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Vol. 58. Núm. 7.
Páginas 327-329 (Agosto - Septiembre 2015)
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Vol. 58. Núm. 7.
Páginas 327-329 (Agosto - Septiembre 2015)
Caso clínico
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Enfermedad hemolítica perinatal causada por anticuerpos anti-M y tratada con inmunoglobulinas intravenosas fetales
Hemolytic disease of the fetus due to anti-M antibodies treated with fetal intravenous immunoglobulin therapy
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Lorea Ugarte Rubio
Autor para correspondencia
lorea.ugarterubio@osakidetza.net

Autor para correspondencia.
, Maria Cuadra Cestafe, Iñaki Lete, Oihane Lapuente Ocamica, Janire Gonzalez Calviño
Unidad de Gestión Clínica de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario, Araba, Vitoria-Gasteiz, España
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Resumen

Presentamos el caso de una mujer de 28 años, con 2 abortos tardíos previos causados por anticuerpos anti-M. En la actual gestación es tratada desde la semana 23 hasta la semana 34 con inmunoglobulinas intravenosas fetales, con resultado satisfactorio. Aunque no hay estudios randomizados y controlados que indiquen que las inmunoglobulinas fetales son efectivas en el manejo de la isoinmunización, pequeñas series de casos sugieren resultados prometedores.

Palabras clave:
Isoinmunización anti-M
Enfermedad hemolítica perinatal
Eritroblastosis fetal
Inmunoglobulinas
Abstract

We present the case of a 28-year-old woman with two prior late miscarriages caused by anti-M antibodies, leading to alloimmunization of her previous pregnancies. During this pregnancy, she was successfully treated with intravenous immunoglobulins administered from the 23th to the 34th week of pregnancy. There are no randomized trials to indicate whether the antenatal use of intravenous immunoglobulin is effective in the management of fetal red blood cell alloimmunization. Several case series suggest a beneficial role in preventing severe fetal anemia.

Keywords:
Anti- M alloimmunization
Fetal hemolytic disease
Fetal erythroblastosis
Intravenous immunoglobulin
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Introducción

La enfermedad hemolítica perinatal (EHP) es una afección inmunológica aloinmune contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes fetales. La mayoría de las veces está causada por incompatibilidad del antígeno D del sistema Rh, pero también puede estar originada por otros antígenos de otros sistemas tales como el antígeno c (sistema Rh), el antígeno Kell, o en menor frecuencia por antígenos del sistema MNS cuya importancia está aumentando, debido a la administración rutinaria de la gammaglobulina anti D1-3. Los eventos que pueden producir la isoinmunización son: hemorragias transplacentarias feto-maternas (abortos, embarazos ectópicos, el parto...), las transfusiones de sangre, la contaminación con agujas, los transplantes4... La gravedad de la enfermedad puede variar desde formas asintomáticas hasta formas graves, pudiendo llegar a producir la muerte fetal5,6.

Presentamos el caso de una gestante con isoinmunización anti-M.

Descripción del caso

Gestante de 28 años natural de Camerún y sin antecedentes transfusionales. Grávida 10; 7 IVES y 2 abortos tardíos, uno en la semana 26 y otro en la semana 22, ambos con fetos hidrópicos. En ambos casos se descartaron, mediante necropsia, cardiopatías, malformaciones congénitas, cromosomopatías o infecciones como causantes de hidrops. Su perfil tiroideo es normal, así como el estudio de trombofilias y no tiene ningún antecedente sugestivo de enfermedad autoinmune. Su grupo de sangre es ABO O Rh + (D) y en el coombs indirecto se detecta la presencia de anticuerpos de especifidad anti-M que son de naturaleza IgG tras tratar la muestra con 2-mercaptoethanol. El padre es ABO O Rh + (D), Ag M+N+. En la prueba cruzada entre el suero de la paciente con los hematíes del marido en Liss-Coombs se confirma la presencia y actividad de estos anticuerpos. Durante la elaboración de la historia clínica, y dados los antecedentes se pregunta por una posible consanguinidad que la paciente niega.

