Revisión de la casuística de nuestro centro desde la introducción de la radiología intervencionista en el manejo de la hemorragia posparto (HPP) hace 6 años.
Sujetos y métodosEstudio retrospectivo entre 2009 y 2014 en el que se recogen los datos de 18 pacientes.
ResultadosLa tasa de éxitos en nuestra serie fue del 88,24% y la tasa global de histerectomía tras embolización fue del 11,76%.
ConclusionesLa HPP complica el 5-15% de los partos y es la causa aislada más importante de mortalidad materna. Existen protocolos individualizados de manejo según el centro, siendo la radiología intervencionista un tratamiento de segunda línea, alternativo a la histerectomía. En nuestro hospital se ha evidenciado una influencia positiva en la disminución de la histerectomía obstétrica. Las complicaciones, aunque infrecuentes, no son despreciables y se precisan estudios a largo plazo que evalúen su impacto en la fertilidad y gestaciones posteriores.
To review the patients who presented to our hospital with postpartum haemorrhage and were treated with interventional radiology procedures since the introduction of this technique 6 years ago.
Subjects and methodsWe collected data from all postpartum haemorrhages treated with arterial embolization at our hospital (n= 18) between 2009 and 2014.
ResultsOur success rate was 88.24% and the overall rate of obstetric hysterectomy after embolization was 11.76%.
ConclusionsApproximately 5-15% of deliveries are complicated by postpartum haemorrhage, which is the most important isolated cause of maternal mortality. There are specific protocols in each centre, interventional radiology being an alternative treatment to hysterectomy. The number of emergency hysterectomies decreased in our hospital after the introduction of the technique. Although infrequent, the complications of this technique are not negligible, and long-term studies are needed to evaluate fertility and the obstetric impact in these patients.
La hemorragia posparto (HPP) continúa siendo en nuestros días un tema de actualidad, ya que es la causa directa más común de muerte materna relacionada con el parto en países en vías de desarrollo y en nuestro medio supone un aumento de la morbilidad materna1.
La HPP complica el 5-15% de todos los partos y es la causa aislada más importante de mortalidad materna2.
En España se ha registrado una incidencia moderada: la mortalidad materna se estima en 7,15 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos y la HPP es responsable de 23,07% de la misma2.
La definición de HPP no está consensuada. Se ha definido clásicamente como la pérdida de más de 500ml de sangre tras un parto vaginal o más de 1.000ml tras una cesárea3 o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la parturienta4.
La HPP se ha dividido en temprana o precoz como aquella que ocurre en las primeras 24 h del parto y tardía si se da entre las 24 h y las 12 semanas siguientes al parto según las principales sociedades de Obstetricia y Ginecología2,5,6.
La Organización Mundial de la Salud presenta en 2012 un informe con recomendaciones para su prevención y tratamiento7:
- –
Prevención:
- 1.
Manejo activo del alumbramiento con administración de uterotónicos y tracción controlada del cordón. La oxitocina sigue siendo el agente uterotónico de elección para el alumbramiento dirigido.
- 1.
- –
Tratamiento de primera línea:
- 1.
Se recomienda el masaje uterino y tratamiento farmacológico. La oxitocina es el fármaco de elección para el tratamiento de la HPP.
- 2.
Fármacos de segunda elección en el tratamiento de la HPP son: ergometrina, prostaglandinas y carboprost.
- 1.
- –
Tratamiento ante la HPP persistente:
- 1.
Si la HPP persiste se emplean otras medidas, como el taponamiento con balón intrauterino y/o la embolización de arterias uterinas, siempre que la paciente se encuentre estable. Si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento o la paciente se encuentra en una situación de inestabilidad hemodinámica, se recomienda la intervención quirúrgica6.
- 1.
La embolización se define como la aplicación intravascular percutánea de uno o más materiales para conseguir la oclusión vascular. Desde su introducción en la clínica está teniendo cada vez más difusión en diferentes campos y ha adquirido especial relevancia en el manejo de la HPP en Obstetricia, al permitir preservar el útero evitando así las posibles complicaciones y repercusiones asociadas a la histerectomía8.
Se realiza habitualmente con guía fluoroscópica y encontrándose la paciente sedada. Mediante la técnica de Seldinger se introduce el catéter en la arteria femoral hasta llegar al territorio vascular diana (p. ej., la arteria uterina y sus ramas), se toman imágenes mediante angiografía para detectar la adecuada posición del catéter, el punto de fuga del vaso, etc., y se realiza la oclusión9–13 (fig. 1).
