INTRODUCCIÓN
La hemorragia posparto, grave y refractaria al tratamiento local y médico, es la principal causa de mortalidad materna en nuestro medio. Su frecuencia es baja, y afecta a 1/1.000 partos1. Las hemorragias posparto requieren una intervención rápida y ordenada que combinará diferentes actuaciones, dependiendo de la causa de la hemorragia, entre las que encontramos: revisión del canal del parto, legrado uterino, sutura de desgarros y drenaje de hematomas, junto a una adecuada utilización de fármacos uterotónicos como la oxitocina, prostaglandinas y metilergometrina. La coagulopatía, asociada a los casos más graves, requerirá el empleo de hemoderivados para su resolución2. Cuando fracasan estas medidas conservadoras, el tratamiento clásico ha sido la histerectomía. No obstante, y debido a la morbilidad y esterilidad asociadas, se han desarrollado diversas técnicas destinadas a evitar la histerectomía, tales como la ligadura de arterias uterinas, la ligadura de arterias hipogástricas y los métodos de compresión uterina. Todos estos procedimientos no están exentos de complicaciones ya que presentan un elevado riesgo quirúrgico al practicarse en pacientes hemodinámicamente inestables, con trastornos de la coagulación asociados y en ocasiones con hematomas que dificultan en gran medida el acceso quirúrgico.
Brown et al3, en 1979, describió la práctica de la embolización arterial en el manejo de la hemorragia posparto y, desde entonces, su uso ha ido en aumento. Se trata de una técnica con tasas de éxito del 90-95%, mínimamente invasiva, con bajo índice de complicaciones asociadas y que permite preservar la fertilidad posterior, debido a la gran circulación colateral que se crea tras la embolización del vaso sangrante y el empleo de materiales reabsorbibles en un corto espacio de tiempo. Sin embargo, no son muchos los casos publicados de gestaciones posteriores a embolización de arterias uterinas de causa obstétrica, como el que se presenta a continuación.
CASO CLÍNICO
Paciente de 37 años, primigesta, con alergia a antiinflatorios no esteroideos, e hiperprolactinemia idiopática desde 1999 como antecedentes personales. La gestación cursó con normalidad, y durante el último mes de embarazo presentó cifras de presión arterial límite que no requirieron tratamiento médico.
Ingresó en nuestro centro en período de dilatación, en la semana 40 de gestación con constantes y analítica de rutina dentro de los límites de la normalidad. El período de dilatación duró 4 h y transcurrió con normalidad. Durante el período expulsivo se produjo una crisis tonicoclónica materna con bradicardia fetal mantenida, ante lo cual se procedió a la realización de fórceps urgente en III plano de Hodge, OIDA, naciendo un feto vivo mujer de 2.800 g, con pH arterial de cordón de 6,98 y una puntuación en el test de Apgar de 5/8.
Tras el alumbramiento se observó sangrado profuso, por lo que se procedió a la revisión del canal del parto, en la que se objetivaron desgarros en ángulo cervical y cara lateral de vagina, que se suturaron. El útero presentó tendencia a la atonía, por lo que se administraron diferentes fármacos uterotónicos. Dichas medidas consiguieron controlar la hemorragia. En la analítica de control postoperatoria se observó la existencia de anemia (Hb, 7,5 g/dl) y trombopenia (47.000 plaquetas) junto a la elevación de enzimas hepáticas (AST, 846; ALT, 792, y LDH 1.092) todo ello compatible con síndrome de HELLP.
La paciente presentó una anemización grave y deterioro hemodinámico progresivo que requirió transfusión de 9 concentrados de hematíes, 5 unidades de plasma fresco congelado y 6 unidades de plaquetas, sin conseguirse la estabilización de la paciente. Por ello, se realizó una nueva revisión en quirófano, en la que no se detectaron vasos sangrantes. Se decidió el traslado de la paciente al servicio de radiología intervencionista para la realización de arteriografía, en la que visualizó extravasado dependiente de ambas arterias uterinas junto con el resto de ramas distales de la división anterior de las arterias hipogástricas (figs. 1 y 2), procediéndose a la embolización con partículas de alcohol polivinilo. En la arteriografía tras embolización se demostró el control definitivo del sangrado mediante la ausencia de extravasado (fig. 3).
