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Vol. 54. Núm. 6.
Páginas 317-319 (Junio 2011)
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Vol. 54. Núm. 6.
Páginas 317-319 (Junio 2011)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.pog.2011.03.011
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Embarazo heterotópico diagnosticado en una cesárea a término
Heterotopic pregnancy diagnosed during an elective cesarean section at term
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Miguel Aragón Albillos??
Autor para correspondencia
maragona@meditex.es

Autor para correspondencia.
, Ana Fernández Alonso, María Felicidad López Gallego, Gabriel Fiol Ruiz, Miguel Ángel Fernández Soriano, Francisco Alonso Aragón
Clínica Alboran, Centro Médico de la Mujer, Almería, España
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Resumen

El embarazo heterotópico está aumentando su incidencia como consecuencia del avance de las técnicas de reproducción asistida. Es importante realizar un diagnóstico precoz pues la rotura de la gestación ectópica puede llegar a ser una urgencia potencialmente mortal. Presentamos un atípico caso clínico en el que el diagnóstico de la gestación extrauterina se realizó en el transcurso de una cesárea electiva a término.

Palabras clave:
Embarazo heterotópico
Diagnóstico ecográfico
Técnicas reproducción asistida
Cesárea
Abstract

The incidence of heterotopic pregnancy is increasing as a result of the greater use of assisted reproduction techniques. Early diagnosis is important because a ruptured ectopic pregnancy can be life threatening. We present an atypical case of extrauterine pregnancy diagnosed during the course of an elective cesarean section at term.

Keywords:
Heterotopic pregnancy
Ultrasound diagnosis
Assisted reproduction techniques
Cesarean delivery
Texto completo
Introducción

La gestación heterotópica se define como la coexistencia de una gestación intraútero con otra ectópica. Es una situación extremadamente infrecuente y se asocia a una alta morbimortalidad materna.

La primera descripción de embarazo heterotópico se realizó en 1708 durante una autopsia realizada por Duverney. Aunque constituye una entidad infrecuente, su incidencia ha crecido en los últimos años como consecuencia del aumento en los tratamientos de reproducción asistida. Se estima una incidencia 400 veces más alta en pacientes sometidas a fecundación in vitro que en gestaciones espontáneas1.

La ecografía transvaginal es fundamental para establecer el diagnóstico de sospecha precoz, aunque la mayoría de las ocasiones la imagen de la gestación eutópica enmascara la extrauterina que suele presentarse cuando se complica con rotura o hemoperitoneo.

Resulta extraordinario que el embarazo ectópico no se accidente a lo largo de la gestación. Presentamos un caso en que el diagnóstico definitivo se hizo al realizar una inspección de las trompas poscesárea en la semana 41 de embarazo.

Caso clínico

Paciente de 37 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés, salvo un hermano con acondroplasia. Como antecedentes obstétricos destacan un aborto precoz y una cesárea por no progresión del parto en su embarazo anterior. Su actual gestación fue conseguida de forma espontánea, sin ningún tipo de tratamiento previo.

En la séptima semana de amenorrea acudió a urgencias por dolor en la fosa iliaca izquierda y metrorragia escasa. En la exploración se objetivó escasa salida de sangre por el cérvix y sensibilidad aumentada a la palpación del anejo izquierdo. En el examen ecográfico con sonda vaginal se visualizó un saco gestacional intraútero que contenía una vesícula vitelina de características normales y un embrión vivo, con CRL de 12mm, acorde a su amenorrea de 7 semanas. Adyacente al ovario izquierdo, se apreció una imagen ecomixta de 20 x 18mm que, en principio, se asoció a la presencia de un pequeño cuerpo lúteo gravídico hemorrágico. La paciente permaneció estable, remitiendo el sangrado y cediendo progresivamente la molestia abdominal, por lo que recibió el alta hospitalaria para control ambulatorio. A las dos semanas se repitió la exploración ecográfica, apreciándose un embrión vivo de 29mm de CRL y habiéndose reducido a 15mm la imagen anexial izquierda.

El resto del embarazo transcurrió sin incidencias. En la semana 41 +3 días, dado el antecedente de cesárea anterior, rotura prematura de membranas de 10h de evolución con condiciones obstétricas desfavorables (prueba de Bishop 1) para inducir el trabajo de parto y el deseo de la paciente de planificación familiar definitiva, se opta por realizar una cesárea. Esta se efectuó sin complicaciones, a través de la incisión de Cohen y siguiendo la técnica de Misgav-Ladach. Nació un feto varón de 3.600g y un Apgar de 9/10. Tras la histerorrafia se procedió a revisar ambas trompas, encontrando una masa de 3 x 2cm en la porción distal de la trompa izquierda, próxima a las fimbrias, indicativa de embarazo tubárico no accidentado (fig. 1). En el polo superior del ovario homolateral se apreció una pequeña formación quística, de superficie oscura, de aproximadamente 1,5 x 0,5cm. La trompa y el ovario derecho tenían un aspecto normal. Se realizó una salpingectomía izquierda parcial que incluía la tumoración tubárica y una ligadura tubárica según técnica de Pomeroy en la trompa derecha, dado que la paciente solicitó el bloqueo tubárico bilateral con el correspondiente consentimiento firmado. Asimismo se practicó una cuña del ovario izquierdo, que englobaba la formación quística descrita previamente. El resto de la intervención y el postoperatorio transcurrieron sin incidencias, abandonando la paciente el hospital a los 3 días en perfecto estado.