Los materiales que se utilizan son a elección del radiólogo intervencionista y en función de la situación. Se dividen fundamentalmente en materiales reabsorbibles (como, por ejemplo, Gelfoam® o colágeno) y no reabsorbibles (p. ej., Embospheres® o coils de distintos tipos).
El protocolo de manejo cuando se presente un sangrado posparto o puerperal debe estar establecido en cada centro hospitalario y actuar, según la paciente lo requiera, de forma menos a más agresiva1.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo de la casuística de nuestro hospital del periodo comprendido entre 2009 y 2014 en el que se recogen los datos de 18 mujeres, de 33,5 años de edad media y mediana de 35 (rango 24-40 años) que habían presentado una hemorragia obstétrica posparto, ya fuese esta precoz (en las primeras 24h posparto) o tardía (pasadas las primeras 24h posparto), y que hubiesen sido tratadas mediante embolización de arterias iliacas internas, uterinas o sus ramas. En nuestro centro esta técnica se usa tras fracaso de medidas mecánicas (masaje uterino), farmacológicas (administración de oxitocina por vía intravenosa, misoprostol vaginal o rectal, uso de carboprost intramiometrial o intramuscular) o taponamiento uterino y se encuentra disponible desde 2009, por lo que los datos revisados son los relativos al periodo comprendido entre el 1 de enero del 2009 y el 31 de enero del 2014, un total de 6 años.
La indicación de embolización fue realizada en la mayoría de los casos por facultativos de guardia del Servicio de Obstetricia y Ginecología, y en los casos en los que las pacientes se encontraban en la Unidad de Reanimación la decisión fue consensuada junto con el equipo de Anestesiología.
Para realizar la revisión se recogieron los siguientes datos: fecha en la que se realizó la embolización, edad de la paciente, antecedentes médicos, quirúrgicos y ginecológicos de interés (incluyendo patología durante la gestación), paridad, si se trataba de una gestación espontánea o tras técnica de reproducción, las semanas de gestación en el momento del parto, si el parto fue iniciado de manera espontánea o precisó inducción, la finalización de la gestación (eutócico, instrumentado y, en caso de ser así, qué tipo de instrumento fue utilizado, cesárea electiva o cesárea urgente), el peso del recién nacido, la causa de la hemorragia y si ésta fue precoz (< 24h posparto) o tardía (> 24h posparto), el material con el que se embolizó, el número de concentrados de hematíes, plasma fresco congelado o pool de plaquetas que precisó para su recuperación hemodinámica y si fueron necesarias medidas adicionales. Como último recurso terapéutico se realizó histerectomía obstétrica (HO) y se consultó si hubo o no complicaciones evidenciadas previas al alta (tabla 1).
Se muestran los datos revisados en el estudio
| Fecha de embolización | Causa de la hemorragia |
|---|---|
| Edad de la paciente | Hemorragia posparto precoz/tardía |
| Antecedentes de interés | Material empleado en la embolización |
| Paridad | Número de concentrados de hematíes transfundidos |
| Concepción: espontánea/tras técnica de reproducción | Número de concentrados de plasma fresco congelado transfundidos |
| Semanas de gestación en el momento del parto | Número de pools de plaquetas transfundidos |
| Inicio del parto: inducido/espontáneo | Medidas adicionales: sí/no |
| Finalización de la gestación: eutócico/instrumentado/cesárea | Histerectomía obstétrica: sí/no |
| Peso del recién nacido | Complicaciones |
De las 18 pacientes revisadas, tan solo una fue excluida por tratarse de una cateterización selectiva de ambas arterias iliacas con colocación de balones como medida de prevención ante un caso de placenta percreta, por lo que al final se compararon los datos de un total de 17 pacientes.
Todas las embolizaciones fueron selectivas y quedó a criterio del radiólogo intervencionista el material a utilizar.
Se ha considerado un éxito de la técnica aquellos casos en los cuales se controló la hemorragia.
Finalmente, se comparó la tasa de embolizaciones y la de HO realizadas en nuestro centro, a fin de evaluar si con la introducción de la técnica el número de cirugías se había visto disminuido, y con ello la morbimortalidad asociada a la misma.
ResultadosDe las 18 pacientes revisadas, 17 fueron embolizadas posparto; 10 con materiales reabsorbibles y 6 con no reabsorbibles; de una de ellas no hay constancia del tipo de material empleado.
Tres de ellas eran menores de 30 años, una era mayor de 40 años y el resto tenía una edad comprendida entre los 30-39 años.