Figura 1. Extravasado de ramas distales de arteria hipogástrica derecha.
Figura 2. Extravasado de ramas distales de arteria hipogástrica izquierda.
Figura 3. Arteriografía de control postembolización.
En los días posteriores presentó tendencia a la hipertensión, que se controló con alfa-metildopa y nifedipino. Dos días después del parto desarrolló un episodio autolimitado de disminución de fuerza en ambos miembros inferiores de 10 min de duración, que se resolvió espontáneamente sin que los estudios complementarios realizados evidenciaran patología alguna (electroencefalograma [EEG], tomografía axial computarizada [TAC] cerebral con contraste, angiorresonancia y TAC torácica con contraste, dentro de la normalidad). La evolución clínica de la paciente fue favorable, por lo que fue dada de alta a los 12 días del parto con una analítica normal.
En los meses siguientes al parto, recuperó ciclos menstruales normales con patrón 7/26 permaneciendo asintomática. A los 7 meses del parto anterior se produjo gestación espontánea, que se controló en las consultas de alto riesgo de nuestro centro, transcurriendo sin complicaciones. En los controles ecográficos no se objetivaron alteraciones en el crecimiento fetal ni placentario. Ingresó en período de dilatación a las 40 semanas de embarazo y a las 3 h se produjo parto vaginal eutócico, naciendo un varón de 3.250 g con puntuación en el test de Apgar de 8/9 y pH arterial de cordón de 7,20. La paciente se dio de alta 3 días después con buena involución uterina y sin evidencia de sangrado.
DISCUSIÓN
La introducción de la embolización arterial pélvica ha supuesto un avance importante en el manejo de la hemorragia posparto. Se trata de un procedimiento con tasas de éxito elevadas, en torno al 95%, según las distintas series publicadas4-7 (tabla 1) y, en cualquier caso, superiores a la ligadura quirúrgica de las arterias hipogástricas y a la histerectomía posparto.
Entre las ventajas principales que presenta esta técnica encontramos que identifica con exactitud el vaso sangrante permitiendo la oclusión selectiva de los vasos afectados, respetando así, el resto de la circulación pélvica. Además, es una técnica reproducible, poco invasiva y que no interfiere con la cirugía. Otra de las ventajas principales es la conservación del útero, manteniendo así la fertilidad posterior8.
Las complicaciones derivadas de la técnica son relativamente infrecuentes (6-7%)8 e incluyen: fiebre transitoria y la necesidad de reembolización por repermeabilización del vaso sangrante9. Se han descrito también raros fenómenos isquémicos como necrosis uterina, fallo ovárico transitorio y necrosis vesical10,11.
La embolización arterial pelviana, sobre todo si es bilateral, supone un riesgo de insuficiencia uteroplacentaria en gestaciones posteriores provocada por la devascularización iatrogénica del útero. Cordonier et al12 nos presentan el caso de una paciente que tras embolización arterial como tratamiento de una hemorragia posparto en la gestación anterior, presenta crecimiento intrauterino retardado con alteración del índice de resistencia en arteria umbilical, por lo que recomiendan un seguimiento estrecho de este grupo de pacientes.
En la mayoría de los casos publicados de gestaciones tras embolización, la indicación principal de este procedimiento había sido la presencia de un fibroma uterino, mientras que son pocos los casos comunicados tras embolización por hemorragia posparto. Ornan et al13 presentan la serie más amplia, con 6 gestaciones y partos a término sin complicaciones, tras embolización por indicación obstétrica. Un factor a tener en cuenta debe ser el trauma psíquico que ha supuesto el embarazo y el parto anterior para las pacientes que justifica su rechazo a nuevas gestaciones. Por ello, serán necesarios estudios más amplios en seguimiento de gestaciones posteriores a embolización pélvica de causa obstétrica para evaluar las posibles repercusiones de esta opción terapéutica.
El caso que presentamos es superponible a la bibliografía preexistente, resultando en una gestación de curso normal, con crecimiento fetal acorde a las semanas de amenorrea y sin signos de afectación en la vascularización uteroplacentaria.