punto de corte de los valores de los IR y IP se establece, según este estudio, en 0,6 para el IR y en 0,9 para el IP, puesto que son los puntos donde se obtiene la sensibilidad y especificidad en conjunto más óptimas (82% y 57% respectivamente para el IR y 68% y 68% para el IP). Ver tablas 4 y 5.
| Tabla 4 Punto de corte del IR | ||
| IR | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) |
| 0,7 | 86 | 32 |
| 0,6 | 82 | 57 |
| 0,5 | 55 | 83 |
| 0,4 | 23 | 97 |
| 0,3 | 0 | 100 |
| Tabla 5 Punto de corte del IP | ||
| IP | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) |
| 1 | 86 | 41 |
| 0,9 | 68 | 68 |
| 0,8 | 59 | 74 |
| 0,7 | 41 | 85 |
| 0,6 | 32 | 92 |
| 0,5 | 23 | 95 |
Las variables que se han encontrado asociadas de forma significativa al cáncer de ovario (edad, patrón sólido, patrón heterogéneo, presencia de proliferaciones, presencia de flujo, valores del IP e IR) han sido incluidas en un análisis multivariado (regresión logística no condicional) del que se han obtenido los resultados expresados en la tabla 6. De estos resultados se desprende que las variables explicativas de cáncer de ovario más importante, en el contexto de las estudiadas, son la edad, la presencia de proliferaciones, patrón heterogéneo y un valor del IR inferior a 0,60 (Figs. 1 y 2).
| Tabla 6 Regresión logística no condicional | |||
| Variable | B | S.E. | P |
| Constant | 11,1417 | 2,2518 | 0,0000 |
| Edad | 0,1529 | 0,0364 | 0,0000 |
| Proliferaciones | 1,9770 | 0,6722 | 0,0033 |
| Patrón heterogéneo | 1,8997 | 0,8350 | 0,0229 |
| IR ¾ 0,6 | 1,7225 | 0,8028 | 0,0319 |
Figura 2.Ecografía transvaginal de un tumor maligno de ovario de patrón predominantemente sólido, heterogéneo y que al estudio Doppler color y pulsado muestra neovascularización con un índice de resistencia de 0,44 y un índice de pulsatilidad de 0,61.
Figura 1. Ecografía transvaginal de un tumor quístico maligno de ovario con una proliferación sólida interquística, que al estudio Doppler color muestra puntos de neovascularización.
DISCUSION
La introducción de las sondas vaginales, de elevada frecuencia, ha mejorado enormemente la caracterización de las masas anexiales. En los últimos años se han propuesto diversos sistemas de evaluación de la morfología de las tumoraciones ováricas mediante la asignación de una puntuación (4,25,26,27,30), con el fin de establecer un punto de corte o «cut off», para diferenciar una tumoración ovárica benigna de una maligna. En nuestra experiencia, valorando la ausencia o presencia de los mismos parámetros (patrón anecogénico, ecos difusos, proliferaciones, tabiques y su grosor, patrón heterogéneo y sólido, calcificaciones) hemos obtenido buenos resultados en el diagnóstico de los quistes ováricos, según se refleja en los resultados obtenidos de este estudio y otros publicados anteriormente (7,27,28,29,30).
Con la introducción del Doppler color y pulsado a las sondas vaginales, hemos podido visualizar la vascularización de las tumoraciones, y en base a las observaciones realizadas por Folkman y cols. (8) podemos conocer mejor la naturaleza de dichas tumoraciones.
En este estudio se han analizado, además de la edad de la paciente y el tamaño de la tumoración, las características morfológicas de las mismas y los valores de los IR e IP.
De los resultados obtenidos se desprende que la edad es un factor asociado a malignidad, y que los quistes malignos son de mayor tamaño que los benignos, pero la diferencia en cuanto a tamaño no es estadísticamente significativa en nuestra serie, aunque no hay unanimidad respecto a este punto (31).
Donde sí se han observado diferencias estadísticamente significativas es en la presencia de determinadas características morfológicas del tumor como puedan ser un patrón heterogéneo y/o sólido y la presencia de proliferaciones intraquísticas. De hecho, estos hallazgos son similares a los observados por otros autores (4,6,17,25,32,33).
En nuestra serie sólo en un caso de quiste maligno no observamos señal doppler y esto probablemente fue debido a los importantes fenómenos necróticos que presentaba la tumoración.
Los valores de los IR e IP, en nuestro estudio, son más bajos cuando el quiste es maligno, aunque coincidimos con las observaciones de otros autores, en que existe un importante solapamiento de los valores obtenidos entre quistes benignos y malignos (16,18,19,20,34). De hecho, muchos de estos estudios concluyen que a pesar de que los valores del IR e IP son más bajos en los tumores malignos, no es posible establecer un punto de corte para discernir entre benigno y maligno. Sin embargo, nuestros hallazgos muestran diferencias significativas de los valores del IR y del IP entre tumores benignos y malignos, siendo más bajos estos últimos.
Según nuestros resultados, el punto de corte o el «cut off» del IR y del IP debe establecerse en 0,6 y 0,9 respectivamente, dado que es el punto donde obtenemos la máxima sensibilidad y especificidad en conjunto (tablas 4 y 5). Podemos aumentar la especificidad si establecemos el «cut off» del IR en 0,5 o en 0,4 tal como postulan otros autores (11,12,16,34), pero según nuestros resultados disminuye la sensibilidad (55% y 23% respectivamente).
El tipo de índice y el valor de corte utilizado por otros investigadores se muestra en la tabla 7 con sus correspondientes valores de sensibilidad y especificidad. Coincidimos, según nuestras observaciones, con otros tumores (20) en que el punto de corte óptimo del IP es de 0,9.
| Tabla 7 Puntos de «cut off» de otros autores | |||||
| Índice | Valor | ||||
| Autor | utilizado | «cut off» | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | |
| Kurjack (1989) | IR | 0,40 | 100 | 97 | |
| Fleischer (1991) | IP | 1,00 | 73 | 100 | |
| Weiner (1992) | IP | 1,00 | 94 | 97 | |
| Kawai (1992) | IP | 1,25 | | | |
| Tekay (1992) | IR | 0,60 | 82 | 72 | |
De las variables estudiadas, asociadas a malignidad halladas en nuestro estudio (edad, presencia de proliferaciones, patrón heterogéneo, y un IR igual o inferior a 0,6) coinciden con las señaladas por Tailor y cols. (35) en cuanto a la edad y a la presencia de proliferaciones. Dicho autor (35) propone, además aplicar un modelo matemático para la estimación de la probabilidad de malignidad para cada paciente, basándose en los factores mencionados.
Para concluir, en nuestra experiencia los resultados óptimos para discernir entre un tumor benigno y un tumor maligno, se obtienen teniendo en cuenta la edad de la paciente, la valoración morfológica de las tumoraciones y los valores del IR y del IP igual o por debajo de 0,6 y 0,9 respectivamente. Con ello hemos obtenido una eficacia diagnóstica satisfactoria. (sensibilidad de 79,2%, especificidad de 97,9%, valor predictivo positivo de 79,2% y valor predictivo negativo de 97,9%).
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen el soporte estadístico de los datos al doctor don Joan Carles Suris Granell, de la Unidad de Epidemiología del Instituto Universitario Dexeus.
Este trabajo ha sido financiado con fondos de la Beca FISS número 93/1052 del Ministerio de Sanidad y Consumo.
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