Ocho de ellas (el 47,06%%) eran primíparas, las 9 restantes (52,94%) tenían al menos un parto (5 de ellas) y/o cesárea previa (en 4 de los casos).
En cuanto a la forma de concepción, 4 de las gestaciones fueron tras técnica de reproducción (23,5%). Del total de las pacientes revisadas, 13 presentaban una gestación única y 4 de ellas (23,53%) múltiple.
Trece de las 17 gestantes se encontraban a término (> 37 semanas) en el momento del parto.
El inicio del parto fue espontáneo en 7 de los 17 casos (41,12%), inducido en 4 de ellos (23,53%) y se realizó cesárea electiva en los 6 restantes (35,29%).
El 70,59% (12 del total) presentaban antecedentes ginecológicos de interés: 3 cesárea anterior, 2 de ellas habían presentado alguna complicación en partos previos (ambas desgarros del canal que requirieron aporte sanguíneo y revisión), 4 tenían cirugía ginecológica previa (2 de ellas tenían una quistectomía laparoscópica por endometriosis, una había sido intervenida de una miomectomía laparotómica y otra presentaba una conización cervical), una de ellas requirió ingreso durante la gestación por amenaza de parto prematuro y 2 presentaron patología fetal anteparto (anomalías fetales).
El parto fue eutócico en 4 de los casos (23,52%), instrumentado con espátulas o ventosa en 3 de las pacientes (17,65%) y se realizó cesárea, bien electiva o bien urgente, en más de la mitad de las ocasiones (52,94%).
Todos los pesos fetales se encontraban dentro del rango de la normalidad.
La HPP se presentó de manera precoz en 11 de los casos (64,71%), 6 de las pacientes presentaron HPP transcurridas>24h desde el parto (35,29%).
Las indicaciones de embolización fueron: atonía uterina en 4 de las pacientes (23,53%), sangrado tras cesárea por acretismo placentario y/o placenta previa en 3 de las ocasiones (17,65%), desgarro de parametrios durante cesárea en 2 ocasiones (11,765%), desgarro del canal del parto en 2 pacientes (11,765%) y HPP tardía en 6 casos (35,29%); de estas últimas, 4 fueron por sangrado puerperal abundante más allá del 7.° día posparto y 2 por sospecha de persistencia del lecho placentario.
En cuanto a la pérdida sanguínea, 14 de las 17 pacientes (82,35%) precisaron transfusión de concentrados de hematíes, situándose la media en 8,88 concentrados por paciente. Ocho de las embolizadas precisaron transfusión de plasma fresco congelado (47,06%) y a 6 de ellas se les transfundieron pools de plaquetas (35,29%).
Sólo 3 de las pacientes precisaron medidas adicionales tras la embolización:
- –
A una de ellas se le colocó un balón de Bakri ante la persistencia de sangrado uterino y posteriormente se le administró metotrexato tras sospechar una persistencia del lecho placentario.
- –
Dos de ellas precisaron finalmente una HO, siendo la técnica de embolización eficaz en el control de la hemorragia en un 88,24% de los casos en nuestro centro (tabla 2).
En cuanto a las complicaciones inmediatas (aquellas que aparecieron durante el ingreso y dentro del primer mes postembolización), se presentaron en 5 de las pacientes (29,41%):
- 1.
una de ellas fue diagnosticada de endometritis que precisó antibioterapia por vía intravenosa,
- 2.
una presentó insuficiencia renal, síndrome de Sheehan y derrame pleural bilateral,
- 3.
otra un episodio de hipertensión arterial y congestión pulmonar
- 4.
una de ellas presentó una lesión pulmonar aguda por politransfusión,
- 5.
y otra una fístula vésico-vaginal y un síndrome de Asherman (fig. 2).
La mayoría de las complicaciones a nivel general se encuentran relacionadas con medicación y medidas de soporte; otras pueden estar relacionadas con las complicaciones de la propia hemorragia posparto, aunque no es posible descartar que las complicaciones locorregionales en aquellos territorios subsidiarios de vascularización conjunta la embolización radiológica no desempeñen un papel importante en el desarrollo o agravamiento de las mismas.