Figura 1.

Aspecto de la trompa izquierda con la gestación ectópica tras su resección.

(0,07MB).

El informe histológico fue el siguiente: «Embarazo ectópico antiguo en trompa izquierda (heterotópico). Fragmento de trompa derecha sin alteraciones. Cuña de ovario izquierdo: quiste lúteo del embarazo».

Discusión

La gestación heterotópica se define como la coexistencia de una gestación intraútero con otra ectópica, comúnmente tubárica, aunque también se han descrito en cérvix, ovarios, cavidad abdominal e incluso, en órganos tan alejados del útero como el bazo2.

Se ha descrito un embarazo triple heterotópico con 2 sacos en la misma trompa3 y otro caso con un embarazo ectópico en cada trompa con una gestación única intrauterina4.

Es una entidad infrecuente, aunque su frecuencia está en aumento debido a las técnicas de reproducción asistida. Se han publicado frecuencias en gestación espontánea que van de 1/30,000 a 1/3,8893. En el caso de embarazos obtenidos con técnicas de inducción de ovulación y fecundación in Vitro (FIV), se ha estimado que la frecuencia de embarazo heterotópico puede llegar al 1%4. Este incremento se ha atribuido al alto nivel de hormonas circulantes, a la colocación de los embriones cerca de los ostia tubáricos, a la excesiva fuerza o volumen en la transferencia y al utilizar más de un embrión para la misma.

Además de la FIV, los otros factores de riesgo para el embarazo heterotópico son los mismos que para el ectópico, esto es, la enfermedad pélvica inflamatoria, el uso de inductores de la ovulación, la cirugía previa en las trompas y la existencia de embarazos ectópicos previos. Se ha publicado que el 50% de las gestantes con embarazo heterotópico habían tenido un embarazo ectópico en una o más ocasiones5. También se han implicado otras causas, como la exposición a dietilbestrol antes del nacimiento, la endometriosis y el tabaco5. Se han sugerido otros factores, como la multiparidad y la raza negra6. En nuestro caso no existía ningún factor predisponente.

A pesar de que su diagnóstico continúa siendo difícil, se puede sospechar clínicamente ante alguno de los siguientes supuestos:

  • Embarazo obtenido con técnicas de FIV/inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

  • Persistencia de síntomas o signos de embarazo tras un legrado obstétrico.

  • Persistencia de títulos altos de beta-HCG tras un legrado obstétrico.

  • Abdomen agudo en paciente con masa anexial y embarazo intrauterino.

La presentación clínica es muy variada, siendo el dolor abdominal el síntoma más constante (97%) alrededor de la 5.a-6.a semana de gestación7. Sólo el 50% de los casos presenta hemorragia vaginal8. Muchos casos debutan con rotura tubárica y shock hipovolémico que precisa transfusión sanguínea.

La ecografía transvaginal constituye el mejor instrumento para realizar un diagnóstico precoz, especialmente en manos expertas. Se debe sospechar la presencia de un embarazo heterotópico cuando, además de la gestación intrauterina, se observe una masa anexial y líquido libre en el fondo de saco. La presencia de latido cardiaco en el embrión ectópico facilitaría el diagnóstico diferencial con un cuerpo lúteo hemorrágico.

No obstante, muchas veces su diagnóstico ecográfico es complicado (sólo se diagnostica el 56% en la semana 5-6 de gestación9), requiriendo la laparoscopia/laparotomía para su confirmación. La titulación de beta-HCG nos aporta muy poca información, debido a la presencia de una gestación intraútero10.

La probabilidad de que ambos tipos de embarazo lleguen a término es remota. Mientras que la tasa de mortalidad fetal para el embarazo extrauterino es superior al 95%, la supervivencia del uterino oscila alrededor del 70%. La mortalidad materna es inferior al 1% en el caso de embarazo ectópico tubárico, pudiendo llegar hasta el 8% si es de localización abdominal.

A pesar de sus posibles complicaciones, se han descrito gestaciones heterotópicas a término. Kranzfelder describe el caso de un embarazo heterotópico con 38 semanas con el nacimiento de un varón de1.860g y la posterior salpingectomía para extirpar la gestación tubárica11.

En una carta al editor, Kominiarek et al12 comunican un caso muy similar al nuestro, con el hallazgo de un embarazo tubárico de 5 x 5cm en la porción proximal de la trompa derecha al realizar una cesárea en la semana 39 de gestación para extraer un feto con hidrocefalia en posición podálica.

Conclusiones

En la primera ecografía del embarazo, la presencia de una gestación intraútero debe completarse con la visualización de ambos anejos, especialmente en pacientes sometidas a técnicas de FIV o con antecedentes de gestación ectópica. Así mismo, la cesárea debe acompañarse de la una inspección visual de los mismos para descartar posible patología anexial asociada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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