La paciente acude a control de su actual embarazo en el que a partir de la semana 18 de gestación se realiza seguimiento mediante la medición de la VSM-ACM (velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media) cada 2 semanas, manteniendo siempre niveles <1,5MoM y sin mostrar ningún signo ecográfico de hidrops fetal. Paralelamente, y ante la sospecha de encontrarnos ante un caso de isoinmunización anti-M, se administran inmunoglobulinas a la madre una vez por semana (1g/kg, a una velocidad de 57,6ml/min durante la primera media hora, a 115,2ml/min la segunda media hora y a 230,4ml/min hasta el final) desde la semana 23 hasta la semana 34. La titulación de anticuerpos se mantiene en niveles menores de 1/16 en todo momento.

Finalmente, y dados los antecedentes, se decide inducir el parto en la semana 36+2. Nace un varón de 2.700g con Apgar 8/9 y Ph de arteria umbilical: 7,31. El fenotipo M fetal es positivo, al igual que el coombs directo e indirecto que resultan positivos, encontrándose anticuerpos anti-M en suero (Liss). Al nacimiento presenta un distress respiratorio que precisa oxigenoterapia, CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) nasal y fluidoterapia, ligado a enfermedad de membrana hialina. Al 4.° día se objetiva una hiperbilirrubinemia (11,2mg/dl) con hemoglobina y hematocrito conservados (15,7g/dl y 47,8%) que precisa tratamiento con fototerapia. Finalmente es dado de alta al 10.° día.

Discusión

Los anticuerpos anti-M se identifican en el 95-10%1,2 de las gestantes con coombs indirecto positivo. Típicamente son naturales (debido a la exposición poblacional a virus y bacterias) e IgM por lo que no cruzan la barrera placentaria. En pocos casos tienen un componente IgG y muy raramente se relacionan con la EHP, siendo excepcional, pero posible, la afectación grave del feto1,2,5.

Se ha descrito un doble mecanismo de actuación; por una parte inducen la lisis de glóbulos rojos, como en la mayoría de las isoinmunizaciones, pero por otro lado suprimen la eritroyesis fetal, tal y como lo hace la isoinmunización antiKell y antiGe. Este segundo mecanismo puede ser el responsable del empeoramiento de la anemia de aparición tardía de los neonatos afectos5,7–9, y esta es la razón de que los niveles de reticulocitos al nacimiento tiendan a ser menores en la EHP causada por anti-M que en los típicos casos de EHP5.

El control fetal debe realizarse mediante la medición periódica de la VSM-ACM2,5,10, ya que la titulación de anticuerpos no se correlaciona con la severidad del proceso. La titulación de anticuerpos no es un método fiable para predecir ni para determinar el estatus de anemia fetal ya que puede mantenerse en niveles bajos y sin embargo, la afectación fetal ser importante incluso con hidrops y muerte fetal como ocurre en nuestro caso2,3,5,6,11.

El tratamiento habitual de la anemia fetal grave es la transfusión intrauterina. Sin embargo, la tasa de complicaciones relacionada con esta técnica es de 9,5%, con una tasa de mortalidad de 3,2%11. Alternativas a este procedimiento son la plasmaféresis y/o la administración de inmunoglobulinas intravenosas a la madre, que se reservan para casos graves con antecedentes de hidrops y que consiguen retrasar y disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas intraútero, y por tanto, la morbilidad asociada a este procedimiento, que además, se ve incrementada cuando las gestaciones son muy tempranas2,9–12. En nuestro caso decidimos optar por las inmunoglobulinas.

Las inmunoglobulinas disminuyen el paso transplacentario de anticuerpos y/o bloquean los receptores Fc del sistema reticuloendotelial fetal, disminuyendo así el grado de fagocitosis de los hematíes fetales2,9,10. Aunque es una terapia bastante segura, no está exenta de riesgos. Gracias al estricto control realizado hoy en día, la transmisión de enfermedades es muy rara. Sin embargo, puede aparecer otro tipo de reacciones como: fuerte dolor de cabeza, disfunción renal o compromiso cardiovascular materno10.

A día de hoy, no hay estudios randomizados y controlados sobre la utilización de esta terapia, pero las series de casos descritas sugieren resultados prometedores10.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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