DiscusiónEn nuestro centro tenemos una media, en el periodo de estudio, de 7.900 partos anuales. Durante los últimos 6 años, se ha introducido el uso de la radiología intervencionista en el área obstétrica, atendiendo a un total de 17 pacientes, en las cuales, tras la instauración de protocolos de medicación y taponamiento uterino, se recurrió a la embolización angiográfica como tratamiento alternativo a medidas quirúrgicas definitivas. Es importante destacar que en nuestro hospital, previo a la instauración de esta técnica, no se realizaban ligaduras vasculares y, tras el fracaso de las medidas conservadoras, estas pacientes eran sometidas a HO. La embolización angiográfica es una técnica cada vez más empleada que surgió como alternativa a los procedimientos invasivos y que se ha usado de manera satisfactoria en estos casos.
En cuanto a los resultados, la tasa de éxitos en nuestra serie fue del 88,24%. En relación con la bibliografía consultada, se encuentra dentro de los límites esperados, según la SEGO (que estima el éxito de la técnica en un 70-100%)2 y otros artículos consultados14–16. Sin embargo, se encuentra ligeramente por debajo de los resultados publicados por otros autores, donde se alcanzan tasas de éxito del 96%17, aunque en esta última serie solo se tuvieron en cuenta hemorragias posparto precoces. En nuestro centro se han realizado un total 17 embolizaciones y de estas solo 2 han finalizado en forma de HO (una de ellas tras una HPP precoz y otra tras una HPP tardía), por lo que en 15 de ellas se ha evitado el tratamiento quirúrgico. La tasa global de HO tras embolización arterial en paciente con HPP fue del 11,76%.
Es importante destacar que no se trata de una técnica que presente complicaciones desdeñables. Las complicaciones menores incluyen dolor en la zona de punción de la arteria femoral, fiebre, el llamado «síndrome postembolización» (tríada de dolor, fiebre y náuseas o vómitos) y hematoma inguinal. En cuanto a las complicaciones de mayor importancia, podemos encontrar las iatrogénicas (tromboembolismos o isquemia y perforación de grandes arterias), reacciones alérgicas, necrosis uterina, fístulas vesicovaginales y uterovaginales, entre otras. En nuestro centro la tasa de complicaciones fue del 29,1%, elevada con respecto a la literatura consultada, que habla de porcentajes del 9%15,16 o incluso del 5%14, aunque debemos apuntar que en estos artículos se tienen en cuenta complicaciones derivadas directamente de la embolización (hematoma local en la zona de punción, rotura de la arteria iliaca, etc.), y nosotros hemos incluido todas las complicaciones ocurridas tras la embolización, no solo las relacionadas directamente con la misma, en cuyo caso hablaríamos de complicaciones en solo una mujer (fístula vesicovaginal y síndrome de Asherman), 5,88%, probablemente secundaria a un compromiso en la vascularización vesical secundario a la embolización.
En cuanto a la disparidad que existe en el empleo de la técnica en función del centro, las guías clínicas de mayor difusión mundial recomiendan por consenso protocolizar el manejo por un equipo multidisciplinar, formado por obstetras, anestesistas, hematólogos, radiólogos intervencionistas, matronas, enfermeras y equipo auxiliar, de forma coordinada bajo una guía clínica adaptada a cada hospital3.
Otro aspecto controvertido atañe al futuro de las pacientes embolizadas; existen pocos estudios que evalúen series amplias a largo plazo y permitan sacar datos concluyentes acerca de la recuperación de ciclos normales, fertilidad y embarazos a término posteriores.
El papel de la embolización en el manejo de la hemorragia posparto ofrece en muchos casos una alternativa eficaz frente a la HO para el control del sangrado que no siempre es utilizada hasta agotar todas las medidas conservadoras18. Podemos decir que desde su introducción en nuestro hospital en el año 2009, sí parece haber tenido una influencia positiva, ya que solo un 11,76% de las pacientes embolizadas por HPP precisaron posteriormente una HO, por lo que en el 88,24% restante la técnica fue exitosa. Debido al corto periodo de desarrollo de esta nueva técnica y al tamaño muestral pequeño, no se observa un efecto en la tasa global de HO (que en nuestro centro es de 0,8 por cada 1.000 nacimientos), aunque creemos que, con el paso del tiempo, la consolidación de la técnica y la realización de protocolos unificados, el impacto global será mayor.
De cara al futuro, no debemos olvidar que las complicaciones derivadas de este abordaje, aunque infrecuentes, no son despreciables. Se precisan estudios a largo plazo que evalúen el impacto sobre la fertilidad en estas pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen la colaboración de la Dra. Peñalver Escolano y la Dra. Madrid, por su ayuda en la recopilación de los datos referentes a la HO, y al Dr. Carbonell, por su colaboración desde el Servicio de Radiología Intervencionista.